ALI的机械通气治疗共34张课件

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,ALI的机械通气治疗,26、我们像鹰一样，生来就是自由的，但是为了生存，我们不得不为自己编织一个笼子，然后把自己关在里面。博莱索,27、法律如果不讲道理，即使延续时间再长，也还是没有制约力的。爱科克,28、好法律是由坏风俗创造出来的。马克罗维乌斯,29、在一切能够接受法律支配的人类的状态中，哪里没有法律，那里就没有自由。洛克,30、风俗可以造就法律，也可以废除法律。塞约翰逊,ALI的机械通气治疗ALI的机械通气治疗26、我们像鹰一样，生来就是自由的，但是为了生存，我们不得不为自己编织一个笼子，然后把自己关在里面。博莱索,27、法律如果不讲道理，即使延续时间再长，也还是没有制约力的。爱科克,28、好法律是由坏风俗创造出来的。马克罗维乌斯,29、在一切能够接受法律支配的人类的状态中，哪里没有法律，那里就没有自由。洛克,30、风俗可以造就法律，也可以废除法律。塞约翰逊ALI的机械通气治疗复旦大学中山医院肺科,朱蕾PV曲线FRCCOPDAsthmaNALIUIPLIPPEEPi,我校是乡镇农村中心小学，历史悠久，底蕴深厚，多年来，藏书也有了一定的积累。我校教师素质不错，班级硬件设施先进。如何充分利用现有的资源，又能充分整合学生本身现有的资源，这是我们要思考的问题。,一、魅力引领打动心灵的回味,（一）解读“图书馆”的魅力,小学图书馆是师生获得外界信息的重要场所。它不仅为师生们提供各种教学、学习的资料，弥补小学教育教学的不足，还能为我们的小孩子们提供各式各样的图书学习资料，能更全面地提升农村小学生的素质，实现素质教育面向全体学生。并且，阅读活动在提升农村小学生的思想道德、文化科学和健康心理等素质的教育中，具有课堂教育不可替代的优势。,（二）发挥“图书馆”的魅力,1.积极加强对学校图书的管理，充分意识到图书资料对于小学教育教学和促进学生综合素质发展的意义。我们应该把小学图书馆管理归类到学校重要的日常管理中去，充分体现出图书馆的教育教学的功能，真正体现出图书馆的服务功能和育人功能，切实提高“图书馆”的地位。,2.制定形成一系列图书馆综合管理的体制。在小学教育教学中，把少先队组织、班主任和任课老师有机地纳入图书管理机制中去。图书馆设置专职管理人员，图书管理员侧重图书的收集、更新、维护和借阅等管理工作；少先队组织、班主任和任课教师则侧重于阅读、查阅、记录指导，并创立若干读书小组，设立班级“读书日”，开展各式各样的知识竞答活动，充分形成图书馆综合管理体制，把图书借阅纳入到小学生综合素质提高中去。,二、信赖阅读让阅读的生活变成彩色,（一）“阅读”一条龙服务,1.为更方便学校借阅图书资料，有条件的学校可在图书馆门口放置图书目录查询一体机；没有条件的学校则可以把学校图书馆图书目录打印张贴到图书馆门口或学校校务公开栏。方便师生快捷地查询到自己想要的图书目录，节省了时间。,2.为更好地方便小学教师的教育教学工作，学校各学科、各年级教师可以在新学期开学初，撰写授课计划时大概提出自己的图书资料需求计划或图书目录。同时，图书馆内专门设置教师教育教学参考图书资料专柜，图书馆专职人员不定期或定期对书籍整理归类，教职工自己登记、自由借阅、随用随取。同时，图书馆管理员可积极在教职工范围内开展图书推荐、资料记录等各式各样的活动。,3.为方便学生的图书借阅需求，将图书目录印制张贴到各班级或在新学期由学生自己提出想看想读的图书资料，这样就方便学生快捷有效地查询借阅图书资料，提升孩子们的学习乐趣，有效地过早地接触网络或手机。同时，每班可以每周为一个周期设置一至两名图书借阅小干部，全班值日轮班去图书馆帮班上同学借阅或归还图书资料。这样既可以让每一个学生进入图书馆服务同学，也可以锻炼每个学生的做事和沟通的能力，两全其美。,4.图书馆应积极创设情境，开展活动。