医院急诊科评审课件

,*,单击此处编辑母版标题样式,医院急诊科评审,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,医院急诊科评审,*,江苏省二、三级医院急诊科,评价标准,医院急诊科评审,1,江苏省二、三级医院急诊科医院急诊科评审1,一、标准与检查方法概述,医院急诊科评审,2,一、标准与检查方法概述医院急诊科评审2,一、,本标准适用于二、三级综合医院,（含中医院）；,专科医院参照执行；,二、评价标准共分五个部分：,组织建制,（,50,分）；,部门设置,（,420,分）；,医疗技术,（,200,分）；,科室管理,（,200,）分；,医疗服务,（或急诊服务）（,130,分）。,三、评价标准共,1000,分：,优秀：,900,分及以上；,良好：,800,分及以上、,900,分以下；,及格：,700,分及以上、,800,分以下。,评价标准说明,医院急诊科评审,3,一、本标准适用于二、三级综合医院（含中医院）；评价标准说明,标准考评方法中：,“,查阅资料,”,：,以查核相关原始文件、记录、登记、,统计等，一般不以复印件为据；,“,随访,”,：,指依据标准基本要求随时访问被评单位,相关科室人员或社会相关部门人员以及患方人员。,标准每项扣分除注明可超,标准分,继续扣分的以外，均以扣完本项基本要求标准分为止，一律不倒扣。,医院急诊科评审,4,标准考评方法中：医院急诊科评审4,医院评审标准起草思路,每条标准判定运用,PDCA,质量管理,原理进行判断，采用五档的方式表达评审结果,A-,优秀：持续改进后有成效,B-,良好：有监管、检查结果,C-,合格：能有效执行,D-,不合格：仅有制度、规章、流程,E-,不适用，是指与卫生行政,部门根据医院功能任务未批核的项目，或同意不设置的项目,医院急诊科评审,5,医院评审标准起草思路每条标准判定运用PDCA质量管理原理进行,评审结果表达的方式,评审结果,表达的方式,A,B,C,D,优秀,良好,合格,不合格,达标率,90%,达标率,80%,达标率,60%,达标率,60%,完全达到,一般水平之上,一般水平,一般水平以下,有持续改进措施落实,有监管、检查结果,能有效执行,有制度、规章、流程,医院急诊科评审,6,评审结果表达的方式评审结果ABCD优秀良好合格不合格达标率,有制度、规范、流程,C,能够有效执行可得,B,能持续改进才能,A,强调工作有记录：,台账是日常工作做出的记录,医院急诊科评审,7,有制度、规范、流程 C医院急诊科评审7,优秀,良好,合格,不合格,完全达到,一般水平以上,一般水平,一般水平以下,有持续改进,且有成效,有监管,有结果,有机制,且能有效执行,仅有制度或规章或流程，未执行,仅或全无,标准条款的性质结果,医院急诊科评审,8,优秀良好合格不合格完全达到一般水平以上一般水平一般水,考核重点,质量管理体系是否,健全,质量安全、药事、院感等,是否有,管理,诊疗技术、各类人员、服务环境,管理方式,是否科学,信息收集、分析方法（使用工具）、结果应用、管理效果及可持续性,管理是否有,效果,局部、整体,考核方法,标准之间有重复，多个角度印证,从科室或病人切入，通过设计的流程即检查医院纵向系统整体性，也检查院,-,科两级、科室间横向协调性,部门和科室内部具体措施的科学性、有效性及可持续性,医院急诊科评审,9,考核重点医院急诊科评审9,持续质量改进管理工具使用,P,（,Plan,）,-,计划，确定方针和目标，活动计划；,D,（,Do,）,-,执行，实地去做，实现计划中的内容；,C,（,Check,）,-,检查，总结执行计划的结果，注意效果，找出问题；,A,（,Action,）,-,行动，对总结结果进行处理，成功经验和失败教训。未解决的问题放到下一个,PDCA,循环。