急性肺栓塞的诊断和治疗

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,肺血栓栓塞症的诊断与治疗,1,流 行 病 学,高发病率,：发病率是,100-200/10,万，全球每年确诊为下肢深静脉血栓形成（,DVT,）和肺栓塞约数百万人；,高病死率,：,4.5,亿的欧盟,6,国，与,PE,有关的死亡超过,31,万例,/,年。其中突发致命性,PE,占,34,，其中死前未能确诊的占,59%,。,高误诊率,：致死性病例中，约,60%,的患者被漏诊，只有,7%,的患者得到及时与正确的诊断和治疗。,2,肺栓塞,(pulmonary embolism,，,PE,),是内源性或外源性栓子阻塞肺动脉引起肺循环障碍的临床和病理生理综合征，包括肺血栓栓塞症、脂肪栓塞综合征、羊水栓塞、空气栓塞、肿瘤栓塞等。,肺血栓栓塞症,(pulmonary thromboembolism,，,PTE),是指来自静脉系统或右心的血栓阻塞肺动脉或其分支所致疾病，占肺栓塞的绝大多数，是最常见的肺栓塞类型，通常所称的,PE,即指,PTE,。,肺栓塞的概念及其分类,3,基本概念,深静脉血栓形成（,DVT,）,纤维蛋白、血小板、红细胞等血液成分在深静脉管腔内形成凝血块。,静脉血栓栓塞症（,VTE,）,PTE,和,DVT,是同一疾病过程中的两个不同阶段。统称,VTE,4,VTE,危险因素,VTE,相关的遗传性易栓倾向,VTE,常见获得性危险因素,5,病理生理学,血流动力学改变,：,肺循环阻力增加，肺动脉压升高；,右心功能不全,：,肺动脉压升高、右心室扩张，室壁张力增加，同时右冠供血不足，最终发生右心功能不全,心室间相互作用,：,右室扩张会引起室间隔左移，导致左室舒张末期充盈减少，心排血量减少，体循环血压下降，冠状动脉供血减少及心肌缺血,；,呼吸功能改变,：,混合静脉血氧饱和度降低。通气,/,血流比例失调导致低氧血症。,6,临床表现,症状,：,80%,无任何症状,（易临床忽略）主要取决于栓子的大小、数量、栓塞的部位及患者是否存在心、肺等器官的基础疾病；,体征,：主要是呼吸系统和循环系统体征，特别是呼吸频率增加、心率加快、血压下降及发绀。,其他,:,有肺部听诊湿啰音及哮鸣音，,P2,亢进或分裂，三尖瓣区可闻及,SM,，可出现肝脏增大，肝,颈静脉回流征和下肢水肿等体征。,7,实验室检查,动脉血气分析,:,应以患者就诊时卧位、未吸氧、首次动脉血气分析的测量值为准，特点为低氧血症、低碳酸血症及呼吸性碱中毒,;,血浆,D-,二聚体：,是交联纤维蛋白在纤溶系统作用下产生的可溶性降解产物。对,APTE,诊断的敏感度达,92%,100%,，但其特异度较低，仅为,40%,43%,；,8,实 验 室 检 查,心电图,：,无特异性。胸前导联,V1V4,及肢体导联,、,、,aVF,的,ST,段压低和,T,波倒置，可出现,SQT(,即,导联,S,波加深，,导联出现,Q/q,波及,T,波倒置,),；,超声心动图,：,在提示诊断、预后评估及除外其他心血管疾患方面有重要价值。,直接征象：,肺动脉近端或右心腔血栓，但阳性率低,间接征象,：右心负荷过重的表现，右心室和,(,或,),右心房扩大，三尖瓣反流速度增快以及室间隔左移运动异常，肺动脉干增宽等,。,9,实验室检查,胸部,X,线平片,：,肺纹理稀疏、纤细，肺动脉段突出或瘤样扩张，右下肺动脉干增宽或伴截断征，右心室扩大征；,肺动脉,CTA,直接征象为肺动脉内低密度充盈缺损，部分或完全包围在不透光的血流之内,(,轨道征,),，或者呈完全充盈缺损，远端血管不显影；,CT,肺动脉造影是诊断,PTE,的,敏感性为,90%,，特异性为,78%,100%,。