农村小学生接触外界信息的渠道非常有限，我们就应该激发学生学习阅读的积极性，帮助学生远离电脑、手机游戏。充分利用好第二课堂活动，积极开展类似于读书日、查阅小高手、读书笔记、知识竞赛、汉语拼写等一系列活动，让全体学生积极参与。,（二）形成“图书馆”开放日,生活中到处都有书，要想解决农村小学生有书读、读好书的问题，学校可以充分利用图书馆这一资源，大做文章，形成图书馆开放日。最好最实际的办法就是让我们的图书馆随时开放，尤其是周末、节假日，让学校每天都是图书馆开放日。因为目前来讲，农村的休闲娱乐设施非常有限，再加上很多小学生是留守儿童，爸妈大都南下打工，在家无人照看，无娱乐活动，充分抓住这个特点，利用好学校图书馆，让孩子们时时刻刻享受到读书学习的快乐，增长见识，提升素质。,初中生在完成小学英语学习之后，已经具备初步的英语阅读能力。在这一基础上，教师开展初中英语教学时，就应该着眼于学生的最近发展区，合理地设置阅读难度，巧妙地设计教学方式，让知识的果实“生长”在合适的高度，以便学生“跳一跳”就能摘到果实。本文基于“最近发展区”理论在初中英语阅读教学的应用实践来展开论述，具体内容如下：,1. 指导阅读问题设计，提升学生参与动机,问题是学生学习行为的开始，最近发展区理论指导下的阅读问题设计，能有效提升问题设置的有效性，更好地实现问题的引导功能，帮学生打开英语阅读的大门，提升学生参与阅读的动机，让学生以更好地畅游英语阅读乐园。笔者在利用最近发展区设计阅读问题时，主要考虑两个方面跟学生接近：一是问题语言上与学生能力接近，尽量使用学生能够联想到的单词句子来组成问题，在实现提问目的的同时让学生能够基本理解，提升学生探索信心；二是在问题内容上与学生能力接近，极少设置较偏较晦涩的语法知识考查，更多考查学生与文章内容理解有关的内容。,笔者在教学人教版初中英语九年级How can we become good learners？这一单元内容时，在让学生阅读How I Learned to Learn English这篇文章时，设计了这样一道问题：“What is the secret to your English learning？”这样一个问题，咋看是一个开放题目，提问学生个人的英语学习体会，再看这个问题与学生的阅读内容有较强的相关性，学生要完成问题，自然会从课文中寻求参考。这样一方面能促进学生阅读课文，另一方面又激发学生语言组织潜力，有助于提升学生能力。,2. 帮助阅读实践创设，扩大阅读实践效果,随着新课程标准和学生自主性学习理念的逐渐普及，越来越多的教师尝试在初中英语课堂上开展阅读实践活动，希望通过阅读实践活动，激发学生的自主阅读能力，更大化英语阅读效果。但在具体的阅读实践活动中，笔者发现，因为实践内容与学生能力不相宜，一些阅读实践活动出现零效果或负效果等问题。基于此，笔者认为，利用最近发展区理论，将学生的兴趣习惯、学习情况、阅读能力和自主学习潜力等因素作为实践内容的重要影响因素一并考虑，可以很好地指导我们的阅读实践创设，帮助我们创设出更适宜学生的阅读实践活动，提升阅读实践效果。,笔者在教学人教版初中英语八年级上册Do you want to watch a game show？这单元阅读文章时，设计了“针锋相对”的阅读实践活动，笔者让学生两两一组，阅读完课文之后，各自从文章中生成三个问题，来考查自己的拍档，看谁最后被考倒。因为学生在阅读文章之前，已经对文章中关于迪斯尼的内容有所了解，所以这样的实践活动设计能够充分调动学生现学现用，利用所学知识考查对方；同时，为了问出更刁钻的问题，学生会自主多次阅读课文，从而促进英语阅读锻炼。,3. 优化阅读教学评价，推动评价指导阅读,我们以往的初中英语阅读教学中，并不重视对学生的阅读行为作评价，对于学生的阅读评价都比较简单，忽视了评价对于学生学习行为的重要影响。根据教师期待理论，教师评价对于学生学习是有着非常直接而具体的影响的，尤其对于初中生而言，初中阶段正是他们自我认识逐渐形成的阶段，在这一阶段学生自尊心强，更渴望得到教师的关注和认可。