麻醉期间的合理用药

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,临床作用,大手术,麻醉,小手术,麻醉,恢复自主,呼吸,镇静,镇痛,深度,（,ng,/ml）,48,25,50,g/kg),明显抑制应激反应时的激素水平，降低交感神经张力，提高迷走或副交感神经张力，使心率、心脏前后负荷、血管张力、冠脉张力等较少受手术影响，尤其适用于左心室功能差的患者。,（一）神经安定镇痛麻醉 芬太尼最早用于神经安定镇痛术。与氟哌啶合用时被称为英诺伐(,Innova,)。,主要目的是使患者自主运动消失，自主神经反射抑制、提高心血管稳定性，并使多数患者无记忆。,常用剂量为芬太尼12,g/kg；,氟哌啶因不同目的的剂量有变：如术前用药0.0250.075,mg/kg,肌注，抗吐0.010.02,mg/kg,静注，清醒插管0.0250.1,mg/kg,静注，镇静0.050.2,mg/kg,静注或肌注。因氟哌啶与芬太尼作用时间长短不同，故两药宜分别给予。,此方法多用于眼科、内窥镜或支气管镜检查、门诊小手术等，也可用于手术后或辅助麻醉。若同时辅以吸入麻醉药导致记忆丧失则称为神经安定麻醉，可用于神经外科手术和心脏外科手术。氟哌啶可用至520,mg，,芬太尼0.10.8,mg，,适当配以肌肉松弛药、,N2O,等，心血管稳定性强，并可使脑脊液(,CSF),生成减少。,（二）静脉麻醉芬太尼在静脉麻醉中主要作用是镇痛、提高心血管稳定、减少应激反应，大剂量时有加深麻醉的作用。在整个手术过程中，芬太尼总剂量小于1050,g/kg,为中等剂量。,1、诱导用药：芬太尼适量于麻醉诱导前5分钟给予，可预防麻醉诱导插管引起的交感性反应，尤对高血压病人效果更确切。,2、静脉复合维持：作为静脉普鲁卡因麻醉复合液之主要成份之一，诱导后以0.55,g/kg/h,速度静脉输入。,（三）心血管手术麻醉芬太尼用量即使达100,g/kg，,对心血管系统无明显抑制。1977年,Stanly,应用大剂量芬太尼取代吗啡用于心脏手术麻醉成功，芬太尼几乎成为心血管麻醉的同义词，,Stanly,本人也因此被称为“芬太尼先生”。,所谓“大剂量”是指芬太尼用量超过50,g/kg。,在国内，芬太尼由于其强烈的镇痛作用，心血管系统抑制较弱，显著抑制应激反应及无组织胺释放作用等优点，所以是心血管手术首选麻醉药之一。,二、疼痛治疗（一）术后镇痛芬太尼与吗啡相比，具有起效快，镇痛作用强，持续时间较短，副作用小等优点，是目前较为理想的术后镇痛药。,1、术后硬膜外镇痛：,与吗啡硬膜外给药相比，芬太尼因起效快，少有尿潴留、骚痒及呼吸抑制等副作用。,（1）常用药物配方：,1）0.001%芬太尼：单次硬膜外推注510,ml，,继以412,ml/h,速度泵入。,2）0.001%芬太尼0.06250.125%布比卡因：单次硬膜外推注510,ml，,继以35,ml/h,速度泵入。,2、病人自控镇痛（,PCA）,（1）,PECA：0.00050.001%,芬太尼0.06250.125%布比卡因：负荷剂量510,ml；,背景剂量05,ml/h；,单次剂量24,ml,次；锁定时间20分钟。,（2）,PCIA：0.001%,芬太尼：负荷剂量5,ml；,背景剂量05,ml/h；,单次剂量0.51,ml,次；锁定时间510分钟。,(二)分娩镇痛：连续硬膜外镇痛,（1）先注射50,g,芬太尼0.12510,ml,作为负荷剂量，继而将0.0625%布比卡因1,g/ml,芬太尼以12,ml/h,速度持续输。,（2）也可改为0.04%布比卡因+2.5,g/ml,芬太尼，输注速度仍为12,ml/h，,效果相当。,（3）,PCEA：0.0625%,布比卡因芬太尼2,g/ml；,背景剂量6,ml/h；,锁定时间6分钟单次剂量3,ml。