冠心病诊断常见误区共33张课件

单击此处编辑母版标题样式,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,6、纪律是自由的第一条件。黑格尔,7、纪律是集体的面貌，集体的声音，集体的动作，集体的表情，集体的信念。马卡连柯,8、我们现在必须完全保持党的纪律，否则一切都会陷入污泥中。马克思,9、学校没有纪律便如磨坊没有水。夸美纽斯,10、一个人应该：活泼而守纪律，天真而不幼稚，勇敢而鲁莽，倔强而有原则，热情而不冲动，乐观而不盲目。马克思,冠心病诊断常见误区,冠心病诊断常见误区6、纪律是自由的第一条件。黑格尔,7、纪律是集体的面貌，集体的声音，集体的动作，集体的表情，集体的信念。马卡连柯,8、我们现在必须完全保持党的纪律，否则一切都会陷入污泥中。马克思,9、学校没有纪律便如磨坊没有水。夸美纽斯,10、一个人应该：活泼而守纪律，天真而不幼稚，勇敢而鲁莽，倔强而有原则，热情而不冲动，乐观而不盲目。马克思冠心病诊断常见误区冠心病诊断的常见误区,确诊冠心病 急性心肌梗死,既往明确心梗史,既往PTCA/支架或CABG史临床依据冠脉造影 提示冠脉50以上狭窄,G623.2,一、小学语文在凉山彝族地区教学现状分析,1、汉语言教学环境的缺失,在凉山地区的农村小学，地处偏远、高寒山区，交通不便，经济也不发达，也没有什么和外界交流的机会，人们日常的交流都是使用的彝语。因此，当学生进入学校后，学生很难在短时间内掌握必要的汉语听说的能力，所以老师只能慢慢的一点点的引导着学生去学习。但是，这里的学生有百分之九十是彝族，周围接触的人也都是彝族和藏族。而藏族由于常年居住在彝族地区，所以和藏族之间的交流也基本上用彝语，所以就算是在课堂上学了，但是由于没有可供交流的对象用不了两天就会遗忘掉。这样就会造成一个恶性的循环，使得很多学生的汉语表达能力、阅读理解能力难以得到发展。,2、师资力量薄弱,在凉山多数教师是没有经过系统的、专业的教育教学能力的培养的，缺乏基础的教育理论知识，在教学时也很难根据当地学生的实际情况来调整教学方法，难以根据学生的个性特征、兴趣爱好来实现因材施教，促进学生的可持续发展。另外，由于经济的不发达、对外信息的闭塞，新的教学理念难以引进，从而导致了语文教师的教学观念的滞后。虽然新课改已经实行很多年了，但是很多教师仍然固守传统的教学理念，课堂没有改革和创新，对小学生来说，兴趣是最大的学习动力，没有兴趣便没有主动性，更不用说要将学生由“要我学”向“我要学”转变，学生的学习效率也就很难提高了。,3、基础教育投入不足，办学条件差,国家近年来对西部少数民族地区的教育经费投入了很多，一定程度上改变了民族地区的办学条件。但是，多数地区学校教学设备简陋、教具不全的问题没有得到真正的解决，凉山大部分的学校仍然采用传统的教学方式，学生的思维被局限在课本中。在很多时候的教学中，学生只能通过课本上有限的文字和图片的配合，去想象外面的世界的美好。另外，由于各种教辅资料和课外书的匮乏，使得课本成为了学生唯一的读物，这样就使得学生获取外界信息的渠道非常的有限，而且课本又非常的枯燥无味，使得学生对学习日益丧失兴趣，教学的效果也无法巩固，达到最好的效果。,二、凉山彝族地区小学语文教学可行性策略,1、进行双语教学，创设汉语言学习语境,在凉山地区语文教学过程中适当的利用彝汉双语进行教学，将彝语与汉语结合起来，适当的利用彝语优势，将汉语言转化成通俗易懂的彝语，从而让学生能更好的理解汉语的意思，让学生能把汉字同实际事物联系起来，从而更好的进行记忆。然后慢慢的引导学生在课堂上形成一个良好的学习氛围，逐步的使彝族学生接受和使用汉语交流，形成一种以会说，会写，会听，会读汉语为荣的良性竞争环境。同时，教师应该针对当地学生汉语言学习实际情况，在课堂教学中，积极使用汉语与学生交流，有针对性地进行口语训练，充分发挥语文学科的特点和语文教学的优势，多通过一些课外实践活动建立老师与学生之间的平等对话，培养学生学习的兴趣和自信。