手术后恶心呕吐机制与防治ppt

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,手术后恶心呕吐的机制与防治,上海第二医科大学,附属第九人民医院麻醉科,朱也森,nausea,胃部的一种不舒适感,伴有呕吐的强烈欲望,vomiting,胃内容物从口腔内强力排出的过程,常伴有恶心,手术后恶心呕吐,postoperative nausea and vomiting，PONV,PONV,是最为常见的麻醉并发症,Cohen,等人的320733病例报告,PONV,发生率处于20%80%之间,过去60年里，因实验设计和病人选择不同,手术后24,h,内,PONV,发生率为36%,20世纪90年代中期,161个英语国家医院调查 按此估计，英国每年有100万人发生,PONV,发生率,约3/4病人最不希望,PONV,所有原因排名中,第1为手术后不能清醒,第2为恶心呕吐,害怕全身麻醉的原因分析,Orkin,调查发现,防御性反射,强烈不适感,严重并发症,增加医疗支出,PONV,严重并发症,脱水、电解质紊乱,吸入性肺炎,循环功能紊乱,外科并发症如腹部伤口裂开、伤口内出,血、眼球玻璃体脱落等,导致一定死亡率,美国约占60%，欧洲约占30%,最大的好处是手术周转快、医疗费用低,日间手术,PONV,决定术后,留观时间,降低手术周转率,苏醒时间延长(1861,min),增加日间手术费用,造成护理费用增加,US day care,centre,annual cost,25151万$,增加病人误工费用,术后第2天不能工作(16%),Morris,发现,PONV,对日间手术的影响,目前制药工业,是促进,PONV,研究进展的最主要原因,新型止吐药研发,使得分析引起,PONV,的各种因素更困难,新型药物,发生率下降,努力目标,临床意义显著,发生率为0,15%-20%,发生率,很难突破,有助于实现目标,大样本设计,定义各种相关因素,危险因素量化分析,多种止吐药治疗,固定病人因素 发生,PONV,的可能性（%）,男性 1,男性，术后使用阿片药物 5.6,女性 6.7,男性，曾有,PONV,史 25.7,女性，术后使用阿片药物 40.3,女性，曾有,PONV,史和术后使用阿片药物 59.3,男性，曾有,PONV,史和术后使用阿片药物 76.4,Palazzo and Evans，,整形手术后24,hPONV,危险因素的前瞻性调查,肠内环境变化,抗菌素,内毒素,机械感受器,化学感受器,内脏感受器,迷走神经,传入纤维,胃肠扩张,炎症损伤,脑干内,CRTZ,化学感受器催吐区,血液或脑脊液内的毒素变化,麻醉性镇痛药,强心甙,麦角制剂,电解质紊乱,酸中毒,尿毒症,运动性恶心,前庭迷路系统,小脑,高级中枢如边缘系,统和视觉皮层等,视觉,味觉,嗅觉,疼痛,低,血压,缺氧,颅内压增高,呕吐中枢,位于延髓,发生机制,有关神经递质,乙酰胆碱,组胺,多巴胺,去甲肾上腺素,肾上腺素,5-羟色胺,相关因素预测,PONV,固定因素,可变因素,准确率,超过70%,取决于是否与,固定因素关联,弱相关因素,年龄,体重,焦虑程度,强相关因素,性别,用药和过去史,固定因素,病人因素,成人,PONV,发生率随年龄增加而降低,Cohen:,小于50岁:大于70岁的相对危险度为1.36,儿童,PONV,发生率还不清楚,Vance:,12岁以下发生率是成人的2倍（39%:18%）,Rowley,Brown:,3岁以下为20%30%，3岁-12岁为42%51%,年龄,弱相关因素,观点一:,PONV,和肥胖有相关性,肥胖可能改变麻醉管理方案,面罩通气时间延长、吸入性麻醉气体在脂肪组织的储蓄,观点二,:,PONV,和体重指数没有相关性,Cohen,的大样本研究、,Palazzo,和,Evans,的固定危险因素分析,研究均支持该观点,研究中去除面罩通气造成腹压增高因