,（三）癌性疼痛的治疗,芬太尼,PCA,用于晚期癌痛治疗，不仅可满足不同个体及同一个体不同时间所需镇痛药的差异，而且恶心、呕吐及便秘等副作用比吗啡大为减少，加用少量氟哌啶还可有效治疗焦虑和失眠。这些都符合,WHO,对治疗癌症疼痛的几个重要原则。特别是芬太尼皮下,PCA,不仅可达到与静脉同样的疗效，而且易于管理和长期保留。常用方法：,（1）皮下输注以芬太尼150200,g,替代每10,mg,吗啡，每天用量1001000,g。,（2）OTFC（,口服粘膜下吸收）：为芬太尼口服剂型，用量为200400,g/d,最大用量1600,g。,起效时间一般1530分钟。,（3）,PCA：,类同术后镇痛。,三、副作用,芬太尼因为其效价高，脂溶性强等特点，达到同样镇痛效果所需剂量较吗啡约小100倍，故与剂量相关的副作用与吗啡相比弱得多。,所有副作用者可被特异性拮抗药纳络酮翻转。,1、呼吸抑制：,大剂量芬太尼可产生脑干呼吸中枢的抑制，降低机体对,CO2,的敏感度，使呼吸幅度变弱，呼吸次数减慢，甚至自主呼吸完全消失，但感识仍存在。影响呼吸抑制的因素有：用药剂量增加、多次间断静脉注射、脑通透性增加、机体消除速度下降、睡眠、年龄大于60岁、代谢性碱中毒、中枢抑制性物应用等。,2、肌僵,应用芬太尼出现肌僵，一般不见于清醒患者，而多见于刚失去知觉者，主要表现为咽喉肌僵影响正常呼吸及辅助通气。注射速度过快、剂量过大可加重肌僵，高龄、,用,N2O,可增加其发生率。延迟性肌僵与术后肌僵的出现与血药浓度二次高峰出现有关。处理用非去化肌松药。,3、恶心、呕吐及便秘,：此与芬太尼作用于化学感受器催吐中枢及植物神经所致有关，发生率比用吗啡低。,4、类过敏反应,与组胺释放和血管活动相关，多只产生皮肤症状。,5、耐受性,对于镇痛作用可产生快速耐药。但芬太尼耐药出现时间较吗啡晚得多。,6、心率减慢,芬太尼抑制交感活性，特别是抑制大血管压力反射，注射速度过快或单次剂量过大可出现心率减慢。术前应用阿托品，可减弱此反应。,7、血压下降,多由心率下降所引起。心功能不全者因心肌代偿差，应适当减少用量。,四、芬太尼新给药法,1997年,Sandler,证明用经鼻喷雾27,g,芬太尼可获良好的镇痛，少有恶心、呕吐发生，未见呼吸抑制。有人用超声雾化吸入法用于术后镇痛，结果不仅起效快，而且无任何副作用发生。用本法吸入100,g,或300,g,镇痛时间分别为191和374分钟。,此外，,Alexand,-Williams(1998),认为芬太尼吸入技术用于术后镇痛获得良好疗效所需血药浓度较低。,Sandler,（1997）,报告将芬太尼经口腔粘膜用于小儿术前给药和成人术后镇痛，结果镇痛效果和吗啡,PCA,相同。芬太尼离子透入，芬太尼贴剂，均用于临床。总之，芬太尼已有多种给药途径。,五、芬太尼的衍生物,(一)阿芬太尼（,Alfentanil,）1976,年合成，镇痛效价和作用时间约分别为芬太尼的1/4和1/3，起效1-2分。,（一)舒芬太尼（,Sulfentanil,）1974,年合成，镇痛强度为芬太尼之1015倍，作用时间为芬太尼之26倍，毒性低，安全范围广，（,LD50/ED50）,证实，哌替啶47、吗啡7090、芬太尼270400、舒芬太尼为25000、阿芬太尼1080。,芬太尼及其衍生物对大鼠的药效比较,药名,ED50,LD50,安全界限,效价比值,哌替啶,(,mg.kg,-1,),(,mg.kg,-1,),（,LD50/ED50）,1,阿芬太尼,6.0,29.0,4.8,137,芬太尼,0.044,47.5,1080,550,舒芬太尼,0.011,3.1,277,8500,(三)雷米芬太尼（,Remifenlanil,）,继阿芬太尼合成，它与阿芬太尼相比，起效更快，半衰期及作用时间更短，镇痛效价更强和恢复更快。与异丙酚合用，特适用于门诊手术。,谢谢！,