,其局限性主要在于对亚段及以远端肺动脉内血栓的敏感性较差。,10,11,实验室检查,放射性核素肺通气灌注扫描,：,典型征象是与通气显像不匹配的肺段分布灌注缺损。其诊断肺栓塞的敏感性为,92%,，特异性为,87%,，且不受肺动脉直径的影响，尤其在诊断亚段以下肺动脉血栓栓塞中具有特殊意义。,磁共振肺动脉造影,(MRPA),：,在单次屏气下,(20,秒内,),完成,MRPA,扫描，可确保肺动脉内较高信号强度，直接显示肺动脉内栓子及,PTE,所致的低灌注区。该法对肺段以上肺动脉内血栓诊断的敏感度和特异度均高，适用于碘造影剂过敏者。但目前大多数专家和文献并不推荐此法在肺栓塞常规诊断中使用。,12,实验室检查,肺动脉造影,：,诊断肺栓塞的“金标准”，敏感性为,98%,，特异性为,95%,直接征象：肺动脉内充盈缺损，伴或不伴轨道征的血流阻断；间接征象有肺动脉造影剂流动缓慢，局部低灌注，静脉回流延迟；,下肢深静脉检查,：,90%PTE,患者栓子来源于下肢,DVT,，,70%PTE,患者合并,DVT,。怀疑,PTE,患者应检测有无下肢,DVT,形成。,13,14,急性肺栓塞诊断流程,诊断意识十分重要！,怀疑急性,PE,的患者采取“三步走”策略，,第一步：进行,临床可能性评估,，,第二步：进行,初始危险分层,，,第三步：,逐级选择检查手段,以明确诊断,15,1,、临床可能性评估,16,2,、初始危险分层,PE=,肺栓塞,a.,排除新发心律失常、血容量下降、脓毒血症后，收缩压,90mmHg,，或收缩压下降,40mmHg,并持续,15,分钟以上,b.,基于住院或,30,天死亡率,17,高危,PE,处理流程,18,非高危,PE,处理流程,19,肺动脉栓塞的鉴别诊断,(1),呼吸困难、咳嗽、咯血、呼吸频率增快等呼吸系统表现为主的患者易被诊断为其他的胸肺疾病如,肺炎、胸膜炎、支气管哮喘、肺不张,等；,(2),以胸痛、心悸、心脏杂音、肺动脉高压等循环系统表现为主的患者易被诊断为其他的心脏疾病如,冠心病（心肌缺血、心肌梗死）、高血压病、肺源性心脏病、心肌炎,等；,(3),以晕厥、惊恐等表现为主的患者有时被诊断为,心律失常、脑血管病、癫痫、精神病,等。,20,急性肺栓塞的治疗,21,肺栓塞严重指数（,pulmonary embolism severity index,，,PESI,），简化版本,22,急性期治疗,血液动力学和呼吸支持,急性右心衰及其导致的心排血量不足是,PE,患者死亡的首要原因。,；,去甲肾上腺素能改善右心室功能，同时刺激外周血管,受体升高体循环血压，也能改善右心室冠状动脉灌注，但限于低血压患者。,多巴酚丁胺和,/,或多巴胺对心脏指数低、血压正常的,PE,患者有益,；,左西孟旦在扩张肺动脉的同时增加右心室收缩力，有助于恢复急性,PE,患者的右心室,-,肺动脉耦联,给予较低的潮气量（约,6 mL /kg,去脂体重），以保持吸气末平台压力,30cmH,2,O,。,23,急性肺栓塞治疗,抗凝治疗：,高度疑诊或确诊,APTE,的患者应立即给予抗凝治疗。,1),普通肝素：首先给予负荷剂量,2000,5000IU,或按,80 IU/kg,静脉注射，继之以,18 IU/kg/h,持续静脉滴注。在开始治疗最初,24,小时内需每,4,小时测定活化的部分凝血活酶时间,(APTT) 1,次，使,APTT,尽快达到并维持于正常值的,1.5,2.5,倍。治疗达到稳定水平后，改为每日测定,APTT 1,次。,24,急性肺栓塞治疗,低分子量肝素：,所有低分子量肝素均应按照体重给药（如,100 IU/kg/,次或,1mg/kg/,次，皮下注射，每日,1,2,次）方法用药。