支气管哮喘Bronchial-Asthma课件

,单击此处编辑母版标题样式,*,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,支 气 管 哮 喘,Bronchial Asthma,1,【,慨述,】,是由多种炎性细胞、气道上皮细胞和细胞组分参与的以气道慢性炎症为基础、气道高反应性及可逆性气道阻塞为特征的疾病。,主要临床表现：,反复发作的喘息、呼吸困难、胸闷、咳嗽等，可自行缓解或使用支气管扩张剂后缓解。,反复发作气道不可逆缩窄和气道重塑,COPD,2,【,流行病学,】,全球患哮喘者约,1.6,亿，在西欧发达国家较高。我国患病率约,14%,。,儿童,成人,城市,农村，,发达国家,发展中国家。,男：女无差异,40%,有家族史。,3,【,病因和发病机制,】,一、病因,不十分清楚，多认为是与多基因遗传有关的疾病。除遗传因素外环境因素也起重要作用。,1.,遗传基因,与哮喘相关的遗传基因尚未完全明确，目前认为存在与,（,1,）气道高反应性；（,2,）,IgE,调节和（,3,）特异性反应相关的基因，在哮喘发病中起重要作用。,4,遗传因素,表现为：,（,1,）哮喘患者亲属患病率高于一般群体；,（,2,）患者病情越重，亲属患病率也越高；,（,3,）患儿双亲大多存在不同程度的气道反应性。,2,.,环境因素,主要包括：,（,1,）某些激发因素吸入；（,2,）感染；,（,3,）食物；（,4,）药物；（,5,）其他,病因和发病机制,5,二、发病机制,抗原第一次进入机体,抗原,TC,介导（,th2,）,BC,产生,特异性,IgE,肥大,C,嗜硷粒,C,吸附,IgE,受体,激活（整个）,脱颗粒,释放炎症介质、,C,因子,气道缩窄、炎性细胞浸润等,抗原 桥联,IgE,+,Ca,+,病因和发病机制,6,气道壁炎症细胞浸润,气道上皮损伤，,N,末梢暴露气道变应性炎症,释 释放,（炎性因子作用下） 多种炎症介质,放 ,神经肽、,P,物质 加重气道阻塞,通气障碍，气道高反应性,病因和发病机制,7,总之，哮喘发病机制十分复杂，目前认为与：,变态反应、气道炎症、气道高反应及神经因素等相互作用有关。,1.,变态反应,（,、,型,）,根据变应原吸入哮喘发生和持续时间不同,，将哮喘分为以下三型：,速发型哮喘反应（,IAR,）：以变态反应为主。,迟发型哮喘反应（,LAR,）：主要是气道慢性炎症的结果。,双相型哮喘反应（,DAR,）：,病因和发病机制,8,2.,气道炎症,a.,炎性,C,相互作用,产生,b. 50,多种炎症介质；（组胺、,LT,、,PAF,等,）,c. 25,种以上细胞因子,a,、,b,、,c,三者相互作用,，构成复杂网络，参与哮喘炎症反应。,同时上皮下成纤维,C,和平滑肌,C,增生 气道重塑,粘附分子作用，促进气道炎症。,病因和发病机制,9,3.,气道高反应性（,AHR,）,表现为气道对各种刺激因子出现过强或过早的收缩反应。,特异性体质气道（与遗传因素有关）,变应原或其他刺激,炎症反应（,引起,AHR,的重要原因。其,次为神经调节异常）,气道高反应性（为哮喘共同的病理生理特征）,病因和发病机制,10,4.,神经机制,神经因素也被认为是哮喘发病的重要环节。,哮喘发作与：,（,1,）,-,肾上腺素受体功能低下,（,2,）迷走,N,张力亢进,（,3,）,-,肾上腺素,N,反应性,(4),非肾上腺素能非胆硷能神经细胞，释放舒、缩气管,N,介质失衡有关。,病因和发病机制,11,哮喘发病机制示意图,环境因素,易感个体,炎症,C,、细胞因子,N,调节失衡、上皮,C,炎症介质相互作用 气道平滑肌结构、功,能异常,气道炎症 气道高反应性,环境激发因子,症状性哮喘,病因和发病机制,12,【,病理,】,早期：病理改变具可逆性，随病情发展，病理变化逐渐明显。