,2、提高教师素质，更新教学观念,针对凉山彝族地区双语教学的特殊情况，教师应该提高自身的双语水平，在用普通话进行课堂教学的同时，也能用彝语给学生解释以学生的汉语水平无法理解的地方。同时，学校和教育部门应加大对教师的培训力度，使得教师掌握基本语文教学能力。另外，小学语文教师也应该遵循新课改理念，引导学生带着问题去学，引导他们突破学习方法和思维方式的束缚，培养学生解决实际问题的能力，由智力出发落实到能力上，突破高分低能的局限，帮助他们既成才更成人。同时要遵循儿童的心理发展和认知规律，促进新媒体教学与传统教学相结合，改变过去的照本宣科模式，增强知识的直观性、真实性和实践性，帮助学生更好的理解知识。,3、加大对基础教育的投入力度，改善办学条件,在凉山地区，因为学生很少走出山区，没有见到过电脑和多媒体是什么样的，对这一切都充满了好奇心，因此，运用多媒体教学能更好的激发学生学习的兴趣。而这就要求有关部门和学校充分的重视基础设施的建设，加大对学校软、硬件设施的投入力度。另外，对于语文学科来说，阅读是提高学生理解能力和认知能力的重要途径，如果缺少阅读，学生的语文水平很难得到发展，因此还需要加大对小学课外读物的投入力度。使学校在力所能及的情况下为学生创造一个学习的良好环境。最后，政府尤其要切实提高教师的福利、待遇和社会地位，教师有了保障过后，教师就有动力，也有兴趣认真的进行教研、教学活动。,三、结语,语文是各个学科教学的基础，只有具备了汉语理解能力，才能进行其他学科的教学，汉语言能力的缺乏，使得学生难以理解其他学科的教学内容，这也是造成彝族学生学习成绩较难得到提高的一个重要原因。凉山彝族地区由于地域偏僻，与外界沟通不便，使得很多新的教学方法、教学模式、教学理念难以引进且被当地人所接受，因此语文学科的发展也面临诸多困境。要解决这些问题，就必须从实际的教学情况出发，结合彝族地区当地的教学特色，针对问题作出实质性的应对措施，来促进凉山彝族地区小学教育的可持续发展。,一、目前小学英语作业的现状,（一）独立完成多，合作完成少,现在普遍强调合作学习、探究学习，但很多时候，合作学习仅仅在课堂上得以体现，而其他时间教师就不闻不问了。在作业布置方面，不少教师缺乏思考，学生仍然是独立完成的多，合作完成的少，甚至没有。,（二）统一布置作业多，自由选择少,很多教师喜欢布置统一的作业，以便批改，很少或没有让学生自由地选择作业。有的教师认为低年级小学生的英语自主学习能力还较薄弱，需要教师的引导，因此不太敢放手交给学生。这样千人一面的作业布置，违背了分层教学的原则，降低了学生学习的兴趣。,（三）书面作业多，口头作业少,英语教学的一个重要原则是“听说领先，读写跟上”，因此，英语口头作业也应该在作业中占很大的比重。但在实际教学中，我们农村的学生没有语言环境，口语练习的机会不多，而教师又很少设计和布置口头作业，致使出现“哑巴英语”的现象。,（四）作业单调乏味,很多教师基于“熟能生巧”的心理，给学生布置的作业内容大部分是教材中的练习题，或是机械地抄写单词、句子。对于部分学生来说这无疑是浪费时间，而且成了学生的负担，使学生厌烦做作业，甚至厌烦学习。,二、作业的布置体现自主性、趣味性、合作性,（一）学生自选作业,教师面对的是一个个基础不同、能力不同、性格不同、习惯不同、兴趣不同的个体。例如，教完PEP小学英语第三册My friends后，我设计了以下几项作业：爱写作的你，不妨用英语写一篇小文章介绍你的好朋友；爱诵读的你，不妨有感情地朗读本单元对话，进行录音；爱绘画的你，不妨根据课文里的描写画一画Your friend；爱讲故事的你，不妨把课文改编成英语小故事，讲给父母听；爱观察的你，不妨好好观察你的同学，找出他们的特点，编成小谜语让同学猜猜。,（二）作业的设计体现趣味性,Education must be fun.教师应用自己的全部力量把教学工作变成学生欢乐鼓舞和全面发展的源泉。我们不妨在作业的设计上，增加一些趣味性。如唱一唱。