对有严重肾功能不全的患者在初始抗凝时使用普通肝素是更好的选择,(,肌酐清除率,180 mm Hg,，舒张压,110 mm Hg),；,(7),近期曾行心肺复苏；,(8),血小板计数低于,100 109/L,；,(9),妊娠；,(10),细菌性心内膜炎；,(11),严重肝肾功能不全；,(12),糖尿病出血性视网膜病变；,(13),出血性疾病；,(14),动脉瘤；,(15),左心,房,血栓；,(16),年龄,75,岁。,30,尿激酶,：,2008,年欧洲心脏病协会推荐方法为：负荷量,4400 IU/kg,，静脉注射,10 min,，随后以,4400 IU/kg/h,持续静脉滴注,12,24 h,；或者可考虑,2h,溶栓方案：,300,万,IU,持续静脉滴注,2h,中国专家共识建议我国尿激酶治疗急性大块肺栓塞的用法为,:,UK 20000 IU/kg/2h,静脉滴注,rt-PA,用法：,50,100 mg,持续静脉滴注,2h,31,溶栓时间窗,肺组织氧供丰富，有肺动静脉、支气管动静脉、肺泡内换气三重氧供，因此肺梗死的发生率低；,肺栓塞溶栓治疗的目的不完全是保护肺组织，更主要是尽早溶解血栓疏通血管，减轻血管内皮损伤，降低慢性血栓栓塞性肺高压的发生危险。,APTE,起病,48,小时内即开始行溶栓治疗能够取得最大的疗效，但对于那些有症状的,APTE,患者在,6,14,天内行溶栓治疗仍有一定作用,32,急性肺栓塞超声评价,床旁心超提示右室扩张，压力超负荷，提示右室功能不全,33,溶栓后床旁心超复查,34,35,预防,预防肺栓塞主要是预防下肢深静脉血栓的形成。,血流的淤滞，静脉壁的异常，血液凝固性亢进,是静脉血栓形成的三大诱因。为避免血液的淤滞，术后提倡尽早离床。脑血管疾病等长期卧床者，在他人的帮助下做下肢按摩活动。,除减少血栓形成的诱因或难以去除诱因情况下，应给低分子肝素或华法令等抗凝药物，低分子肝素是每12小时5000单位皮下注射，有人报告经此方法治疗下肢静脉血栓患者的肺栓塞发生率由13%下降到1%。,36,注 意,临床医师应高度重视急性肺栓塞，不断提高早期诊断率，使越来越多患者得到及时治疗,降低早期死亡率,.,相当多临床医师尤其是基层医院医师对急性肺栓塞的诊断意识较薄弱，规范化诊治流程不熟悉,缺乏急性大块肺栓塞溶栓抢救经验。,提高我国临床医师对急性肺栓塞的诊断意识，规范临床诊治行为！,37,THANK YOU FOR LISTENING!,38,PE,的自然病程,PE50-90%,来源于下肢深静脉血栓形成，多发生在,3-7,天后；,10%,死于,PE,症状出现,1,小时内。,90%,死亡病例是未经治疗过的；,0.5-5%,被治疗的,PE,患者出现,CETPH,；,未经抗凝治疗的有症状的,PE,或,DVT,患者有,50%,在三月内复发。,39,介入性方法的适应症：,急性大面积肺栓塞；,血液动力学不稳定；,溶栓疗法失败或禁忌症；,人工心肺支持禁忌或不能实施者；,具有训练有素的导管操作者。,特别对心源性休克或右心功能不全患者，应考虑的,紧急救治方法。,急性肺动脉栓塞的介入治疗,40,介入性治疗方法：,（1）经皮导管溶栓术,（2）经皮导管吸栓术,（3）经皮导管、导丝碎栓术,（4）经皮球囊扩张碎栓术,通过肺动脉造影确定堵塞的肺动脉，然后使用导丝将堵塞肺动脉的血栓破碎，使肺动脉血流再通。血栓破碎后，小血栓游离到末梢肺动脉。肺动脉是血栓自溶能力较强的脏器，如果能够保留主肺动脉的血液，末梢小血栓可自溶使血液再通，这是本方法实施的原理。血栓破碎时不仅限于导丝，血管造影的导管也可使用。,41,42,43,急性肺栓塞手术治疗,肺动脉血栓摘除术,：适用于危及生命伴休克的急性大块肺栓塞，或肺动脉主干、主要分支完全堵塞，且有溶栓治疗禁忌证或溶栓等内科治疗无效的患者；,腔静脉滤器,：,可防止下肢深静脉血栓再次脱落引起肺栓塞。,44,