,支气管、细支气管：,腔内：粘稠痰液粘液栓肺不张,管壁：粘膜充血、水肿、壁增厚管腔狭窄,显微镜下表现（见图）：,上皮细胞下纤维化,反复发作 气道重构,平滑肌层肥厚等,13,14,15,【,临床表现,】,一、症状,典型哮喘,：发作性呼气性呼吸困难，伴胸闷、咳 嗽、咯痰，常于夜间和临晨发作，严重时端坐位、发绀等。用支气管扩张剂或自行缓解。,运动性哮喘,：,咳嗽变异性哮喘,：,二、体检,哮喘发作时：双肺满布哮鸣音,严重者：哮鸣音反而消失，伴,H,或，发绀、奇脉等，甚至呼吸、循环衰竭,。,16,【,实验室和其他检查,】,一、血液检查,哮喘发作时：嗜酸性粒,C,，合并感染时：,WBC,、,NC,均。,二、痰液检查,涂片可见：较多嗜酸性粒,C,、粘液栓,合并感染：可查到病原菌,。,17,三、呼吸功能检查,（,1,）通气功能检查,发作时，有关呼气流速的全部指标均显著下降。（,FEV,1,、,PEF,）,此外还有肺活量、残气量 、,残总,%,。,有效的支扩药可使以上值好转,缓解期：可逐渐恢复。,实验室和其他检查,18,（,2,）支气管激发试验（,BPT,）,用以测定气道的反应性。试验者条件：,FEV,1,70%FEV,1,下降,20%,为阳性,（,3,）支气管舒张试验（,BDT,）,用以测定气道气流受限的可逆性。阳性：,FEV,1,较前增加,15%,，绝对值増加,200ml,(4)PEF,及其变异率测定,PEF,可反应气道通气功能的变化。昼夜,PEF,变异率,20%,19,四、动脉血气分析,轻症哮喘：,PaO,2,正常或，,PaCO,2,（此时,PH ,）,重症哮喘：,PaO,2,，,PaCO,2,，出现呼酸、代酸,五、胸部,X,线,急性发作,：双肺充气状态，肺野透亮度 并发感染肺纹理增多及炎性浸润影,并发症,： 肺不张、气胸、纵隔气肿,缓解期,：多无明显异常,20,六、特异性变应原的检查,1,、体外检测,过敏性哮喘时，血清,IgE,明显增高，可,正常的,26,倍。,2,、在体试验,（,1,）皮肤变应原测试：,（,2,）吸入变应原测试：已少用。,实验室和其他检查,21,【,诊断,】,反复发作的喘息、呼吸困难、胸闷或咳嗽，多与接触变应原、感染、运动等有关。,发作时，双肺散在呼气性哮鸣音，呼气延长。,可自行缓解或用支气管扩张药缓解。,排外其他疾病引起的喘息、胸闷、咳嗽。,症状不典型者，至少有以下中的一项阳性。（,1,）支气管激发试验或运动试验阳性；,（,2,）支气管舒张试验阳性；,（,3,）昼夜,PEF,变异率,20%,22,【,支气管哮喘的分期,】,急性发作期,：症状突然发生或加剧，呼气,流量下降。,慢性持续期：,在相当长的时间内有不同程,度和频度的症状出现。,缓解期,：经治疗或未经治疗，症状、体 征消失，肺功能恢复到急发前的水平，维持四周以上。,23,【,支气管哮喘病情的总评价,】,分为两部分,.,1.,急性发作期严重程度的评价,分为轻、中、重度及危重度。,2.,非急性发作期的总评价,根据就诊前的症状，用药情况和肺功 能进行评价。将其分为：间歇、轻、中、重度持续。,(P68,69),24,【,鉴别诊断,】,一、心源性哮喘,（,1,）病史；（,2,）症状；（,3,）体征；,（,4,）,X,线；（,5,）强心、利尿有效,二、喘息型慢支炎,：,实际上为慢支炎合并哮喘,（,1,）发病年龄较大；（,2,）慢性咳、痰史；,（,3,）喘息长年存在；（,4,）双肺湿罗音,三、支气管肺,Ca,临床表现：,胸片、,CT,、支纤镜等可确诊。,25,【,并发症,】,急性发作时,：气胸、纵隔气肿、肺不张。,长期反复发作,：慢支炎、,COPD,、支扩、慢性肺源性心脏病等。,26,【,治疗,】,一、脱离变应原,：,为治疗哮喘最有效的方法。