如在教学身体各部位名称时，取名叫“Body Song”，让学生根据相应的歌词指出相应的身体部位，学生边唱边做，唱上几遍就全记住这些单词了，达到了事半功倍的效果。画一画。若能将形象的图画与抽象的单词联系起来，记忆单词就容易多了。在课外作业中，如果仅限于让学生死记硬背课文，这对交际能力的培养效果甚微。我常让学生以居住区为单位组成“英语会话小组”，回去后表演课文，并鼓励他们进行创新。,（三）作业的完成讲究合作性,合作型作业给学生提供了更广阔的交流空间。例如：我们在年级中开展了一个“生活英语大搜索”的活动，两个星期为限。结果，学生搜集来的英语琳琅满目。它们大概可分为四类：,1.缩写词：CCTV，WC，CD.,2.商品英语：食品袋上的Net Weight，餐巾纸上的soft，牛奶盒上的Bright Milk.,3.电脑英语：Windows，Internet，E-mail.,4.英译外来词：coffee，chocolate，sofa.,学生在其中体验到了合作的乐趣，发现了合作的必要性，从而增强了合作的意识。,三、开创一个“活”字，设计形式多样，学生喜欢的作业,（一）情景对话的改编和再创,就如在教完职业和I want to be aan.和I can.句型后，学生学会了teacher，doctor，singer，dancer，cleaner，artist等一系列的职业名称。我就让学生回家自编自演梦想的职业，然后在下一堂课上台表演。这个作业对那一部分后进生和性格内向胆小的学生效果非常明显，具有很大的促进作用。,（二）给学生增加实践型的操练：做调查，做采访,如学完Hobbies时，再掌握句型Do you have any hobbies？Yes，I do.I like.的句型之后请学生对班级里的同学做一个调查，了解同学的爱好，并做好记录。这样大大的培养了学生的观察和总结能力。,（三）大?说说：Every day English,每天一句，在课前教会学生，课堂上开展速记大王比赛展示，训练学生的速记能力，将一个星期积累的好词好句汇总于一篇文章，以课前演讲的形式进行展示，课后让全体学生都为此篇文章设计问题，在演讲者结束演讲后进行英语评价并进行现场问答，学生语言综合运用能力得到了锻炼，并给学生提供了语言实践的舞台。,（四）制作,在学完剑桥二级课本关于祈使句的单元后，我要求学生根据各个场所制作英语警示牌。在节假日，我要求学生自己动手制作贺卡，写上祝福送给同学，有意识地增益交际能力。在去年万圣节，我给学生订了一个海盗万圣节的主题，学生自己制作海盗面具和披肩，会说：“Im a pirate.Trick or treat.”在圣诞节时，刚好我们学了身体各部位的名称，我让学生设计英语老师模样的圣诞老人，并用英文标识身体各部位。这些制作类的作业在发挥学生创造力的同时，能激起学生学习英语的兴趣，培养他们学习英语的积极态度，为他们终身学习和发展打下良好的基础。,四、小结,在小学英语教学中，为了更好的提高学生在语言方面的全面发展，我们应不断探索具有趣味性，实用性，创造性的作业形式。开动脑筋，精心设计高效、实用的课外作业，不断改革和创新英语课外作业，让课外作业成为每个学生和教师之间心与心的对话。在今后的教学过程中，我会继续结合课堂教学来探究作业的有效设计，力争让每一个学生都用愉悦的、进取的心来完成课后作业。,误区一,对不典型胸痛的临床表现认识不足，造成,漏诊,漏诊常见情况,以肢体疼痛、发麻、头晕为主 颈椎病、肩周炎,颊部、下颌痛或牙痛、咽喉痛、咽喉发紧感,腹痛 、恶心、呕吐 消化系统疾病,头痛、晕厥、昏迷 神经系统疾病,糖尿病：伴发神经病变，无痛性心肌缺血,老年人心绞痛甚或心梗以呼吸困难或心衰为主要表现,（1）,患者，男，53岁,间断,头晕及左上肢发麻,一月,体检无阳性体征，拟诊为“颈椎病”,给予理疗及颈椎牵引一周，症状未见改善,颈椎,CT,无异常,ECG,提示：,ST,V1V5,水平型压低0.05,mv,给予硝酸甘油治疗，症状消失,冠脉造影证实前降支狭窄70,诊断为冠心病，心绞痛,病例,（,2,）,患者，女，,71,岁,间断,双上臂剧烈疼痛伴麻木,1,月，加重,1,天,既往高血压病史多年,疑诊“,UAP”,“,AMI”,，但多次,ECG,及心肌酶、肌钙蛋,白均无动态变化,常规抗栓治疗、抗心绞痛包括静点,NTG,无法控制发作,持续静点,Diltiazem48h,内控制发作，停止静点,12h,后再发,入院第,4,日行,CAG,示,LAD,近段狭窄,80,，,LCX,中段次全 