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单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,*,文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。,概述,重症肺炎是指除肺炎常见,呼吸系统,病况外，尚有,呼吸衰竭,和其它,系统,明显受累的表现，是临床常见的急危重症之一。,肺炎是肺实质的急性炎症，引起肺炎的原因很多，最常见的包括感染、化学、物理和免疫原性损伤。肺炎的分类方法很多，在临床上为了便于治疗，一般都按病因分类，包括细菌性、肺炎支原体性、立克次体性、衣原体性、病毒性、真菌性、过敏性、放射性和化学性肺炎等。目前，肺炎居死亡原因的第五位。病原以细菌所占比例最高。,重症肺炎日益增多：随着抗生素的广泛应用，病原菌发生了很大的变化，同时还经常并发败血症、脓胸、心包炎、呼吸窘迫综合征等，使得治疗更加困难。,病因,常见病,原体为病毒和细菌。凡引起上呼吸道感染的病毒可导致肺炎。细菌感染的有肺炎链球菌(肺炎双球菌)、葡萄球菌、链球菌、革兰氏阴性杆菌。此外还有支原体、真菌和原虫等。病原体多由呼吸道入侵，也可经血行入肺。,病理生理,病原体入侵肺,引起肺泡腔内充满炎症渗出物，肺泡壁充血水肿而增厚，支气管粘膜水肿，管腔狭窄，从而影响换气和通气，导致低氧血症及二氧化碳储留，为增加通气及呼吸深度，出现代偿性的呼吸与心率增快、鼻翼扇动和三凹征。重症可产生呼吸衰竭。由于病原体作用，重症常伴有毒血症，引起不同程度的感染中毒症状。缺氧、二氧化碳储留及毒血症可导致循环系统、消化系统、神经系统的一系列症状以及代谢性和,呼吸性酸中毒,、电解质紊乱。,诊断标准,1、症状：病初期可有发热，咳嗽，流涕等上呼吸道感染症状，也可突发寒战、高热可达3940，咳、喘症状加重，早期咳白色泡沫痰，可带少量血丝，典型者12天后出现铁锈色痰，以后痰液增多而呈粘液脓性或纯脓性（黄痰）。同时，胸部往往有剧烈的刀割样锐痛或针刺佯疼痛，随呼吸和咳嗽而加重，严重者有呼吸困难和口唇紫绀，部分病人有恶心、呕吐、腹泻等症状。,重症肺炎常出现不同程度的心慌、呼吸困难和紫绀加重；严重者出现嗜睡和烦躁，亦可发生昏迷，通常提示由于严重缺氧和二氧化碳潴留及毒素作用，引起脑水肿及中毒性脑病、心功能不全。,2、体征：早期体征不明显，呼吸浅、快、严重时出现呼吸急促，三凹征，鼻翼扇动，口唇青紫，早期肺部仅闻呼吸音变粗，以后可闻到中、小湿罗音，后期可闻细小湿罗音或捻发音。当肺炎病灶融合扩大时，肺部叩浊，并听到管状呼吸音。胸部一侧明显叩浊和呼吸音降低，应考虑有无合并胸腔积液。严重者气急、紫绀、嗜睡、血压偏低。败血症者，皮肤粘膜可有出血点、神志恍惚等。心率突然增快、肝脏进行性增大，提示心功能不全。,3、实验室检查：,特异检查：,（1）血常规：细菌性肺炎白细胞增多，中性粒细胞增高。年老体弱者，白细胞计数可不增加，但中性粒细胞增高。,（2）痰液检查：痰直接涂片以及痰培养上，有助于明确病原体。,（3）胸部X线检查显示两肺有小斑片状浸润阴影，以两肺底、中、内带，心胸角居多，亦可融合为大片状阴影，可见于细菌性及病毒性肺炎。,常规检查：尿、便常规、肝肾功能、电解质、血气分析、肺功能检查等。,重症肺炎的诊断标准,1.意识障碍。,2.呼吸频率 30 次/分。,3.少尿，尿量 20 ml/h 或 80 ml/4h 或并发急性肾功能衰竭需要透析治疗。,4.动脉收缩压90 mmHg。,5.PaO2 60 mmHg，PaO2/FiO250%。,7.并发脓毒性休克。,8.呼吸衰竭:动脉血气分析 PaO2 50 mmHg，PaO2/FiO2 300。,9.消化道出血、抽搐、肺外感染(包括败血症)、休克及弥漫性血管内凝血。,治疗常规,治疗原则：早期、联合、足量、足疗程、静脉给药。,若中毒症状明显，或严重喘憋，或脑水肿、感染性休克、呼吸衰竭等，可应用肾上腺皮质激素；,注意纠正酸碱平衡紊乱，改善低氧血症；,防治并发,抗生素的治疗,治疗过程中根据,药物,敏感结果调整抗生素。