,医院急诊科评审,10,持续质量改进管理工具使用P（Plan）-计划，确定方针和目,三种检查方法,相结合,医院急诊科评审,11,三种检查方法相结合 医院急诊科评审11,科室全员应知应会内容,规章制度、岗位职责,重点核心制度和关键流程的管理,医疗事故防范措施、不良事件报告,各种预案,各种操作,本科常见疾病诊疗护理（常规）,心肺复苏指南,医院急诊科评审,12,科室全员应知应会内容规章制度、岗位职责医院,依法执业要求必备的相关法律法规和规章,科室应备有相应的法律、法规、规章文本,制定相应实施文件,抓好贯彻落实,医院急诊科评审,13,依法执业要求必备的相关法律法规和规章医院急诊科评,病历质量,医疗技术项目病历,临床路径,(CP),病历,单病种管理病历,疑难危重病历,死亡,(,自动出院,),病历,在院（运行）病历,完整的（跨度大）多学科病例,门诊病历,门诊处方,医学影像等医技报告,电子病历质量控制,新的病案首页,医院急诊科评审,14,病历质量医疗技术项目病历门诊病历医院急诊科评审14,二、,急诊科建设基本要求,医院急诊科评审,15,医院急诊科评审15,1,、布局设施,4-8-1-1,急诊科布局、设备设施符合,急诊科建设与管理指南,(,试行,),的要求,医院急诊科评审,16,1、布局设施4-8-1-1 急诊科布局、设备设施符合急诊科,急诊科布局、设备设施符合,江苏省急诊科建设与管理指南,(,试行,),医院感染管理办法,急诊科有单独的区域，辅助检查、药房等 区域距离急诊科的半径较短，提高急诊服务,医院急诊科评审,17,急诊科布局、设备设施符合医院急诊科评审17,2,、急诊医护人员一般要求,专职急诊科主任 任职资格,配备足够数量，,受过专门训练，,掌握急诊医学的基本理论、基础知识和基本操作技能，,具备独立工作能力,医院急诊科评审,18,2、急诊医护人员一般要求专职急诊科主任 任职资格医院急诊,人员其他要求,1,、急诊科固定的急诊医师不少于在岗医师的,75,，医师梯队结构合理,2,、急诊科主任由具备副主任医师及以上专业技术职务任职资格的医师担任,3,、急诊科固定的急诊护理人员不少于在岗护理人员的,7 5,，护理人员梯队结构合理,4,、急诊科护士长由具备主管护师及以上任职资格和,5,年以上急诊临床护理工作经验的护理人员担任,5,、急诊监护室由专职医师与护理人员负责，单独排班、值班,6,、急诊病房由专职医师与护理人员负责，单独排班、值班,7,、主管的职能部门人员熟悉急诊科人员配备要求,医院急诊科评审,19,人员其他要求1、急诊科固定的急诊医师不少于在岗医师的75，,4-8-1-3,急诊医务人员经过专业培训，能够胜任急诊工作，考核达到急诊医师、护理人员技术和技能要求,有年度的培训计划并组织落实,有考核记录,医院急诊科评审,20,4-8-1-3 急诊医务人员经过专业培训，能够胜任急诊工作，,3,、急诊抢救工作,24,小时提供服务,4-8-1-4,，急诊服务,及时、,安全、,便捷、,有效，,提高急诊分诊能力,连贯不间断的急诊服务，至少做到：,(1),医院凡已经设置的临床内科、外科专业科室,(,包括介入专业,),均能提供,“,24,小时,7,天,”,连贯不间断的急诊服务,(2),药学、医学影像,(,普通放射、,C T,、,M R I,、超声等,),、临床检验、输血等部门能提供,“,24,小时,7,天,”,连贯不问断的急诊服务、,医院急诊科评审,21,3、急诊抢救工作24小时提供服务4-8-1-4 ，急诊服务,4-8-2-1,落实首诊负责制，与挂钩合作的基层医疗机构建立急诊、急救转接服务,1,、有首诊负责制度，医务人员能熟知并执行,2,、 急诊患者、留观患者、抢救患者均有完整的符合规范的急诊病历，记录急诊救治的全过程,3,、有急诊病历质量评价的记录，评价结果纳入医师、护理人员个人的技能评价,4,、有急诊与挂钩合作基层医疗机构建立的急诊转接服务机制,5,、转送急危重症患者均有完善的病情与资料交接，保障患者得到连贯抢救,医院急诊科评审,22,4-8-2-1 