闭塞，成功行,PTCA,及支架植入后症状停止发作,病例,（,3,）,病例,患者，男，69岁,主诉,阵发性呼吸困难，,考虑“心功能不全”,既往无心绞痛发作，且从未诊断过冠心病,冠脉造影证实为3支病变，左室,EF,下降为38，植入,支架后症状明显改善,（,4,）,病例,患者，女，,72,岁,反复发作性,头痛,1,周，每次发作持续数分钟，剧烈难,忍，伴大汗,既往有起搏器植入史,冠脉造影证实为,LAD,近段次全闭塞，行,PTCA+Stent,术后症状未再发,（,5,）,病例,患者，男，,66,岁,突发,意识丧失,40,分钟至急诊科,既往有,TIA,史，高血压史,血压,220/150mmHg,，浅昏迷，谵妄，右侧巴氏征（）,初步诊断：脑血管意外,脱水、镇静、对症处理,一度出现呼吸停止、面色青紫、,SaO,2,70%,，予气管插管,呼吸机辅助呼吸,（,5,）,病例,颅,CT,示“双侧基底节区腔梗”,血常规示白细胞,20.610,9,/L,，中性,80,ECG,示,V,1-4,ST,段弓背向上抬高，,导联,ST,段压低,首次心肌酶、肌钙蛋白无异常,6,小时后,CK-MB256U/L(0-25),、肌钙蛋白,22.78ng/ml,(0-0.4),、肌红蛋白,1000g/l,（,0-116.3),诊断：冠心病,AMI(,前壁）,（,5,）,病例,因入院时距发病已,25,小时，且神智仍恍惚，未行溶栓,或急诊,PCI,治疗,常规心梗药物治疗，入院次日神智清楚，病情稳定,半月后,UCG,示室间隔、左室前壁、心尖部运动减弱，,左室前壁、心尖部室壁变薄，室壁瘤形成，,EF39,半月后行,PCI:LAD,中段狭窄,80,90,，,LCX,远段狭窄,80,，,RCA,中段局限性狭窄,80,，行,PTCA+Stent,术,（,6,）,病例,患者，男，,54,岁,突发,右上腹痛伴恶心呕吐,2,小时,门诊以“急性胆囊炎”收住消化内科,至病房后出现猝死，心电监护示室颤,死因推断为冠心病、心源性猝死,（,7,）,病例,患者，女，,60,岁,高血压病史,6,年，糖尿病史,5,年,腹泻,3,天，突发晕厥,3,小时,门诊以“,低血糖昏迷,”收入院,入院血压,100/70mmHg,，心率,72,次,/,分,血糖,5.6mmoL/L,，电解质等正常,能量合剂处理，血压持续下降至,80/50mmHg,，诉轻微胸闷,ECG,示,aVF,导联,ST,段弓背上抬（急性下壁心梗）,误区二,对“类似” 心绞痛的病变鉴别不慎，造成,误诊,心神经官能症或更年期综合症：年轻或中年妇女，常有短暂的心前区刺痛,胆心综合征：胆囊病变引起心脏植物神经失衡，心肌代谢紊乱，心肌供血不足导致心电图异常，应用扩血管药物无效,其他消化系统疾病：反流性食管炎，食管裂孔疝等,老年性钙化性主动脉瓣狭窄：心搏出量减少，冠脉灌流不足,带状疱疹：先疼痛，后出疹，早期确诊困难,误诊常见情况,病例,患者，男，65岁,劳累后右上腹、心前区闷痛伴心慌1天,外院诊断为冠心病，心绞痛,经休息、吸氧，静滴硝酸甘油24小时后病情无好转，,疼痛阵发性加重，时有恶心呕吐，遂转入我院,（,8,）,病例,查体：,T37.5,C，P98,次/分，,Bp135/85mmHg,心肺（），腹肌紧张，右上腹压痛，莫非氏征（）,ECG,示,ST,、avF,水平下移0.751.0,mv，T,波低平,血常规示,WBC 