用药,中注,意浓度依耐性抗生素与非浓度依耐性抗生素使用上的差别，降低耐药菌株的产生机率。,机械通气治疗,无创通气：给予双水平,气道,内正压通气（BiPAP），吸气压1015cmH 2 O，呼气压35cmH 2 O，吸氧浓度（FiO 2）为50%100%，持续使用。,有创通气：呼吸困难无改善，氧合情况恶化，血,氧饱和度,及,动脉,血气分析,氧分压顽固性降低，X线胸片示病灶迅速进展或无改善，患者有,意识障碍,或分泌增多等情况，改用。模式多采用压力,控制,模式+压力支持模式（PSV）+呼气末正压（PEEP），以减少人机对抗和气压伤的发生。按ARDS的治疗标准进行脱机，脱机后继续间断无创人工通气治疗，直至病灶基本,吸收,或病情基本改善。,糖皮质激素的治疗,重症肺炎可由ALI发展为ARDS，为了减轻ALI的,炎症,反应,，可采用激素治疗。,营养支持治疗,重症肺炎消耗性极大，需保证有足够的,能量,供给。根据病情均衡各营养成分的摄入，,综合,运用肠内、肠外营养支持，,保持,血浆白蛋白在正常水平，特别是有创通气患者常规给予静脉滴注白蛋白20g/d,增强,免疫功能,重症肺炎患者静脉用,丙种球蛋白,是目前较为确切的免疫调节治疗。,常见护理诊断,气体交换受损 与肺部炎症有关,体温过高 与感染有关,清理呼吸道无效与呼吸道分泌物过多痰液粘稠、无力排痰有关,知识缺乏 缺乏疾病防治知识,营养失调 低于机体需要量,皮肤完整性受损的危险 与病情重长期卧床有关。,气体交换受损 与肺部炎症有关,密切监测生命体征和呼吸窘迫程度以帮助了解疾病的发展情况；帮助患者取合适体位，抬高床头30o-60”，以利于呼吸运动和上呼吸道分泌物排出，鼓励患者患侧卧位以减轻疼痛及减少咳嗽；帮助清除呼吸道分泌物，指导患者进行有效的咳嗽，排痰前协助转换体位，可五指并拢、稍向内合掌、由下向上、由外向内的轻拍背部，边拍边鼓励患者咳嗽。促使肺泡及呼吸道的分泌物借助重力和震动易于排出，并可实施吸入疗法及体位引流使痰液变稀，易于咳出。,体温过高:与感染有关,发热要采取相应的降温措施。发热可使机体代谢加快，耗氧量增加，使机体缺氧加重，故应监测体温，警惕高热惊厥的发生 注意营养及水分的补充 鼓励患者进高热量、高蛋白饮食，并要多饮水。蛋白质和热量不足会影响疾病的恢复，摄入足够的水分可保证呼吸道粘膜的湿润与粘膜病变的修复，并增加纤毛运动能力，防止分泌物干结，以利痰液排出。同时可以防止发热导致的脱水。另一方面，静脉输液时严格控制液体滴注速度，最好使用输液泵，保持均匀滴入，对重症患者应精确记录24小时出入量,病人寒战时注意保暖，高热时物理降温，汗较多时及时更换衣服和被褥，保持皮肤清洁干燥。,口腔护理。,遵医嘱早期应用足量、有效抗感染药物，注意观察疗效。,知识缺乏 缺乏疾病防治知识,评估病人及家属对疾病知识认知程度和接受知识的能力。,向患者及家属宣教肺炎的相关知识，平时应注意锻炼身体。,天气变化时随时增减衣服，避免受寒，预防上呼吸道感染。,营养失调 低于机体需要量,提供可口的、不油腻的、高营养的、易于咀嚼的食物如鱼、蛋。注意少量多餐,指导病人进易消化的优质蛋白如动物瘦肉、鱼肉、蛋类、奶类进食各种新鲜蔬菜、水果以补充维生素类。加强口腔护理保持口腔湿润、清洁以增进食欲。病人进餐时给病人充分的咀嚼、吞咽时间喂饭速度不要快。遵医嘱给予肠道外营养如静滴复方氨基酸、脂肪乳剂。定期称体重、查血象掌握数据的变化情况。,皮肤完整性受损的危险 与病情重卧床有关。,（1）保持床铺平整，清洁干燥无渣屑。保持皮肤清洁干燥。（3）避免局部长期受压：1、一般白天1-2小时翻身一次。2骨突部位垫以棉圈或气垫气圈、气垫床。（4）防止摩擦力和剪切力损伤皮肤：1、患者平卧时如需抬高床头时，一般应高于30度，如需半卧位，应在足底部放一坚实木垫（用毛巾包裹），并屈髋30度，膝下垫软枕，防止身体下滑而摩擦皮肤。2、为患者更换床单和内衣时一定要抬高患者躯体避免拖、拉、拽等动作。（5）定时为患者按摩受压处部位。,护理措施,病情观察1定时测血压、体温、脉搏和呼吸。