乳腺癌的诊疗常规课件

,*,乳腺癌的诊疗常规,1,主要内容,一、概述,二、临床表现及诊断,三、鉴别诊断,四、治疗,2,概述,乳腺癌是发生在乳腺腺上皮组织的恶性肿瘤，是女性最常见的恶性肿瘤之一，发病率位于女性恶性肿瘤首位，,99%,发生在女性，男性仅占,1%,。,20,岁前少见，,35,岁以后发病率迅速上升，多发于,45-50,岁，尤其以更年期和绝经期前后的妇女多见，目前采用综合的治疗手段，乳腺癌已成为疗效最佳的实体瘤之一。,3,高危因素：,1.,月经初潮早（小于,12,岁）、绝经年龄晚（大于,50,岁）；,2.,未生育，足月初产年龄大于,35,岁,3.,乳腺癌家族史、一侧乳腺癌病史,4.,乳腺良性疾病史：乳腺的不典型增生,5.,高脂肪、高蛋白、高热量饮食,6.,激素替代治疗,7.,环境因素：电离辐射、低剂量诊断用射线、主动或被动吸烟,8.,其他因素：生活精神刺激、心理障碍、特别是忧郁、肥胖、病毒感染、药物、糖尿病等。,4,临床表现,早期乳腺癌不具备典型症状和体征，典型表现多在中晚期出现。,1.,乳腺肿块：多为单发、质硬、边缘不规则、表面欠光滑，多为无痛，少数伴有不同程度的隐痛或者刺痛。,2.,乳头溢液,3.,皮肤改变：酒窝征、橘皮样改变、卫星结节,4.,乳头、乳晕异常：乳头回缩、瘙痒、糜烂、破溃、结痂、脱屑、灼痛,5.,腋窝淋巴结肿大,5,临床诊断,1.,根据临床体检,:,无痛性孤立肿块，硬、不光滑、边界不清，有的伴有“橘皮征”、“酒窝征”，晚期可有破溃、卫星结节；,2.,乳腺钼靶、,CT,、,B,超、,MRI,、,PET-CT,；,3.,空芯针穿刺活检病理及乳房肿块切除活检病理,6,乳腺癌病理分型：,1.,小叶原位癌,2.,导管原位癌,3.,浸润性乳腺癌,4.,特殊类型乳腺癌：炎性乳腺癌,Page,，,t,病等,7,鉴别诊断,1.,乳腺纤维腺瘤：肿瘤大多为圆形或椭圆形，边界清楚，活动度大，发展缓慢。,2.,慢性乳腺炎及脓肿：常有脓肿形成，触之为肿块，边缘不清，呈囊性感，可有轻压痛，与周围组织有轻度粘连感。,3.,乳腺囊性增生病：乳腺囊性增生病表现为乳房胀痛、肿块可呈周期性，与月经周期有关。,4.,浆细胞性乳腺炎：,60%,以上浆细胞性乳腺炎呈急性炎症表现，肿块大时皮肤可呈橘皮样改变。,40%,的病人开始即为慢性炎症，表现为乳晕旁肿块，边界不清，可有皮肤粘连和乳头凹陷。,5.,乳腺结核：是由结核杆菌所致乳腺组织的慢性炎症，局部表现为乳房内肿块，肿块质硬偏韧，部分区域可有囊性感。,6.,乳腺恶性淋巴瘤：表现为迅速增大的肿块，有时可占据整个乳房，肿块呈巨块或结节状、分叶状，边界清楚，质坚，有弹性，与皮肤及乳房等无粘连。,8,治疗,-,浸润性乳腺癌,一旦确诊为浸润性乳腺癌，需全面评估病情，制定下一步治疗计划。,9,10,根据病理学诊断及,AJCC,临床分期，早、中期乳腺癌选择合适的治疗方案包括,:,1.,新辅助治疗,2.,手术治疗,3.,术后辅助治疗,11,新辅助治疗,适应症：,1.,肿块大于,5cm,2.,腋窝淋巴结转移,3.HER-2,阳性（仅满足该项条件时，肿块应大于,2cm,）,4.,三阴性（仅满足该项条件时，肿块应大于,2cm,）,5.,有保乳意愿，但肿瘤大小与乳房体积比例大难保乳者,满足以上条件之一者可选择新辅助治疗,12,新辅助治疗分类,1.,术前化疗（新辅助化疗）,2.HER-2,阳性选择含赫赛汀的方案,3.,激素受体阳性术前内分泌治疗：存在化疗禁忌症的高龄患者可考虑首选该治疗,13,手术治疗,1.,乳腺癌根治术,2.,乳腺癌扩大根治术,3.,乳腺癌改良根治术,4.,全乳房切除术,5.,保乳手术,14,术后辅助治疗,15,病理学诊断,基本病理：病灶大小,病理组织学类型,组织学分级,有无脉管瘤栓,有无合并原位癌,病灶切缘情况,淋巴结情况,免疫组化,:HER-2,、,ER,、,PR,、,Ki-67,等情况，,条件允许可予多基因表达谱检测,16,乳腺癌分子分型（参考,2015 St.Gallen,）,ER,PR,HER-2,Ki-67,Luminal A,型,阳性,阳性,阴性,低表达,Luminal B,型,阳性,阳性,阴性,高表达,阳性,阳性,阳性,任何表达水平,HER-2,阳性,阴性,阴性,阳性,任何表达水平,三阴性,阴性,阴性,阴性,任何表达水平,17,18,根据术后病理学诊断及,AJCC,病理分期，制定下一步治疗。