9.810,9,/L，N75,腹部,B,超示胆囊增大，囊壁增厚，无结石影像,UCG,未发现器质性病变,诊断：,急性胆囊炎，胆心综合征,（,8,）,反流性食管炎：指胃、十二指肠内容物反流至食管内而引起的食管粘膜发生的消化性炎症,食管裂孔疝指部分胃囊经膈食管裂孔而进入胸腔所致的疾病，可与反流性食管炎互为因果互相促进,胸骨后或剑突下烧灼感或烧灼痛，可扩散至背、颈、颌部、胸上部及左肩臂处，且症状多在饱餐后半小时至,1,小时发生，故颇似心绞痛,但症状可因站立、散步、呕吐食物而缓解，因平卧、弯腰、咳嗽而诱发或加重，可与典型心绞痛相鉴别,反流性食管炎与食管裂孔疝,约有,1/3,的患者可有心前区痛、阵发性心律失常，疼痛时刺激迷走神经可反射性引起冠状动脉供血不足，心电图出现心肌缺血样病变而心脏无器质性病变，称之为“食管,-,冠状动脉综合征”,反流性食管炎确诊靠食管内镜,食管裂孔疝主要依靠,X,线检查确诊，一次检查为阴性不能排除本病，需再次复查，且须做立卧位摄片,反流性食管炎与食管裂孔疝,误区三,对辅助检查未能正确分析应用，尤其,ECG，,造成,误诊,非特异性,ST-T,改变：忽视动态变化,早复极综合征：,ST,段呈,J,点抬高或弓背向下抬高,误区三,误区四,对特殊疾病认识不足，造成,误诊,主动脉夹层,急性重症心肌炎：可表现急性心衰、心源性休克、由于停搏及心律失常而猝死,肥厚型心肌病：类似心绞痛症状，,ECG,可有,ST-T,改变，,UCG,有助于鉴别,肺栓塞：明显胸痛，多有静脉栓塞病史，典型,ECG,变化出现晚，胸片、肺通气灌注扫描、肺动脉,CTA,等有助于鉴别,误区四,病例,患者，男，,51,岁,突发持续性胸痛,12,小时，弯腰拾物诱发,既往多年“高血压”病史，控制不佳,BP90/60mmHg,，双上肢血压对称，,HR110bpm,，心脏听诊无杂音,ECG,：,aVF,V,4-9,ST,下斜型下移,0.2mv,TnI0.87g/ml CK-MB189 237 U/L,白细胞,20.5910,9,/L,，,N86.8,（,9,）,病例,疑诊“,NSTEMI”,而行急诊,PCI,，但,CAG,未见左冠各支病变，透视过程中发现纵隔影增宽，右肺纹理增强模糊，右肺叶间裂积液，从而怀疑“主动脉夹层”,JR4.0,造影管小心送入主动脉根部，但造影无法显示右冠状窦口，考虑夹层撕裂累及右冠开口，使右冠无法显影,急诊主动脉,CT,增强示,升主动脉夹层动脉瘤,，主动脉弓、降主动脉及腹主动脉形态正常,（,9,）,病例,患者，男，,51,岁,突发胸闷、胸痛、气短,9,小时，,ECG:,、,aVL,、,V,46,导联,ST,段弓背上抬,心电监护示短阵室速,肌钙蛋白,I,、,CK-,mb,均异常升高,疑诊“冠心病，,AMI”,急诊,PCI,，但结果仅示,LAD,轻度狭窄,次日因顽固性室颤死亡,死后推断诊断：,重症心肌炎,（,10,）,患者，男，55岁,阵发胸闷、胸痛7年加重5天，劳累诱发，休息后缓解,诊为冠心病 心绞痛，长期服用硝酸异山梨酯、阿司匹林等药物,查体：,Bp120/75mmHg，,心界向左下扩大，心音有力，胸骨左缘第3、4肋间可闻及粗糙的收缩期喷射样杂音,辅助检查：,ECG,示,T,、avF,平坦或倒置，,ST,V3V5,下移0.10.2,mv，T,波倒置，多次复查均为上述表现,UCG,提示,肥厚性梗阻型心肌病,，给予维拉帕米、普萘洛尔，症状缓解,病例,（,11,）,对 策,详问病史仔细体检必要的辅助检查，包括,ECG（,静息、运动），,UCG，B,超，,X,线等,科学的临床思维方式，避免定向思维，先入为主，只重视某一器官、脏器,正确分析辅助检查，注意动态观察，去伪存真,重视老年或,DM,患者无症状性或无痛性心梗,重视心绞痛等同症状,Thanks,谢谢！,21,、要知道对好事的称颂过于夸大，也会招来人们的反感轻蔑和嫉妒。,培根,22,、业精于勤，荒于嬉；行成于思，毁于随。,韩愈,23,、一切节省，归根到底都归结为时间的节省。,马克思,24,、意志命运往往背道而驰，决心到最后会全部推倒。,莎士比亚,25,、学习是劳动，是充满思想的劳动。,乌申斯基,供娄浪颓蓝辣袄驹靴锯澜互慌仲写绎衰斡染圾明将呆则孰盆瘸砒腥悉漠堑脊髓灰质炎,(,讲课,2019),脊髓灰质炎,(,讲课,2019),