2观察精神症状，是否有神志模糊、昏睡和烦躁等。3观察有无休克早期症状，如烦躁不安、反应迟钝、尿量减少等。4注意痰液的色、质、量变化。5密切观察各种药物作用和副作用。,2环境的调整,保持病室环境舒适，空气流通，适宜的温湿度，温度以1828为宜，相对湿度以60%65%为宜。注意患者保暖，以免着凉。尽量使患者安静，避免各种突发性噪音。,3氧疗法,氧疗法有助于改善低氧血症，气促、发绀患者应给予供氧并评估治疗效果和记录。,4保持呼吸道通畅,密切监测生命体征和呼吸窘迫程度以帮助了解疾病的发展情况；,帮助患者取合适体位，抬高床头30o-60”，以利于呼吸运动和上呼吸道分泌物排出，鼓励患者患侧卧位以减轻疼痛及减少咳嗽；,帮助清除呼吸道分泌物，指导患者进行有效的咳嗽，排痰前协助转换体位，可五指并拢、稍向内合掌、由下向上、由外向内的轻拍背部，边拍边鼓励患者咳嗽。促使肺泡及呼吸道的分泌物借助重力和震动易于排出，并可实施吸入疗法及体位引流使痰液变稀，易于咳出。,5发热的护理,发热要采取相应的降温措施。发热可使机体代谢加快，耗氧量增加，使机体缺氧加重，故应监测体温，警惕高热惊厥的发生,6营养及水分的补充,鼓励患者进高热量、高蛋白饮食，并要多饮水。蛋白质和热量不足会影响疾病的恢复，摄入足够的水分可保证呼吸道粘膜的湿润与粘膜病变的修复，并增加纤毛运动能力，防止分泌物干结，以利痰液排出。同时可以防止发热导致的脱水。,另一方面，静脉输液时严格控制液体滴注速度，最好使用输液泵，保持均匀滴入，对重症患者应精确记录24小时出入量。,7、心理护理：,重症肺炎病情重，患者多有喘憋、胸闷、呼吸困难等症状且伴有恐惧感和濒死感。尤其处于ICU特殊的环境，各种抢救设备更加重了患者的恐惧感。,责任护士应为患者做好心理护理，告诉患者ICU集中了全院最好的医疗技术人才和抢救设备，治疗重症肺炎有丰富的经验及治疗方案，增加患者的安全感；,护士要用通俗易懂的语言和患者进行沟通，介绍各种检查治疗的目的及配合方法，提高患者的依从性；,护士要通过对家属的教育，取得家属的合作及支持，实行定期探视制度，实行人性化管理，从而缓解患者的心理压力，促进病情尽快恢复。,健康指导,1 积极预防上呼吸道感染，如避免受凉、过度劳累。天气变化时及时增减衣服，感冒流行时少去公共场所。,2 减少异物对呼吸道刺激，鼓励病人戒烟。,3 适当锻炼身体，增加户外活动，保持生活规律、心情愉快，增强机体抵抗力。增强免疫功能，尤其是呼吸道的抗病能力。,4 多进高蛋白、高热量、高维生素、易消化的食物。新鲜水果和蔬菜提供维生素C，能帮助身体抵抗疾病。如果患者胃口欠佳，应多喝果汁以提供能量。在康复期间仍要多喝流质，同时要吃清淡而富营养的食物。多食鱼和蛋则富含维生素A，对保持呼吸道粘膜的健康非常重要。,5 居室通风，即使是冬天也要定时换气，以保持室内空气新鲜，减少致病微生物的浓度。,重症肺炎并发症,全身炎症反应综合症,胧毒症,微循环障碍,肺炎休克,呼吸衰竭,多器官功能衰竭,神经系统并发症,血液系统并发症,消化系统并发症,代谢并发症,全身炎症反应综合征（systemic inflammatory response syndrome,SIRS）是指机体在遭受各种感染性炎症（infection）或非感染性炎症打击后所产生的失控的全身炎症(inflammation)反应。是由炎症介质增多引发的介质病。重症肺炎的SIRS是由于感染所导致的全身炎症(inflammation)反应。.临床表现：在原发病症状基础上，可概括为：二个加快二个异常与二高一低一过度：二个加快即呼吸频率与心率加快；二个异常：体温与外周白细胞总数或分类异常（WBC12.0109/L或4.0109/L，或杆状核细胞0.10）；,二高：机体呈高代谢状态：高耗氧量，通气量增加（PaCO232mmHg），高血糖，蛋白质分解增加，呈负氮平衡；高动力循环状态：高心输出量和低外周阻力；一低一过度：一
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