治疗CHF药物-讲课讲座课件

,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,治疗心力衰竭的药,（Drugs used for treatment of CHF）,CHF：congestive heart failure，chronic heart failure,治疗心力衰竭的药（Drugs used for tre,概述,一、,CHF,：舒缩功能障碍，心输出量绝对或相对不足出现全身症状（组织血液灌流不足、静脉系统淤血）。,二、CHF的基本病理生理变化及补偿机制,1.心功能的障碍：收缩力（主），心输出；心率，心脏前负荷，心腔容积，心肌耗氧量。,总：收缩和舒张功能障碍，作功效率下降。,2.心肌结构变化：心肌细胞凋亡、肥大，细胞外基质成分增加，心肌肥厚和重构。,概述一、CHF：舒缩功能障碍，心输出量绝对或相对不足出现,3.神经内分泌：,1）交感神经系统活性：,2）肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAAS）激活：,3）其他：AVP、ET、TNF,；ANP、NO等。,4.心肌,受体及其信号转导：1受体数目下调，兴奋性G蛋白数目减少、活性，而G蛋白偶联受体激酶活性,，1受体与兴奋性G蛋白脱偶联。,3.神经内分泌：,三、CHF的治疗药物,1.RAAS抑制药 ACEI、AT1拮抗剂及醛固酮拮抗剂。,2.受体阻断剂,3.减轻心肌负荷：扩血管药、利尿剂,4.增强心肌收缩力：强心苷、1受体激动剂、PDE抑制剂。,三、CHF的治疗药物1.RAAS抑制药 ACEI、A,常用药物,一、强心苷类（Cardiac glycosides）,洋地黄（Digitalis）源,毛花苷C（lanatoside C，西地兰）、地高辛（digoxin）、洋地黄毒苷（digitoxin）,毒毛花苷K（strophanthin K）,【体内过程】,与药物的脂溶性或极性有关（表1）,常用药物一、强心苷类（Cardiac glycosides）,表1.强心苷的体内过程特点比较,脂溶性,Po吸收(F),血浆蛋白结合,代谢转化,肝肠循环,原形尿排,半衰期,（H）,洋地黄毒苷,+,+,95%,+,97%,+,+,+,32%,6.7天,地高辛,+,+,70%,+,25%,+,+,+,60%,36,西地兰,+,+,20%,+,5%,?,?,+,95%,23,毒K,+,+,0%,+,0%,+,无,+,无,+,近100%,19,表1.强心苷的体内过程特点比较脂溶性Po吸收(F)血浆蛋白结,【药理作用】,1.对心脏的作用,（1）正性肌力作用：,使收缩力，收缩敏捷，收缩期缩短而舒期延长,不增加甚至降低氧气的消耗,增加CHF者心排量,不增加正常人心排量,（2）对心衰者负性频率和负性传导：,（3）对耗氧量 对心输出量未增加者可增加耗氧量,（4）对心肌电生理影响：,治疗量：迷走张力，促K+外流，抑制Ca,2+,内流,窦房结最大舒张电位，自律性,心房静息电位，传导,，ERP,房室结Ca,2+,内流减慢，传导性,【药理作用】1.对心脏的作用,过量：明显抑制浦肯野纤维和房室束Na+-K+-ATP酶，细胞失钾，最大舒张电位电负性降低，自律性，ERP缩短；,（5）心电图,ECG的ST段低平甚至倒置，呈鱼钩状判断是否应用强心苷的依据,P-R间期延长A-V传导减慢,Q-T间期缩短浦肯野纤维和心室肌REP 及APD缩短,P-P间期延长窦性频率减慢,过量：明显抑制浦肯野纤维和房室束Na+-K+-ATP酶，细胞,2.对神经和内分泌系统,治疗量,抑制交感N活性 直接,增加迷走N活性 综合结果,改善神经内分泌,抑制RAAS系统、促进ANP分泌和R敏感性,中毒量,增强交感N活性，引起快速型心率失常；,作用于CTZ引起呕吐。,3.对肾脏：间接与直接利尿。,4.对血管：直接收缩血管平滑肌,2.对神经和内分泌系统,【临床应用】,1.CHF治疗:,伴房颤或心室率快的CHF最好；,对瓣膜病、风心（严重二尖瓣狭窄或关闭不全除外）、高心、先心等效好；,肺心、活动性心肌炎、严重心肌损伤、甲心、脚气性心脏病效差，易中毒。,机械阻塞者无效 严重二尖瓣狭窄、缩窄性心包炎,扩心、心肌肥厚、舒张性心衰者首选,-blocker、ACEI,2.心房纤颤：首选。,3.心房扑动：,3.阵发性室上性心动过速：,多用西地兰。,【临床应用】1.CHF治疗:,【不良反应及防治】,1.