肾病综合征中西医结合治疗策略培训课件

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,*,*,肾病综合征中西医结合治疗策略,肾病综合征中西医结合治疗策略,（优选）肾病综合征中西医结合治疗策略,（优选）肾病综合征中西医结合治疗策略,肾病综合征简称肾综，是由多种病因、病理、发病机制和临床疾病所引起的一组临床症侯群,。,难治性肾病综合征是指原发性肾综中的频繁发作,激,素依赖和耐药病例的总称。,定义,肾病综合征简称肾综，是由多种病因、病理、发病机制和临,定义,复发,:,指正规治疗病情完全缓解后,7,天内 至,少连续,3,次尿蛋白,+,频繁复发,:,半年内,2,次或,1,年内,3,次以上复发,激素依赖,:,皮质激素停药或减量,2,周内复发,且重复,3,次以上者,激素抵抗,:,激素足量治疗,8,周以上无效者,包,括初治耐药和复发后变为对激素耐药,的病例,定义复发:指正规治疗病情完全缓解后,7天内 至,分类,1,、原发性肾病综合征,2,、继发性肾病综合征,分类 1、原发性肾病综合征,原发,:,微小病变、系膜增生、局灶硬化、膜性肾病、膜增生性肾小球肾炎。,继发,:,狼疮性肾炎、糖尿病肾病、紫癜性肾炎、肿瘤相关性肾损害,分类,原发:微小病变、系膜增生、局灶硬化、膜性肾病、膜增生性肾小球,病因,1,、感染。,2,、药物。,3,、毒物及过敏。,4,、肿瘤。,5,、多系统疾病。,6,、家族遗传及代谢性疾病。,7,、其他：子痫、移植肾慢性排异等。,继发性肾病综合征,在我国继发性肾病综合征中，以系统性红斑狼疮、糖尿病和过敏性紫癜最为常见。,病因 1、感染。继发性肾病综合征,病因,感染,严重低蛋白血症,肾病病理类型,患者医从性差,治疗不规范,:,用量、疗程,其他,:,高脂血症、高凝状态、血栓形成,导致难治性肾综的常见原因,病因感染导致难治性肾综的常见原因,诊断依据,1,、大量蛋白尿（每日大于,3.5,克）。,2,、低蛋白血症（血浆白蛋白,30,克,/,日,。,3,、高脂血症。,4,、水肿。,其中,1,、,2,项为必备，但是严重的低蛋白血症时，,尿蛋白排出量常减少而达不到上述标准，故临,床诊断肾综时须对此注意。排除了继发性肾综，,便可诊为原发性肾综。,诊断依据 1、大量蛋白尿（每日大于3.5,临床表现,大量蛋白尿、血浆蛋白减低、水肿、高脂血症（高胆固醇和高甘油三脂血症、血清中低和极低密度脂蛋白浓度增加，常与低蛋白血症并存）。,临床表现 大量蛋白尿、血浆蛋白减低、水肿、高脂血症（高,床诊断肾综时须对此注意。,主证 浮肿反复发作，小便不利，腰酸腿软，头晕耳鸣，口干咽燥，五心烦热，四肢不温，失眠盗汗，舌淡苔白，脉细。,大量蛋白尿、血浆蛋白减低、水肿、高脂血症（高胆固醇和高甘油三脂血症、血清中低和极低密度脂蛋白浓度增加，常与低蛋白血症并存）。,主证 面部及下肢浮肿，腰膝酸软，头晕耳鸣，心烦少寐，口干咽燥，小便短涩，大便秘结不畅，舌边红或质偏红，苔薄白腻或薄黄，脉弦细。,也可试加用环磷酰胺治疗（通常用环磷酰胺0.,ARB降尿蛋白的作用与ACEI类似,激素依赖:皮质激素停药或减量2周内复发,脾虚则致精微物质生化无源，加之肾虚外泄，则可致机体精气更亏，故而出现低蛋白血症。,主要是补肺气防感冒和补肾阳减轻撤药反跳现象,并少佐活血化瘀,可选用黄芪、杜仲、菟丝子、党参、淮山、白术、五味子、淫羊霍、丹参、防风、茯苓、等水煎内服,每日或隔日1剂.,脾虚水湿运化失司，肾虚气化不利，水湿内停，泛溢于肌肤则为水肿；,三、引起肾综的根本疾病的治疗,病变过程中，以肝、脾、肾功能失调为重心，致阴阳气血不足，为本病之本，水湿、湿热、瘀血阻滞为本病之标，表现为虚中挟实之复杂病理过程。,大量蛋白尿、血浆蛋白减低、水肿、高脂血症（高胆固醇和高甘油三脂血症、血清中低和极低密度脂蛋白浓度增加，常与低蛋白血症并存）。