因此，笔者认为教师在进行教学评价时，可以以学生的最近发展区作为参考，使阅读评价既符合学生的心理需求，又能够对学生形成启发效果，从而实现利用评价指导学生学习，纠正学生错误的目的。,在教学人教版初中英语七年级上册Do you like bananas？这单元时，笔者让学生回答在Runner eats well！中，What does Sandra like for supper？并让一名学生回答，该名学生支支吾吾答不上来，笔者再问：“How about dinner？”该生很快说出答案。笔者听完之后，这么评价：“你很棒，说出的答案准确无误，教师想你一定是不小心忘记了dinner和supper都有晚餐的意思，下次碰到问题时多联系多思考，肯定没问题。”这样的评价，既保护了学生的自尊心，又让学生明白，一些阅读题是需要同义替换的，有助于提升学生阅读能力。,总之，初中英语阅读教学要用好最近发展区理论，需要教师真正理解提炼发展区理论的核心概念，并与阅读教学实际相结合，从问题设计、活动设计、评价设计等三个与阅读学习息息相关的方面入手，真正打造出适宜学生学习、利于学生潜力激发的阅读课堂，有效提升学生阅读能力。,1 施婷婷. 培养孩子们终身学习英语的兴趣J. 语数外学习（英语教育）， 2012（10）.,2 董宝兰. 浅谈如何提高初中英语口语教学的有效性J. 教育观察（中下旬刊）， 2014（22）.,ALI的机械通气治疗26、我们像鹰一样，生来就是自由的，但是,1,ALI的机械通气治疗,复旦大学中山医院肺科,朱蕾,ALI的机械通气治疗复旦大学中山医院肺科,2,ALI的机械通气治疗共34张课件,3,ALI的机械通气治疗共34张课件,4,ALI的机械通气治疗共34张课件,5,ALI的机械通气治疗共34张课件,6,UIP的位置,跨肺压 3550cmH,2,O,相当于控制通气的Pplat 35cmH,2,O,肺容积的8590,相当于吸气末肺容积(Vei)20ml/kg,UIP的位置跨肺压 3550cmH2O,7,UIP的意义,人工气道机械通气,是否发生MV相关性肺损伤的转折点,是否发生MV显著抑制循环功能的转折点,面罩机械通气,是否显著增加动态死腔的转折点,是否容易漏气的转折点,是否胃涨气的转折点,限制机械通气平台压的最高点,UIP的意义人工气道机械通气,8,正常肺陡直段的容量,TLC=5000ml,FRC=500040%=2000ml,UIP=500090%=4500ml,UIP-FRC=2500ml,正常肺陡直段的容量TLC=5000ml,9,正常肺P-V曲线的特点,两段一点,陡直段、高位平坦段和高位拐点,陡直段容积超过2000ml,提倡大潮气量通气或常规潮气量+PEEP,PEEP=35cmH,2,O,正常肺P-V曲线的特点两段一点,10,ALI病例改变,双肺弥漫性病变,重力依赖性,前部：正常肺组织：约30,无需机械通气,中部：陷闭肺组织：2030%,需要机械通气,后部：实变肺组织：,4050%,不能机械通气,ALI病例改变双肺弥漫性病变,11,陷闭肺区,吸气期肺泡开放充满气体,进行气体交换,呼气期肺泡萎陷不含气体,不能进行气体交换,呼气期的间歇性分流,陷闭肺区吸气期肺泡开放充满气体,12,正常肺泡毛细血管结构,肺泡毛细血管膜,间质部,毛细血管,肺泡,正常肺泡毛细血管结构 