,二、药物治疗,：,主要分为两类：,缓解,哮喘发作、控制哮喘复发,（一）,缓解,哮喘发作,A,、支气管扩张药,：,三类,A-1,、,2,肾上腺受体激动剂,：,为控制哮喘急性发作首选药,27,。,作用机理,：兴奋,2,受体，激活腺苷酸环化酶，使细胞,内环磷酸腺苷（,CAMP,），游离,Ca,支气管平滑肌松驰。,短 效： 持续时 间,46h,长 效： 福莫特罗、沙美特罗等，作用时间,达,1012h,，具有一定抗炎作用。,控释型： 反复发作及夜间哮喘。,剂 型,：吸 入 剂：,5,10,分钟起效，短 效 、长 效,口 服：,1530,分钟起效,静脉制剂：用于严重哮喘。沙丁胺醇：,副 作 用,：心悸、肌肉震颤,注：长期使用,2,受体功能下调；气道反应性,治,疗,28,A-2,茶硷类,作用机理,：,1.,抑制磷酸二酯酶平滑肌,C,内的,cAMP,，,同时具有拮抗腺苷受体作用；,2.,刺激肾上腺分泌肾上腺素呼吸肌收缩,3.,增强气道纤毛清除作用和抗炎作用,剂 型,：,口服, iv,：每日,1mg/d,，出现激素副作用）,少数口腔念珠菌感染等；,与,2,受体兴奋剂、茶硷、白三烯合用，可减量,33,口 服,：泼尼松、泼尼松龙。,用于气雾剂无效或需短期加强者,用法：大剂量、短疗程，,3060mg/d,iv,：,用于重症哮喘,（也作为控制急发药）,琥珀酸氢可,100400mg/d,（,46h,）,地米：,1030mg/d,甲强龙：,80160mg/d,（,24h,）,症状缓解减量口服或气雾剂,治,疗,34,2,、色苷酸钠及尼多酸钠：,非糖皮质激素抗炎药,作用机理,：,1.,部分抑制,IgE,介导的肥大细胞及,选择性抑制其他炎症,C,释放介质；,2.,预防变应原引起的速发、迟发型,反应，以及运动、过度通气诱发,的气道痉挛。,用 法,：雾化吸入或干粉吸入,Tid,或,Qid,副 作 用,：较少。孕妇慎用,治,疗,35,3,、白三烯调节剂,通过调节,LT,的生物学活性而发挥 抗炎作用,5-,脂氧酶抑制剂、半胱氨酰白三烯 受体拮抗剂 常用药：扎鲁司特：,20mg Bid,孟鲁司特：,10mg Qid,4,、,其他药物,（,1,） 酮替酚,（,2,）新一代,H,1,受体拮抗剂,：阿司咪唑、 曲尼斯特等,36,三、急性发作期的治疗,一般根据病情分度进行综合性治疗。,目的：,1.,尽快缓解气道阻塞；,2.,纠正缺,O,2,，恢复肺功能；,3.,预防恶化或复发；,4.,防止并发症,治,疗,37,轻度哮喘,（,1,）间断吸入短效,2,剂，,2,控释片,效果不 好,+,口服 或,+,激素,小量茶硷控释片,200,（,2,）夜间哮喘： 或抗胆硷药,500ug/d,吸入或口服长效,2,剂,治,疗,38,2.,中度哮喘,规则吸入,2,剂或,+,抗胆硷药,（ 或口服长效,2,剂）,+,白三烯拮抗剂,+,激素吸入,500,不缓解,1000ug/d,+,茶硷,ivgtt,或持续雾吸 或口服激素,1000ug/,日,若仍有症状，则需规律口服激素，长期服用者，尽,可能减量至,10mg/d,注：以上方案必须个体化，以最简单、最小量、副,作用最小的联合方案，达到最佳效果。,每,36,个月,评估一次,治,疗,43,五、免疫疗法：,特异性和非特异性免疫,【,哮喘的教育和管理,】,【,哮喘的预后,】,与哮喘的控制密切相关，目前临床控制率：,90%,以上，及时、足够的糖皮质激素治疗，是控制哮喘、阻断不良预后的重要药物。,44,抗原,骨髓,嗜酸性粒细胞,炎症介质,肥大细胞,激活抗原呈递细胞,信息传递,TC(,辅助,CD,4,),增生、分裂,许多亚型、以,CD,4,为主,主碱蛋白,阳离子蛋白等,平滑肌收缩,气道反应性增高,管壁炎性细胞浸润,刺激骨髓,第一次,IgE,抗原,上皮细胞参与,产生、活化、迁移,抗原,45,