心脏反应：,快速型：室早（最多、最早）、室速、室颤,A-V阻滞,窦性心动过缓 60次停药,防治：预防-问服药史，常规补钾，禁用钙剂。快速性的心律失常治疗-停药、补钾、苯妥英钠、抗地高辛抗体。缓慢性的心律失常治疗？,2.胃肠反应：注意与心衰时胃肠不适相区别,3.中枢反应：表现为眩晕、头痛、失眠、疲倦和谵妄等症状和视觉障碍。,色视为中毒的征兆，停药。,【不良反应及防治】1.心脏反应：,二、RAAS抑制药,（一）血管紧张素I转化酶抑制剂,（Angiotensin-converting enzyme inhibitors）,卡托普利、依那普利、雷米普利、福辛普利等。,作用特点,：,1.抑制ACE活性 Ang、醛固酮减少，缓激肽增多,2.改善血流动力学 心、冠脉、肾,3,.抑制心肌与血管重构,4.抑制交感神经活性,5.保护血管内皮细胞,应用：,所有心衰，尤舒张性心力衰竭明显优于强心苷,预防和治疗急性心肌梗死,二、RAAS抑制药（一）血管紧张素I转化酶抑制剂,（二）血管紧张素受体拮抗剂,（Angiotensin receptor blockers）,氯沙坦（losartan），缬沙坦（valsartan），,厄贝沙坦（irbesartan），坎地沙坦（candesartan），Eprosartan,特点：,1.无缓激肽作用,2.抑制AT1R作用，保留或增强AT2R作用,（三）抗醛固酮药,螺内酯、依普利酮,（二）血管紧张素受体拮抗剂,三、利尿药（Diuretics）,目的：降低心脏负荷，消除水肿。,应用注意：,1.大量利尿可加重心衰,2.电解质紊乱 注意补钾,故小剂量，合用小量地高辛、ACEI及,受体阻断剂,袢利尿药和噻嗪类均可选用，或加用保钾排钠药,三、利尿药（Diuretics）目的：降低心脏负荷，消除,四、,受体阻断剂,美托洛尔（metoprolol），,卡维地洛（carvedilol）。,机制：,1.阻断儿茶酚胺对心肌的作用，改善心肌重构，恢复,受体与兴奋性G蛋白偶联信号转导能力，减轻RAAS对心血管的作用。,2.抗心率失常和心肌缺血作用,3.对心脏功能 早期：恶化；长期：改善,应用于,扩张性心肌病,及,缺血性CHF,。,应用注意：,II-III级心功、小剂量开始、合并用药、起效慢（2-3M）、随访检测,四、受体阻断剂 美托洛尔（metoprolol），,五、血管扩张剂（Vasodilators）,硝酸酯类（Nitrates），硝普钠（Sodium nitroprusside），哌唑嗪（Prazosin），肼屈嗪（Hydralazine），。钙通道阻滞剂：不成熟,扩管类为主。,机制：,1.扩张静脉，回心血量,，,前负荷，肺楔压和左室舒张末压,，缓解肺淤血症状；,2.扩张动脉，外周阻力,，,后负荷，心排量,，动脉供血,，缓解组织缺血症状。,五、血管扩张剂（Vasodilators）硝酸酯类（Nitr,六、非苷类正性肌力药,磷酸二酯酶酶抑制剂,（Inhibitors of phosphodiesterases，PDEI）,米力农（milrinone），维司力农（vesnarinone）,为PDE同工酶抑制剂，非常规应用。,机制：抑制PDE，使细胞内cAMP。,心脏，cAMP，Ca2+进入细胞，心肌收缩力；,血管，减少Ca2+释放，血管扩张。,作用：正性肌力，血管舒张,1受体激动剂,多巴胺，多巴酚丁胺（dobutamine），普瑞特罗（prenalterol），吡布特罗（pirbuterol）等，,非常规应用。,六、非苷类正性肌力药磷酸二酯酶酶抑制剂（Inhibitors,本章小结,1.掌握强心苷的药理作用、作用机制、临床应用、不良反应以及强心苷中毒的防治。,2.了解非强心苷类正性肌力作用药、血管扩张药和ACEI治疗CHF的药理依据和意义。,本章小结,【作用原理】,抑制心肌细胞Na,+,-K,+,-ATP酶,（强心苷的受体），使细胞内游离钙浓度增加。关键点：Na,+,-Ca,+,双向交换启动，和“以钙释钙”机制。,提示：心肌细胞易失钾；钙增强强心苷心脏毒性。,【作用原理】,苷,苷,治疗CHF药物-讲课讲座课件,治疗CHF药物-讲课讲座课件,血管紧张素原,肾素(+),血管紧张素I,ACEI 缓激肽降解失活,(-),ACE,血管紧张素 缓激肽,AT,1,R AT,2,R B,2,R,醛固酮释放、血管收缩 部分对抗 AT,1,R 血管扩张、致痛、咳嗽,儿茶酚胺释放及敏感性,的作用 改善心脏血管重构,心血管肌细胞增殖肥大,ACEI的作用与血管紧张素和缓激肽关系,糜酶,AT1拮抗剂,(-),血管紧张,