肺泡毛细血管膜间质部,13,ALI早期,肺泡毛细血管膜损伤、肺泡结构存在,间质轻度水肿轻微影响气体交换,肺泡毛细血管膜,间质部,ALI早期肺泡毛细血管膜损伤、肺泡结构存在肺泡毛细血管膜间,14,ALI间质水肿期,肺泡毛细血管膜损伤,间质明显水肿，呼气期肺泡受压萎陷,显著影响气体交换,肺泡毛细血管膜,间质部,ALI间质水肿期肺泡毛细血管膜损伤肺泡毛细血管膜间质部,15,ALI实变肺泡,肺泡毛细血管膜和表面活性物质损伤,间质、肺泡明显水肿、肺泡内无气体,显著影响气体交换,肺泡毛细血管膜,间质部,ALI实变肺泡肺泡毛细血管膜和表面活性物质损伤肺泡毛细血管,16,肺水肿间质水肿早期,肺泡毛细血管膜结构完整,间质轻度水肿、不影响气体交换气急咳嗽,肺泡毛细血管膜,间质部,肺水肿间质水肿早期肺泡毛细血管膜结构完整肺泡毛细血管膜间质,17,肺水肿间质肺泡水肿期,肺泡毛细血管膜结构完整,肺泡进入液体，气水混合，明显影响气体交换,肺泡毛细血管膜,间质部,肺水肿间质肺泡水肿期肺泡毛细血管膜结构完整肺泡毛细血管膜间,18,ALI和肺水肿的区别,项目 ALI 肺水肿,肺泡毛细血管膜 损伤 完整,肺泡含气量 无或非常少 大量,痰液 无或少量 大量泡沫痰,肺底部湿罗音 无或少量 大量,ALI和肺水肿的区别项目,19,陷闭肺区的特点,间歇性分流,切变力损伤,肺循环阻力增加,陷闭肺区的特点间歇性分流,20,分流,实变区：持续性,陷闭区：间歇性,顽固性严重低氧血症,分流实变区：持续性,21,切变力,直线运动 曲线运动,法向力,法向力跨肺压,切变力V/t,切变力 直线运动,22,肺循环阻力增加,陷闭区和实变区：静脉血,反射性肺血管收缩,肺循环阻力增加,肺动脉压力增加,肺循环阻力增加陷闭区和实变区：静脉血,23,PV曲线,FRC,N,ALI,UIP,LIP,PV曲线FRCNALIUIPLIP,24,通气压力的选择定压通气,维持适当的低压,等于或稍高于LIP,812cmH,2,O(或1015cmH,2,O),降低分流量,降低肺循环阻力,减少切变力损伤,控制高压,低于UIP,小于35cmH,2,O,通气压力的选择定压通气维持适当的低压,25,正常肺陡直段的容量,实际TLC=1/3预计TLC,FRC降低,陡直段容量约1250ml,正常肺陡直段的容量实际TLC=1/3预计TLC,26,呼吸形式,适当潮气量：正常812ml/kg,高流速,快：控制通气2530次/min 自主呼吸 40次/min,吸呼气时间比：1:1.5左右,呼吸形式适当潮气量：正常812ml/kg,27,允许性高碳酸血症(PHC),pH,t,CSF,intracellular,允许性高碳酸血症(PHC)pHtCSFintracellul,28,通气模式,首选自主性模式：PSV或PAV,可用于多数患者,指令性模式：定压为主,低氧血症较严重的患者,反比通气：低压为主,顽固性低氧血症,BIPAP通气,可取代指令性通气和反比通气,通气模式首选自主性模式：PSV或PAV,29,呼吸机联接方式,无创性经(鼻)面罩通气,非感染因素诱发者,气管插管机械通气,感染因素诱发者,采取PHC的患者,无创性通气无效的患者,气管切开机械通气,插管超过或预计超过1周者,呼吸机联接方式无创性经(鼻)面罩通气,30,ARDS治疗的最终目的,维持组织的足够的氧供,适当的氧合(SaO,2,90%),足够的血红蛋白(100140g/L),适当的有效循血容量(白蛋白),适当的心输出量(合适的MV),避免MV对肺组织的进一步损伤,ARDS治疗的最终目的维持组织的足够的氧供,31,利尿是否减轻ARDS的肺水肿,不能减轻肺组织水肿,仅能导致正常组织脱水,降低血容量和组织供氧,临时应用或用于合并血容量增加的情况,利尿是否减轻ARDS的肺水肿不能减轻肺组织水肿,32,激素的应用,适应症,直接损伤,非感染性间接损伤,暂时缓解感染性损伤的症状,使用方法,大剂量短疗程,激素的应用适应症,33,谢谢,骑封篙尊慈榷灶琴村店矣垦桂乖新压胚奠倘擅寞侥蚀丽鉴晰溶廷箩侣郎虫林森,-,消化系统疾病的症状体征与检查林森,-,消化系统疾病的症状体征与检查,11,、越是没有本领的就越加自命不凡。,邓拓,12,、越是无能的人，越喜欢挑剔别人的错儿。,爱尔兰,13,、知人者智，自知者明。胜人者有力，自胜者强。,老子,14,、意志坚强的人能把世界放在手中像泥块一样任意揉捏。,歌德,15,、最具挑战性的挑战莫过于提升自我。