落实首诊负责制，与挂钩合作的基层医疗机构建立,更高要求,B,和,A,有完整的登记资料，能够对患者的来源、去向以及急救全过程进行追溯，开展质量评价,有急诊信息网络支持系统，实现急诊与院前急救、急诊与院内各相关科室、急诊与卫生行政部门的信息对接,急诊科能够事先获取转诊患者信息，提高抢救效率,医院急诊科评审,23,更高要求B和A有完整的登记资料，能够对患者的来源、去向以及急,三、急诊质量管理,医院急诊科评审,24,三、急诊质量管理医院急诊科评审24,4-8-2-2,医院管理部门对急诊实施管理与协调,1,、重大突发事件医疗抢救由院级领导负责指挥协调,2,、有关职能部门职责明确，负责协调急诊科日常管理,3,、有紧急情况下各科室、部门的协调与协作流程,4,、相关管理人员知晓本部门、本岗位的履职要求,符合,“,C,”,，并：达,B,1,、有重大突发事件医疗抢救记录,2,、有重大突发事件医疗抢救演练,符合,“,B,”,，并：达,A,1,、职能部门对急诊抢救工作有监管,2,、定期评价医院急诊体系对院内外紧急事件的反应能力，对存在问题有持续改进措施并得到落实,医院急诊科评审,25,4-8-2-2 医院管理部门对急诊实施管理与协调1、重大突发,4-8-3-1,加强急诊检诊、分诊，及时救治急危重症患者，有效分流非急危重症,1,、有急诊检诊、分诊制度并落实,符合,“,C,”,，并：,1,、检诊、分诊人员经过培训，熟悉急诊检诊、分诊业务,2,、 检诊、分诊准确率不断提高，急危重症患者得到及时抢救,3,、非急危重症患者得到妥善处置，有去向登记,符合,“,B,”,，并：,1,、职能部门对检诊分诊工作有监管评价,2,、对存在问题有持续改进措施并得到落实,医院急诊科评审,26,4-8-3-1 加强急诊检诊、分诊，及时救治急危重症患者，有,4-8-3-2,有急诊留观患者管理制度与流程，控制留观时间原则上不超过,72,小时,1,、有急诊留观患者的管理制度与流程,2,、有对急诊留观时间原则上不超过,72,小时的要求,符合,“,C,”,，并：,1,、对急诊留观时间超过,72,小时的患者有管理协调机制，及时妥善处置,符合,“,B,”,，并：,1,、职能部门对急诊留观制度有监管评价,2,、对存在问题有持续改进措施并得到落实,3,、无超过,72,小时留观病人,医院急诊科评审,27,4-8-3-2 有急诊留观患者管理制度与流程，控制留观时间原,4-8-3-3,急诊患者优先住院的制度与机制，保证急诊处置后需住院治疗的患者能够及时收入相应的病人,1,、有急诊抢救患者优先住院的制度与机制,2,、定期与不定期对急危重症患者的流向情况进行分析，有相关制度,3,、有措施保证急诊抢救患者经处置后需住院治疗的患者能够及时收入相应的病房,4,、职能部门管理人员知晓相关要求,5,、有收住科室无床位时的应急管理办法，有改进措施,6,、无急诊住院病人滞留急诊留观,医院急诊科评审,28,4-8-3-3 急诊患者优先住院的制度与机制，保证急诊处置后,4-8-4,实施急诊分区救治、建立住院和手术的,“,绿色通道,”,建立多发创伤,急性颅脑损伤,脑卒中,急性心肌梗死,急性心力衰竭,急性呼吸衰竭,重点病种的急诊服务流程与规范（时限）,需紧急抢救的危重患者可先抢救后付费，保障患者获得连贯医疗服务,医院急诊科评审,29,4-8-4 实施急诊分区救治、建立住院和手术的“绿色通道”建,应急与绿色通道,基本要求,标准分,考评方法,扣分标准,三级医院,二级医院,1-1,对急危重患者提供快速、有效、安全的急诊急救诊疗服务，有具体措施和制度，并落实到位。,10,查制度、查护理记录、查病历、抢救记录。实地模拟。,执行不好扣,2,分,1-2,先抢救，再补办相关手续。,10,执行不好扣,2,分,1-3,工作人员全程（迎接、院内院外转运）看护。,20,执行不好扣,2,分,急诊绿色通道,医院急诊科评审,30,应急与绿色通道 基本要求标准分考评方法扣分标准三级医院二级医,绿色通道和急会诊,有文件规定,相关科室人员知晓规定,保证连贯、及时、有效、无推诿,急会诊有明确时限,主管部门有督查、改进,医院急诊科评审,31,绿色通道和急会诊医院急诊科评审31,组织建制,领导体制健全,基本要求,标准,分,考评方法,扣分标准,三级医院,二级医院,1-1,有分管副院长、落实科室任期目标责任制，有检查措施。,有,专职,科主任,，,科主任具备高年,资主治医师及以上职称,10,听汇报、,查文件,缺一项扣,5,分，,扣完为止,1-2,有专职科主任，,科主任具备副主任医师及以上职称。