素,体重,弱相关因素,观点一,Palazzo,和,Evans,的前瞻性研究并不认为手术前焦虑与,恶心呕吐有显著性关系,观点二,Quinn,发现手术前焦虑和全麻后恶心有很大相关性，机,制可能为儿茶酚胺诱导胃排空延迟或中枢性致呕作用等,焦虑程度,弱相关因素,强相关因素,性别,成年女性比男性更容易发生,PONV（24,倍）,青春期前或者老年人中并没有性别差异,Honkavaara,表明在黄体期需要更多的抗呕吐药物,Beattie,认为月经期,PONV,的发生率是其它时间的4倍，而以月经,周期的第254天，,PONV,发生率最高,Coburn,发现血浆中峰值雌二醇水平与呕吐的发生有相关性,月经周期与,PONV,关系,使用阿片类药物或者有,PONV,病史可能比性别更为重要,强相关因素,用药和过去史,有,PONV,病史,(13.5%),没有,PONV,病史(6.7%),2倍,女性,PONV,术后用阿片类药,(59.3%),8倍,+,强相关因素,用药和过去史,有,PONV,病史,(25.0%),没有,PONV,病史(1.0%),25倍,男性,PONV,术后用阿片类药,(76.0%),76倍,+,容易导致,PONV,腹腔病理性因素,颅内压增高,咽下血液,饱胃,吸烟,内环境紊乱,其他因素,麻醉因素 手术因素,麻醉医师 手术部位麻醉方法 手术方式麻醉药物,可变因素,PONV,的发生率与麻醉医师的经验有关,缺乏经验,维持较深麻醉,胃内充气,没有进行胃内吸引,麻醉医师,100%氧气,阿托品,减轻,局部麻醉或神经阻滞,4.3%,脊麻,低血压和高平面阻滞,13%42%,收缩压低于80,mmHg,易致,PONV,全身麻醉,取决于药物,变动范围大,麻醉方法,100%氧气,阿托品,减轻,局部麻醉或神经阻滞,4.3%,脊麻,低血压和高平面阻滞,13%42%,收缩压低于80,mmHg,易致,PONV,全身麻醉,取决于药物,变动范围大,引起,PONV,最主要药物是阿片类药物,全麻药物,不用吗啡作术前用药,PONV,发生率增加到3倍,阿托品,发生率下降近一半,10,mg,吗啡作术前用药,+,依托咪酯,硫喷妥钠,容易引起,PONV,氯胺酮,异丙酚,降低,PONV,发生率,Martin,异丙酚诱导+维持(18%)发生率明显低于氟烷诱导+维持(34%）,Borgeat,异丙酚镇静剂量治疗严重术后呕吐，可明显改善,PONV（,与对照组,相比为,81%:35%）,治疗后30分钟内有较高的复发率（28%）,静脉诱导药物,乙醚,环丙烷,可能因血中儿茶酚胺高而易致,PONV,异氟烷,安氟烷,氟烷,地氟烷,七氟烷,PONV,的发生率相似，都较低,氧化亚氮,可能引起,PONV,但几乎没有前瞻性研究支持这个观点,在使用阿片类药物的手术中，氧化亚氮与,PONV,发生没有关系,作用于中枢性阿片受体,改变中耳的压力,兴奋,交感神经,扩张胃肠道,吸入麻醉药,呕吐机制:,本身不会造成,PONV,的发生,用新斯的明逆转后可能会导致,PONV,非去极化肌松药,手术因素,不同手术部位，,PONV,的发生率有很大不同,手术类型,麻醉方法,影响到,PONV,腹部手术为50%60%,耳部手术为40%50%,椎板切除术为67%,二尖瓣置换术为67%,肾脏手术为63%儿童斜视矫正术为40%80%,腺样体扁桃体切除术为36%76%,PONV,发生率较高,缺氧,低血压,早期进食都与,PONV,相关,但很少有研究认为单个因素有显著性意义,使用吗啡和运动后与发生,PONV,有很大关系,可能也是日间手术后发生,PONV,的重要原因,其他因素,低危险度,中、高危险度,对手术病人进行,PONV,危险度评估,除非有临床需要,一般不作预防用药,考虑局麻和部位麻醉,如必须全麻,丙泊酚静脉全麻,术中给氧、静脉水化,1、预防性给药,中度：考虑单一药物的预防治疗或联合治疗法,高度：考虑2-3种不同类别的抗呕吐药物联合治疗,2、术后继续