,迈克尔,F,斯特利,谢谢骑封篙尊慈榷灶琴村店矣垦桂乖新压胚奠倘擅寞侥蚀丽鉴晰溶廷,34,ALI的机械通气治疗,26、我们像鹰一样，生来就是自由的，但是为了生存，我们不得不为自己编织一个笼子，然后把自己关在里面。博莱索,27、法律如果不讲道理，即使延续时间再长，也还是没有制约力的。爱科克,28、好法律是由坏风俗创造出来的。马克罗维乌斯,29、在一切能够接受法律支配的人类的状态中，哪里没有法律，那里就没有自由。洛克,30、风俗可以造就法律，也可以废除法律。塞约翰逊,ALI的机械通气治疗ALI的机械通气治疗26、我们像鹰一样，生来就是自由的，但是为了生存，我们不得不为自己编织一个笼子，然后把自己关在里面。博莱索,27、法律如果不讲道理，即使延续时间再长，也还是没有制约力的。爱科克,28、好法律是由坏风俗创造出来的。马克罗维乌斯,29、在一切能够接受法律支配的人类的状态中，哪里没有法律，那里就没有自由。洛克,30、风俗可以造就法律，也可以废除法律。塞约翰逊ALI的机械通气治疗复旦大学中山医院肺科,朱蕾PV曲线FRCCOPDAsthmaNALIUIPLIPPEEPi,我校是乡镇农村中心小学，历史悠久，底蕴深厚，多年来，藏书也有了一定的积累。我校教师素质不错，班级硬件设施先进。如何充分利用现有的资源，又能充分整合学生本身现有的资源，这是我们要思考的问题。,一、魅力引领打动心灵的回味,（一）解读“图书馆”的魅力,小学图书馆是师生获得外界信息的重要场所。它不仅为师生们提供各种教学、学习的资料，弥补小学教育教学的不足，还能为我们的小孩子们提供各式各样的图书学习资料，能更全面地提升农村小学生的素质，实现素质教育面向全体学生。并且，阅读活动在提升农村小学生的思想道德、文化科学和健康心理等素质的教育中，具有课堂教育不可替代的优势。,（二）发挥“图书馆”的魅力,1.积极加强对学校图书的管理，充分意识到图书资料对于小学教育教学和促进学生综合素质发展的意义。我们应该把小学图书馆管理归类到学校重要的日常管理中去，充分体现出图书馆的教育教学的功能，真正体现出图书馆的服务功能和育人功能，切实提高“图书馆”的地位。,2.制定形成一系列图书馆综合管理的体制。在小学教育教学中，把少先队组织、班主任和任课老师有机地纳入图书管理机制中去。图书馆设置专职管理人员，图书管理员侧重图书的收集、更新、维护和借阅等管理工作；少先队组织、班主任和任课教师则侧重于阅读、查阅、记录指导，并创立若干读书小组，设立班级“读书日”，开展各式各样的知识竞答活动，充分形成图书馆综合管理体制，把图书借阅纳入到小学生综合素质提高中去。,二、信赖阅读让阅读的生活变成彩色,（一）“阅读”一条龙服务,1.为更方便学校借阅图书资料，有条件的学校可在图书馆门口放置图书目录查询一体机；没有条件的学校则可以把学校图书馆图书目录打印张贴到图书馆门口或学校校务公开栏。方便师生快捷地查询到自己想要的图书目录，节省了时间。,2.为更好地方便小学教师的教育教学工作，学校各学科、各年级教师可以在新学期开学初，撰写授课计划时大概提出自己的图书资料需求计划或图书目录。同时，图书馆内专门设置教师教育教学参考图书资料专柜，图书馆专职人员不定期或定期对书籍整理归类，教职工自己登记、自由借阅、随用随取。同时，图书馆管理员可积极在教职工范围内开展图书推荐、资料记录等各式各样的活动。,3.为方便学生的图书借阅需求，将图书目录印制张贴到各班级或在新学期由学生自己提出想看想读的图书资料，这样就方便学生快捷有效地查询借阅图书资料，提升孩子们的学习乐趣，有效地过早地接触网络或手机。同时，每班可以每周为一个周期设置一至两名图书借阅小干部，全班值日轮班去图书馆帮班上同学借阅或归还图书资料。这样既可以让每一个学生进入图书馆服务同学，也可以锻炼每个学生的做事和沟通的能力，两全其美。,4.图书馆应积极创设情境，开展活动。农村小学生接触外界信息的渠道非常有限，我们就应该激发学生学习阅读的积极性，帮助学生远离电脑、手机游戏。