,10,查证书,1,项做不到扣,5,分,医院急诊科评审,32,组织建制 领导体制健全基本要求标准考评方法扣分标准三级医院二,基本要求,标准分,考评方法,扣分标准,三级医院,二级医院,2-1,急诊病人就诊台账记录及时、准确、完整。,10,查急诊就诊台帐,一项做不到扣,5,分,2-2,进行必要的病情评估。,10,查预检分诊工作流程，询问分诊岗位人员,执行不好扣,2,分,2-3,特殊情况应及时报告护士长、科主任、医务处，并通知相关科室。,5,查预检分诊工作流程，询问分诊岗位人员,执行不好扣,2,分,2-4,分诊应由急诊工作,五年,以上，具有临床经验的护士担任。,5,护理部提供证明材料,达不到要求扣,5,分,预检分诊,医院急诊科评审,33,基本要求标准分考评方法扣分标准三级医院二级医院2-1 急诊病,急诊布局与设置,1,、急诊科结构,基本要求,标准分,考评,方法,扣分标准,三级医院,二级医院,1-1,部门设置：,预检分诊；急诊挂号、收费、药房；抢救室、洗胃室、清创室；治疗室、输液室；内科、外科、儿科诊室；观察室；急诊病房；,ICU,；警务保安室；急诊手术室；妇科、五官科、口腔科等诊室；急诊检验、摄片、超声；急诊,CT,、,DSA,服务；床边摄片,预检分诊、急诊挂号、收费、药房、抢救室、洗胃室、清创室、治疗室、输液室、内科、外科、儿科诊室、观察室、急诊病房、,EICU,、急诊检验、摄片、超声、警务保安室。,120,实地查看,每少一个配置或功能扣,10,分，扣完为止,1-2,急诊标识和各部门标识醒目，有指引,。,10,实地查看,有一处不符扣,2,分,1-3,急诊为独立区域，急救车道通畅，功能布局合理，便民。,10,实地查看,一项不合格扣,5,分，扣完为止,医院急诊科评审,34,急诊布局与设置 1、急诊科结构基本要求标准分考评扣分标准三级,危重病人抢救主持主治医师以上,基本要求,标准分,考评方法,扣分标准,三级医院,二级医院,2-1,接诊主诊医生为注册执业医师，相对稳定，每年轮转一次（,急诊专科医师,要求占在急诊工作医师总数的,80%,以上）。,接诊主诊医生为注册执业医师，相对稳定，每年轮转一次（急诊专科医师要求占在急诊工作医师总数的,75%,以上）。,5,查证书，排班表,做不到扣,5,分,2-2,接诊主诊医生有,三年以上临床工作经验。,20,查证书,抽查,5,人，一人不符合扣,5,分,2-3,危重病人抢救主持人资质为高年资,主治医师,。,危重病人抢救主持人资质为,主治医师。,5,查抢救记录,做不到扣,5,分,医院急诊科评审,35,危重病人抢救主持主治医师以上 基本要求标准分考评方法扣分标准,基本要求,标准,考评方法,扣分标准,三级医院,二级医院,3-1,抢救单元,6,抢救单元,3,20,实地查看,少一扣,2,分,3-2,急诊观察室床位,20,急诊观察室床位,10,20,实地查看,少一扣,2,分,3-3,急诊病房床位,40,急诊病房床位,20,30,实地查看,少一扣,3,分,3-4,急诊区域每班在岗急诊医师（,ICU,除外）,5,名（日均急诊量每增加,50,人次，或急诊床位每增加,10,张，增加,1,名医师）,急诊区域每班在岗急诊医师（,ICU,除外）,3,名,30,查排班表,缺一名医师扣,3,分,3-5,（急诊）,ICU,床位,8,张（编制床位数的,1,）,（急诊）,ICU,床位,6,张（编制床位数的,1,）,20,实地查看,少一扣,2,分,急诊单元床位设置规模,医院急诊科评审,36,基本要求标准考评方法扣分标准三级医院二级医院3-1 抢救单元,基本要求,标准分,考评方法,扣分标准,三级医院,二级医院,4-1,抢救室面积,15/,抢救单元。,5,实地查看,10,扣,2,分,1-5,相关部门优先提供便捷服务。,10,执行不好扣,2,分,1-6,危重病人病情需入院救治或需紧急手术干预，时间上无延误。,30,执行不好扣,2,分,医院急诊科评审,44,基本要求标准分考评方法扣分标准三级医院二级医院1-4抢救主持,基本要求,标准分,考评方法,扣分标准,三级医院,二级医院,2-1,有突发事件处理预案及演练。