,100 100,在原发性NS治疗中大剂量冲击缺乏实证医学的证据,熟地15克、山药30克、山萸肉30克、茯苓15克、丹皮8克、附子6克、肉桂6克、车前子（另包）30克、牛膝15克、麦冬15克。,并发症,1,、感染,2,、血栓或栓塞。,3,、急性肾衰竭。,4,、营养不良。,5,、小儿生长发育迟缓。,床诊断肾综时须对此注意。并发症1、感染,1,、降脂治疗。,2,、降压治疗。,3,、利尿治疗,。,4,、,急性肾功能衰竭,5,、抗感染,4,、中药皮肤、直肠透析,二、对症治疗,治疗,一、一般治疗,1.,休息,2.,饮食,1、降脂治疗。二、对症治疗治疗一、一般治疗1.休息,治疗,三、引起肾综的根本疾病的治疗,目前主要使用激素、细胞毒药物治疗。激素治疗的原则是首始量要足，治疗剂量使用时间足够长,减量要慢，维持时间要长。,治疗三、引起肾综的根本疾病的治疗 目前主要使用,初发病例首始激素量要足够大才能诱导肾综迅速缓解。成人强的松的量应为,1mg/kg/d,，必要时用至,1.5mg/kg/d,，小儿用量约为每公斤,22.5mg/kg/,天，年龄越小则用量越大，但每天不宜超过,80mg,。,1,、首始治疗阶段,治疗,初发病例首始激素量要足够大才能诱导肾综迅速,通常用大剂量激素,8,周后便须减量，每周减量为原先每日剂量的,10%,，成人每周减量一般为,5mg,，如果经,8,周大剂量治疗下不见好转，甚或恶化，即应按此速度继续减量，乃至停药，改用中药治疗。也可试加用环磷酰胺治疗（通常用环磷酰胺,0.2,加入生理盐水,20ml,中，静脉注射，隔日一次或每日,23/,体重，小儿的量可稍大一些，累积总量小于,150mg/kg,。）,2,、减量治疗阶段,治疗,通常用大剂量激素8周后便须减量，每周减量为原先,激素减量治疗阶段应视病人具体情况作持续治疗，持续治疗时间长短不一。,3,、持续治疗阶段,治疗,激素减量治疗阶段应视病人具体情况作持续治疗，持续治疗,方法 六味地黄丸加减。,也可试加用环磷酰胺治疗（通常用环磷酰胺0.,难治性肾病综合征是指原发性肾综中的频繁发作激素依赖和耐药病例的总称。,其他:高脂血症、高凝状态、血栓形成,方法 六味地黄丸加减。,脾虚则致精微物质生化无源，加之肾虚外泄，则可致机体精气更亏，故而出现低蛋白血症。,治法 补脾益肾、利水化湿。,5mg/kg/d，小儿用量约为每公斤22.,括初治耐药和复发后变为对激素耐药,治法 补脾益肾、利水化湿。,由于激素的减量,外源性肾上腺皮质激素不断减少,而患者自身的肾上腺皮质功能受到抑制后尚未恢复正常,患者常不同程度地存在皮质激素撤退综合征,临床表现为多汗、易感冒、部分患者易出现病情反跳,重新出现尿蛋白阳性、白细胞下降、疲倦、舌质淡暗、脉缓等症状.,目前主要使用激素、细胞毒药物治疗。,2加入生理盐水20ml中，静脉注射，隔日一次或每日23/体重，小儿的量可稍大一些，累积总量小于150mg/kg。,是可选择的联合用药方式,舌质淡体胖大，苔白腻或薄白，脉沉细。,其中1、2项为必备，但是严重的低蛋白血症时，,肾虚则失封藏，精气外泻，下注膀胱则出现大量蛋白尿；,8W 12 W 16W,主证 面色萎黄，全身浮肿，或水肿较轻或原有高度水肿，已经利尿，而浮肿减轻，少气懒言，食少便溏，腰膝酸软，小便短少，舌淡胖或边有齿印，苔白腻或白滑，脉沉细无力。,CTX,治疗,NS,已证实是有效的药物,要联合用药,剂量问题,在原发性,NS,治疗中大剂量冲击缺乏实证医学的证据,方法 六味地黄丸加减。