充分利用好第二课堂活动，积极开展类似于读书日、查阅小高手、读书笔记、知识竞赛、汉语拼写等一系列活动，让全体学生积极参与。,（二）形成“图书馆”开放日,生活中到处都有书，要想解决农村小学生有书读、读好书的问题，学校可以充分利用图书馆这一资源，大做文章，形成图书馆开放日。最好最实际的办法就是让我们的图书馆随时开放，尤其是周末、节假日，让学校每天都是图书馆开放日。因为目前来讲，农村的休闲娱乐设施非常有限，再加上很多小学生是留守儿童，爸妈大都南下打工，在家无人照看，无娱乐活动，充分抓住这个特点，利用好学校图书馆，让孩子们时时刻刻享受到读书学习的快乐，增长见识，提升素质。,初中生在完成小学英语学习之后，已经具备初步的英语阅读能力。在这一基础上，教师开展初中英语教学时，就应该着眼于学生的最近发展区，合理地设置阅读难度，巧妙地设计教学方式，让知识的果实“生长”在合适的高度，以便学生“跳一跳”就能摘到果实。本文基于“最近发展区”理论在初中英语阅读教学的应用实践来展开论述，具体内容如下：,1. 指导阅读问题设计，提升学生参与动机,问题是学生学习行为的开始，最近发展区理论指导下的阅读问题设计，能有效提升问题设置的有效性，更好地实现问题的引导功能，帮学生打开英语阅读的大门，提升学生参与阅读的动机，让学生以更好地畅游英语阅读乐园。笔者在利用最近发展区设计阅读问题时，主要考虑两个方面跟学生接近：一是问题语言上与学生能力接近，尽量使用学生能够联想到的单词句子来组成问题，在实现提问目的的同时让学生能够基本理解，提升学生探索信心；二是在问题内容上与学生能力接近，极少设置较偏较晦涩的语法知识考查，更多考查学生与文章内容理解有关的内容。,笔者在教学人教版初中英语九年级How can we become good learners？这一单元内容时，在让学生阅读How I Learned to Learn English这篇文章时，设计了这样一道问题：“What is the secret to your English learning？”这样一个问题，咋看是一个开放题目，提问学生个人的英语学习体会，再看这个问题与学生的阅读内容有较强的相关性，学生要完成问题，自然会从课文中寻求参考。这样一方面能促进学生阅读课文，另一方面又激发学生语言组织潜力，有助于提升学生能力。,2. 帮助阅读实践创设，扩大阅读实践效果,随着新课程标准和学生自主性学习理念的逐渐普及，越来越多的教师尝试在初中英语课堂上开展阅读实践活动，希望通过阅读实践活动，激发学生的自主阅读能力，更大化英语阅读效果。但在具体的阅读实践活动中，笔者发现，因为实践内容与学生能力不相宜，一些阅读实践活动出现零效果或负效果等问题。基于此，笔者认为，利用最近发展区理论，将学生的兴趣习惯、学习情况、阅读能力和自主学习潜力等因素作为实践内容的重要影响因素一并考虑，可以很好地指导我们的阅读实践创设，帮助我们创设出更适宜学生的阅读实践活动，提升阅读实践效果。,笔者在教学人教版初中英语八年级上册Do you want to watch a game show？这单元阅读文章时，设计了“针锋相对”的阅读实践活动，笔者让学生两两一组，阅读完课文之后，各自从文章中生成三个问题，来考查自己的拍档，看谁最后被考倒。因为学生在阅读文章之前，已经对文章中关于迪斯尼的内容有所了解，所以这样的实践活动设计能够充分调动学生现学现用，利用所学知识考查对方；同时，为了问出更刁钻的问题，学生会自主多次阅读课文，从而促进英语阅读锻炼。,3. 优化阅读教学评价，推动评价指导阅读,我们以往的初中英语阅读教学中，并不重视对学生的阅读行为作评价，对于学生的阅读评价都比较简单，忽视了评价对于学生学习行为的重要影响。根据教师期待理论，教师评价对于学生学习是有着非常直接而具体的影响的，尤其对于初中生而言，初中阶段正是他们自我认识逐渐形成的阶段，在这一阶段学生自尊心强，更渴望得到教师的关注和认可。