,10,查文件、,查记录,无预案扣,5,分,未演练扣,5,分,2-2,备班工作人员通讯通畅，呼叫后半小时到位。,10,模拟,30,不得分,2-3,有接诊群体伤所需器材库存。,10,查看,帐物不符扣,2,分,突发事件应急能力,医院急诊科评审,45,基本要求标准分考评方法扣分标准三级医院二级医院2-1有突发事,四、管理与培训,基本要求,标准,考评方法,扣分标准,三级医院,二级医院,1-1,医院医疗质量管理职能部门对急诊医疗质量全程监管与考核，有记录。,10,查制度、,查文件、,查记录,资料不全扣,2,分,1-2,结合本院实际，制定急诊各项工作制度，并落实到位。,10,制度不全扣,2,分,1-3,有各级各类人员岗位职责。,10,职责不全扣,2,分,1-4,制定常见急危重症急救流程。,10,流程不全扣,2,分,管理制度、工作职责健全规范,医院急诊科评审,46,四、管理与培训 基本要求标准考评方法扣分标准三级医院二级医院,医疗技术水平,(2010,年新标准,),各临床科室能,独立,并,常规,开展与医院功能和任务相适应的技术项目，,达到综合医院的技术标准和水平,一般专科必备项目有一项未开展扣,1,分；,重点专科项目有一项未开展扣,2,分；,一个科独立完成例数不达标扣,0.5,分。,(,缺项问题,),医院急诊科评审,47,医疗技术水平(2010年新标准)医院急诊科评审47,急诊科技术标准,常见急症及危重病的诊治,6,、掌握心衰、肾衰和呼衰诊断、鉴别诊断及处理原则。,7,、急性冠脉综合征早期诊断治疗。,8,、急性中毒诊断、鉴别诊断及处理。,9,、各类急性脑血管病诊断治疗。,10,、急性胸痛诊断、鉴别诊断及处理原则。,11,、中暑、溺水、电击及自缢处理。,12,、掌握创伤的初步诊断、病情评估、处理原则和基本技能。,13,、掌握创伤的初步诊断、病情评估、处理原则和基本技能。,1,、有完善的急诊体系，符合江苏省急诊建设规范（第二版）。,2,、有规范的急诊分诊。,3,、掌握心肺脑复苏术（新版）、气道开放，氧疗，除颤、电复律，心脏起搏（体内及体外）等技术。,4,、掌握各种急症（如高热、呼吸困难、咯血、休克、急腹症、消化道大出血、黄疸、血尿、抽搐、晕厥、昏迷、头痛等）的初步诊断和处理原则。,5,、掌握高血压危象、内分泌危象诊断及鉴别诊断。,医院急诊科评审,48,急诊科技术标准常见急症及危重病的诊治6、掌握心衰、肾衰和呼衰,13,、掌握急诊常用药物的使用。,14,、掌握动、深静脉穿刺置管术，心、胸、腹腔穿刺术，腰椎穿刺术，胸腔闭式引流术，三腔管放置术等。,15,、掌握心电图检查以及心电监测，掌握严重心率失常心电图诊断和临床处理：室颤、宽,QRS,心动过速、房室传导阻滞、严重的心动过缓等。,16,、掌握与急诊相关影像学诊断（脑外伤、颅内出血、颅内高压、肋骨骨折、气胸、胸腔积液、肺挫伤、急性肺水肿、肺炎、心包积液、主动脉夹层、急腹症、四肢骨折等）。,17,、正确掌握呼吸机应用（有创和无创通气）。,18,、掌握洗胃技术的应用。,19,、掌握血液灌流技术的应用。,20,、开展,24,小时影像学检查（床边、普放、,CT,）。,21,、掌握突发事件和群伤的急救配合、协调和管理。（符合卫生厅要求）,医院急诊科评审,49,13、掌握急诊常用药物的使用。17、正确掌握呼吸机应用（有创,急诊急救操作技能,7,、严重创伤的处理。,8,、床边即时检验（）：包括血气分析、血电解质、乳酸、血红蛋白、凝血功能、二聚体、脑钠肽、心肌损伤标志物等（急诊科必备）。,9,、急诊超声检查技术（急诊科必备）。,10,、急诊溶栓和栓塞技术。,11,、,24,小时开展急诊,DSA,。,1,、脑电监测（急诊科必备）,2,、亚低温治疗并配备监测设备，进行动态监测（急诊科必备）。,3,、有创血流动力学监测（急诊科必备）,4,、循环辅助治疗（,IABP,、,ECMO,等）,5,、床旁血液净化治疗（连续肾脏替代、血浆置换，高流量透析等）（急诊科必备）。,6,、开展救命性手术（宫外孕、肝、脾破裂的修补术、血气胸和大血管损伤的处理等）。,医院急诊科评审,50,急诊急救操作技能7、严重创伤的处理。1、脑电监测（急诊科必,