,19,20,（三）,HER-2,阴性乳腺癌的辅助化疗,分层,基本策略,可选策略,高复发风险的患者：,1.,腋窝淋巴结,4,枚阳性,2.,淋巴结,1-3,枚阳性并伴有其他复发风险,3.,三阴性乳腺癌,1.AC-T,方案,2.,密集型,AC-T,方案,1.AC-wT,方案,2.TAC,方案,3.FEC-T,方案,复发风险较低的患者，符合以下之一：,1.,淋巴结,1-3,枚（,Luminal A,型）,2.Ki-67,高表达（,30%,）,3.,T2,4.,年龄小于,35,岁,AC,方案,TC,方案,21,（四）激素受体阳性辅助内分泌治疗,1.,绝经前,:,三苯氧胺,2.,绝经后：芳香化酶抑制剂（阿那曲唑、来曲唑、依西美坦）,22,（五）术后辅助放疗,保乳术后,分层,基本策略,可选策略,腋窝淋巴结阴性,全乳放疗和瘤床加量,1.,全乳大分割放疗,2.,部分乳腺短程照射,3.,年龄,70,岁，分期为,T1N0M0,，激素受体阳性，,HER-2,阴性，可以接受内分泌治疗的患者可以考虑减免放疗,腋窝淋巴结阳性,接受腋窝淋巴结清扫,全乳和瘤床加量,+/-,区域淋巴结放疗,前哨腋窝淋巴结活检阳性,未行腋窝淋巴结清扫,全乳放疗（高位乳房切线野）,+,瘤床加量,相对高危的患者考虑全乳,+,腋窝和锁骨上,/,下区淋巴结放疗,23,乳房切除术后,分层,基本策略,可选策略,1.,腋窝淋巴结清扫术后，,T3-4,2.,或任何,T,，腋窝淋巴结阳性,胸壁,+,区域淋巴结放疗,部分,期患者，复发风险相对较低，术后放疗中获益相对较小，在充分沟通的前提下，可以考虑减免术后放疗,前哨腋窝淋巴结活检阳性，未行腋窝淋巴结清扫,腋窝淋巴结清扫后行胸壁,+,区域淋巴结放疗,或者根据腋窝淋巴结清扫后病理调整方案,部分因为各种原因没有接受腋窝淋巴结清扫患者，可考虑胸壁,+,腋窝,+,锁骨上,/,下淋巴结放疗,24,晚期乳腺癌的治疗,具备以下,1,个因素首选化疗：,1.,激素受体阴性,2.,有症状的内脏转移,3.,激素受体阳性但对内分泌治疗耐药,25,复发或转移性乳腺癌的一线化疗,分层,基本策略,可选策略,既往蒽环类治疗失败,1.,紫杉类药物单药,2.TX,方案,3.GT,方案,1.,卡培他滨,2.,长春瑞滨,3.,吉西他滨,既往蒽环和紫杉类治疗失败,1.,单药方案：卡培他滨、长春瑞滨、吉西他滨、铂类,2.NX,方案,3.NP,方案,4.GP,方案,26,HER-2,阳性晚期乳腺癌的治疗,分层,基本策略,可选策略,抗,HER-2,一线治疗,1.,赫赛汀,+,多西他赛,2.,赫赛汀,+,紫杉醇,3.,赫赛汀,+,长春瑞滨,4.,赫赛汀,+,卡培他滨,+,多西他赛,1.,赫赛汀,+,卡培他滨,2.,赫赛汀,+,紫杉醇,+,卡铂,3.,帕妥珠单抗,+,赫赛汀,+,多西他赛,4.,帕妥珠单抗,+,赫赛汀,+,紫杉醇,抗,HER-2,二线治疗,1.,卡培他滨,+,拉帕替尼,2.,赫赛汀,+,更好其他化疗药,1.,赫赛汀,+,拉帕替尼,2.T-DM1,27,首选内分泌治疗的适应症：,1.,激素受体阳性,2.,年龄大于,35,岁,3.,无病生存期大于,2,年,4.,仅有骨和软组织转移,5.,存在无症状的内脏转移,28,晚期乳腺癌的放疗,根据转移部位及症状，可选择放疗,。,29,谢,谢,30,