给氧、吸清胃内容、应用,NSAIDs,止痛,若出现,PONV,若出现,PONV,首选,5-,HT,3,受体拮抗剂,6,h,选择各类药物，多模式或复合用药,防治,PONV,的临床策略,理论上,对有,PONV,倾向者,应预测并100%预防,需权衡,PONV,的危险性与用药后副作用的关系,Adriani,等认为,其他病人发生率仅3.5%,不需要常规使用抗呕吐药物,对呕吐后不可避免会发生误吸如颌间结扎者,无论有,无,PONV,倾向，均应预防性给药,预防,PONV,有不同建议,同时有中枢性和外周性的抗呕吐作用,阻滞,CRTZ,的多巴胺受体,增加低位食管括约肌张力,并增强胃肠道的自律性,消除半衰期为3-4小时,预防性给药应在手术结束时给予,主要副作用是椎体外系反应,胃复安,广泛用于治疗,PONV30,余年,通过阻滞多巴胺受体而起到抗呕吐作用,还有广泛,的抗组胺、抗毒覃碱、外周性的抗5羟色胺作用,代表药物有异丙嗪,治疗麻醉后顽固性呕吐有效,其抗呕吐作用能持续至少4小时,主要的副作用为椎体外系反应、过度镇静，在低血,容量和老年病人中还易发生低血压和心律紊乱,吩噻嗪类药物,具有拮抗多巴胺受体的作用,作为预防性抗呕吐药有较好效果,消除半衰期为2小时，最佳给药时机为手术快结束时,副作用发生率较高，如手术后昏昏沉沉、椎体外系反,应、焦虑好动、心律失常等,丁酰苯类药物,代表药物有氟哌利多,副作用发生率较高：,手术后昏昏沉沉、椎体外系反应、焦虑好动等、严重的是氟哌利多可能导致心律失常，病人出现,QT,间期延长及尖端扭转的变化而致死,2001,年,12,月,5,日，,FDA,发表了关于氟哌利多的黑匣子警告警告提醒：,只有当用其他一线药物无效时才能使用氟哌利多。并提议所有病人在氟哌利多给药前，均行,12,导联的,EKG,检查以判别是否有,QT,间期延长存在？并持续监测至给药后,3,小时。,警告发出后，氟哌利多在美国的使用量降到了原来的1/10，但,在欧洲的应用仍很广泛，然近期的研究都指向小剂量用药,氟哌利多,代表药物为阿托品和东莨菪碱,常与阿片类药物用于术前用药,通过中枢产生抗呕吐作用,副作用为口干、视觉异常,东莨菪碱,对防治晕动症是有效的,对,PONV,的效果还不很清楚,精神症状易发生在老年人中,皮下注射能减少副作用，克服血浆半衰期短的不足,抗胆碱能药物,苯甲嗪（,cyclizine,）,对防治,PONV,有效,副作用为口干和镇静，椎体外系反应的发生率极低,抗组胺药物,口服、肌肉或静脉给药,血浆半衰期为3小时,主要副作用是便秘、头痛、静脉给药时的,发热感或冲击感,可能比氟哌利多和胃复安效果好,5羟色胺,3,拮抗剂,代表药物为枢复宁（,ondansetron,）,通常，用于预防时成人的使用剂量为4,mg-8mg，,儿童中建议用量为50,g/kg-100g/kg。,研究表明术末静脉给予4,mg,作为预防性用药，或在出现需治疗的症状之前应用，效果最佳,其他的,5-,羟色胺拮抗剂如得拉司琼（,dolasetron,）、,格拉司琼（,granisetron,）、,托烷司琼（,tropisetron,）,多中心的研究中发现，各种,5-,HT3,受体拮抗剂的效果无显著差异，且安全性相似。选择何种药还是主要取决于药物的价格。,代表性药物昂丹司琼,（,ondansetron,）,间接作用的拟交感类药物,常被用于继发于脊麻后的低血压而产生的,恶心呕吐的治疗,对于术后活动发生的体位性改变引起的恶,心也有治疗效果,麻黄素,地塞米松预防,PONV，,可给予单次剂量4,mg-5mg，,小儿建议用量为150,ug,/kg，,其有效时间可延续至术后24小时。对后期的,PONV,价值更大。,地塞米松可能需在手术一开始即给药，因其起效的高峰时间在用药后1-2小时。研究发现，单次用药没有发现伤口感染及肾上腺抑制等副作用。,类固醇类药物,主要有地塞米松、倍他米松等,Thank you!,