因此，笔者认为教师在进行教学评价时，可以以学生的最近发展区作为参考，使阅读评价既符合学生的心理需求，又能够对学生形成启发效果，从而实现利用评价指导学生学习，纠正学生错误的目的。,在教学人教版初中英语七年级上册Do you like bananas？这单元时，笔者让学生回答在Runner eats well！中，What does Sandra like for supper？并让一名学生回答，该名学生支支吾吾答不上来，笔者再问：“How about dinner？”该生很快说出答案。笔者听完之后，这么评价：“你很棒，说出的答案准确无误，教师想你一定是不小心忘记了dinner和supper都有晚餐的意思，下次碰到问题时多联系多思考，肯定没问题。”这样的评价，既保护了学生的自尊心，又让学生明白，一些阅读题是需要同义替换的，有助于提升学生阅读能力。,总之，初中英语阅读教学要用好最近发展区理论，需要教师真正理解提炼发展区理论的核心概念，并与阅读教学实际相结合，从问题设计、活动设计、评价设计等三个与阅读学习息息相关的方面入手，真正打造出适宜学生学习、利于学生潜力激发的阅读课堂，有效提升学生阅读能力。,1 施婷婷. 培养孩子们终身学习英语的兴趣J. 语数外学习（英语教育）， 2012（10）.,2 董宝兰. 浅谈如何提高初中英语口语教学的有效性J. 教育观察（中下旬刊）， 2014（22）.,ALI的机械通气治疗26、我们像鹰一样，生来就是自由的，但是,35,ALI的机械通气治疗,复旦大学中山医院肺科,朱蕾,ALI的机械通气治疗复旦大学中山医院肺科,36,ALI的机械通气治疗共34张课件,37,ALI的机械通气治疗共34张课件,38,ALI的机械通气治疗共34张课件,39,ALI的机械通气治疗共34张课件,40,UIP的位置,跨肺压 3550cmH,2,O,相当于控制通气的Pplat 35cmH,2,O,肺容积的8590,相当于吸气末肺容积(Vei)20ml/kg,UIP的位置跨肺压 3550cmH2O,41,UIP的意义,人工气道机械通气,是否发生MV相关性肺损伤的转折点,是否发生MV显著抑制循环功能的转折点,面罩机械通气,是否显著增加动态死腔的转折点,是否容易漏气的转折点,是否胃涨气的转折点,限制机械通气平台压的最高点,UIP的意义人工气道机械通气,42,正常肺陡直段的容量,TLC=5000ml,FRC=500040%=2000ml,UIP=500090%=4500ml,UIP-FRC=2500ml,正常肺陡直段的容量TLC=5000ml,43,正常肺P-V曲线的特点,两段一点,陡直段、高位平坦段和高位拐点,陡直段容积超过2000ml,提倡大潮气量通气或常规潮气量+PEEP,PEEP=35cmH,2,O,正常肺P-V曲线的特点两段一点,44,ALI病例改变,双肺弥漫性病变,重力依赖性,前部：正常肺组织：约30,无需机械通气,中部：陷闭肺组织：2030%,需要机械通气,后部：实变肺组织：,4050%,不能机械通气,ALI病例改变双肺弥漫性病变,45,陷闭肺区,吸气期肺泡开放充满气体,进行气体交换,呼气期肺泡萎陷不含气体,不能进行气体交换,呼气期的间歇性分流,陷闭肺区吸气期肺泡开放充满气体,46,正常肺泡毛细血管结构,肺泡毛细血管膜,间质部,毛细血管,肺泡,正常肺泡毛细血管结构 肺泡毛细血管膜间质部,47,ALI早期,肺泡毛细血管膜损伤、肺泡结构存在,间质轻度水肿轻微影响气体交换,肺泡毛细血管膜,间质部,ALI早期肺泡毛细血管膜损伤、肺泡结构存在肺泡毛细血管膜间,48,ALI间质水肿期,肺泡毛细血管膜损伤,间质明显水肿，呼气期肺泡受压萎陷,显著影响气体交换,肺泡毛细血管膜,间质部,ALI间质水肿期肺泡毛细血管膜损伤肺泡毛细血管膜间质部,49,ALI实变肺泡,肺泡毛细血管膜和表面活性物质损伤,间质、肺泡明显水肿、肺泡内无气体,显著影响气体交换,肺泡毛细血管膜,间质部,ALI实变肺泡肺泡毛细血管膜和表面活性物质损伤肺泡毛细血管,50,肺水肿间质水肿早期,肺泡毛细血管膜结构完整,间质轻度水肿、不影响气体交换气急咳嗽,肺泡毛细血管膜,间质部,肺水肿间质水肿早期肺泡毛细血管膜结构完整肺泡毛细血管膜间质,51,肺水肿间质肺泡水肿期,肺泡毛细血管膜结构完整,肺泡进入液体，气水混合，明显影响气体交换,肺泡毛细血管膜,间质部,肺水肿间质肺泡水肿期肺泡毛细血管膜结构完整肺泡毛细血管膜间,52,ALI和肺水肿的区别,项目 