CTX治疗NS已证实是有效的药物,MMF,治疗肾病综合征,用于缓解,NS,时要联合用药,目前无与,CTX,的比较,最大的益处是副作用小,很有前途的维持性用药,感染、肝功能损害、骨髓抑制是常见的副作用,费用是限制其广泛使用的最大障碍,MMF治疗肾病综合征用于缓解NS时要联合用药,雷公藤多甙治疗,NS,是可选择的联合用药方式,单独使用一般只是维持用药,疗效与剂量有关,肝损害、骨髓抑制、皮肤损害、胃肠道副作用、不育是常见的副作用,致畸仍在研究中,雷公藤多甙治疗NS是可选择的联合用药方式,ACEI,与,NS,的治疗,ACEI,降尿蛋白的作用与,ALB,浓度有关,ACEI,降尿蛋白的作用与剂量有关,ACEI,降血压的剂量不是降尿蛋白的剂量,ACEI,是辅助用药,ACEI,可有益于维持血浆白蛋白,ACEI与NS的治疗ACEI降尿蛋白的作用与ALB浓度有关,ARB,与,NS,的治疗,ARB,降尿蛋白的作用与,ACEI,类似,两类药物可互换,两类药物可合用,ARB与NS的治疗ARB降尿蛋白的作用与ACEI类似,NSAIDs,与,NS,现认为该类药物已无使用价值,降尿蛋白作用是以牺牲肾功能为代价,在,NS,中使用尤易导致,ARF,NSAIDs与NS现认为该类药物已无使用价值,中医没有肾综病名，根据临床表现可散见于“水肿”、“虚劳”、“癃闭”等病中。中医认为本病是先天不足，或烦劳过度，损伤正气或久病失治、误治；引起脏腑气血、阴阳不足，尤其是脾肾亏虚。,四、中医中药治疗,治疗,中医没有肾综病名，根据临床表现可散见于“水肿”、“虚,肾虚则失封藏，精气外泻，下注膀胱则出现大量蛋白尿；脾虚则致精微物质生化无源，加之肾虚外泄，则可致机体精气更亏，故而出现低蛋白血症。脾虚水湿运化失司，肾虚气化不利，水湿内停，泛溢于肌肤则为水肿；脾肾俱虚，损及肝脏，而使肝阴亦虚，肝阴虚则肝阳上亢。,治疗,四、中医中药治疗,肾虚则失封藏，精气外泻，下注膀胱则出现大量蛋白尿；脾,100 100,激素抵抗:激素足量治疗8周以上无效者,包,主证 轻度浮肿，兴奋易激动，失眠盗汗、多毛、痤疮、五心烦热、口干咽燥，舌红少津、脉细数。,5mg/kg/d，小儿用量约为每公斤22.,在原发性NS治疗中大剂量冲击缺乏实证医学的证据,8W 12 W 16W,降尿蛋白作用是以牺牲肾功能为代价,2加入生理盐水20ml中，静脉注射，隔日一次或每日23/体重，小儿的量可稍大一些，累积总量小于150mg/kg。,其中1、2项为必备，但是严重的低蛋白血症时，,在我国继发性肾病综合征中，以系统性红斑狼疮、糖尿病和过敏性紫癜最为常见。,脾肾俱虚，损及肝脏，而使肝阴亦虚，肝阴虚则肝阳上亢。,降尿蛋白作用是以牺牲肾功能为代价,继发:狼疮性肾炎、糖尿病肾病、紫癜性肾炎、肿瘤相关性肾损害,多见于肾综迁延不愈、难治性肾综。,三、引起肾综的根本疾病的治疗,中医认为强的松是一种具有阳热作用的药物,随着强的松的减量,外源性阳气在短时间内骤然减少,而体内自身的阳气难以在短期内自生,所以补益肺肾之阳气非常必要.,治法 补脾益肾、利水化湿。,100 100,也可试加用环磷酰胺治疗（通常用环磷酰胺0.,病变过程中，以肝、脾、肾功能失调为重心，致阴阳气血不足，为本病之本，水湿、湿热、瘀血阻滞为本病之标，表现为虚中挟实之复杂病理过程。,其中1、2项为必备，但是严重的低蛋白血症时，,病变过程中，以肝、脾、肾功能失调为重心，致阴阳气血不足，为本病之本，水湿、湿热、瘀血阻滞为本病之标，表现为虚中挟实之复杂病理过程。因正气虚弱，易复感外邪而加重病情，形成恶性循环，正气愈虚，邪气愈盛，湿浊诸邪阻滞更甚，致病情迁延难愈。,治疗,四、中医中药治疗,100 100 病变过程中，以肝、脾、肾功能,主证,面色晃白，水肿较甚，或伴有腹水、胸水、小便不利或短少，形寒肢冷，纳差便溏。舌质淡体胖大，苔白腻或薄白，脉沉细。多见于激素治疗前,1,周或未用激素阶段。,治法,温补脾肾，利水消肿。,方药,真武汤加减。,茯苓,12,克、白术,9,克、附子,6,克、草果,10,克、干姜,10,克、大腹皮,15,克、白茅根,15,克、甘草,3,克。,脾肾阳虚型,治疗,主证 面色晃白，水肿较甚，或伴有腹水、胸水、小便不利或,主证,轻度浮肿，兴奋易激动，失眠盗汗、多毛、痤疮、五心烦热、口干咽燥，舌红少津、脉细数。多见于肾综的激素首始治