ALI 肺水肿,肺泡毛细血管膜 损伤 完整,肺泡含气量 无或非常少 大量,痰液 无或少量 大量泡沫痰,肺底部湿罗音 无或少量 大量,ALI和肺水肿的区别项目,53,陷闭肺区的特点,间歇性分流,切变力损伤,肺循环阻力增加,陷闭肺区的特点间歇性分流,54,分流,实变区：持续性,陷闭区：间歇性,顽固性严重低氧血症,分流实变区：持续性,55,切变力,直线运动 曲线运动,法向力,法向力跨肺压,切变力V/t,切变力 直线运动,56,肺循环阻力增加,陷闭区和实变区：静脉血,反射性肺血管收缩,肺循环阻力增加,肺动脉压力增加,肺循环阻力增加陷闭区和实变区：静脉血,57,PV曲线,FRC,N,ALI,UIP,LIP,PV曲线FRCNALIUIPLIP,58,通气压力的选择定压通气,维持适当的低压,等于或稍高于LIP,812cmH,2,O(或1015cmH,2,O),降低分流量,降低肺循环阻力,减少切变力损伤,控制高压,低于UIP,小于35cmH,2,O,通气压力的选择定压通气维持适当的低压,59,正常肺陡直段的容量,实际TLC=1/3预计TLC,FRC降低,陡直段容量约1250ml,正常肺陡直段的容量实际TLC=1/3预计TLC,60,呼吸形式,适当潮气量：正常812ml/kg,高流速,快：控制通气2530次/min 自主呼吸 40次/min,吸呼气时间比：1:1.5左右,呼吸形式适当潮气量：正常812ml/kg,61,允许性高碳酸血症(PHC),pH,t,CSF,intracellular,允许性高碳酸血症(PHC)pHtCSFintracellul,62,通气模式,首选自主性模式：PSV或PAV,可用于多数患者,指令性模式：定压为主,低氧血症较严重的患者,反比通气：低压为主,顽固性低氧血症,BIPAP通气,可取代指令性通气和反比通气,通气模式首选自主性模式：PSV或PAV,63,呼吸机联接方式,无创性经(鼻)面罩通气,非感染因素诱发者,气管插管机械通气,感染因素诱发者,采取PHC的患者,无创性通气无效的患者,气管切开机械通气,插管超过或预计超过1周者,呼吸机联接方式无创性经(鼻)面罩通气,64,ARDS治疗的最终目的,维持组织的足够的氧供,适当的氧合(SaO,2,90%),足够的血红蛋白(100140g/L),适当的有效循血容量(白蛋白),适当的心输出量(合适的MV),避免MV对肺组织的进一步损伤,ARDS治疗的最终目的维持组织的足够的氧供,65,利尿是否减轻ARDS的肺水肿,不能减轻肺组织水肿,仅能导致正常组织脱水,降低血容量和组织供氧,临时应用或用于合并血容量增加的情况,利尿是否减轻ARDS的肺水肿不能减轻肺组织水肿,66,激素的应用,适应症,直接损伤,非感染性间接损伤,暂时缓解感染性损伤的症状,使用方法,大剂量短疗程,激素的应用适应症,67,谢谢,骑封篙尊慈榷灶琴村店矣垦桂乖新压胚奠倘擅寞侥蚀丽鉴晰溶廷箩侣郎虫林森,-,消化系统疾病的症状体征与检查林森,-,消化系统疾病的症状体征与检查,11,、越是没有本领的就越加自命不凡。,邓拓,12,、越是无能的人，越喜欢挑剔别人的错儿。,爱尔兰,13,、知人者智，自知者明。胜人者有力，自胜者强。,老子,14,、意志坚强的人能把世界放在手中像泥块一样任意揉捏。,歌德,15,、最具挑战性的挑战莫过于提升自我。,迈克尔,F,斯特利,谢谢骑封篙尊慈榷灶琴村店矣垦桂乖新压胚奠倘擅寞侥蚀丽鉴晰溶廷,68,