糖尿病患者的血压管理课件

*,*,糖尿病患者,血压管理的专家共识,糖尿病在世界范围内的流行趋势正在加剧,DIABETES,经济发展、生活水平的改善,国际糖尿病联盟（,IDF,）,2013,年公布第六版,“,IDF,糖尿病地图,”,据,IDF,统计，,2013,年全球糖尿病患病人数为,3.82,亿,按照,2007,年流行病学数据计算，中国,2013,年糖尿病的患病人数为,9840,万，居全球首位,。,中国糖尿病的患病率为,9.7%,2007-2008,年,2013,年,9,月,中国成人糖尿病流行与控制现状,对,中国,18,岁及以上成人,进行的大型调查研究报道：,中华医学会糖尿病学分会,CDS,对国内,14,个城镇,20,岁以上人群中的,4,万多人进行了调查：,个体化,关注控制高血糖以外的相关因素,血糖的控制,:,降糖策略,;,越早越好,心血管危险因素,多项多中心临床研究的循证医学证据显示,血糖控制的基本原则,糖尿病患者,多重危险因素综合管理,中国医师协会心血管内科医师分会,中国医师协会循证医学专业委员会,中国老年学学会心脑血管病专业委员会,2010,年,9,月,糖尿病患者多重危险因素综合管理,生活方式管理,血压管理,微量白蛋白尿筛查与干预,血脂管理,抗血小板管理,血压每下降,10 mmHg,任意糖尿病相关终点风险降低,12%,BMJ.2000;321;412-419,平均,SBP,（,mmHg,）,110,120,130,140,150,160,170,4,1,0.5,4,1,0.5,4,1,0.5,所有糖尿病相关终点,糖尿病相关死亡风险,总死亡率,SBP,每降低,10mmHg,风险降低,12%,SBP,每降低,10mmHg,风险降低,17%,SBP,每降低,10mmHg,风险降低,12%,HR,HR,HR,23,所医院,4801UKPDS,患者的前瞻性观察研究发现糖尿病患者预后与血压密切相关,UKPDS,降低,血压可显著,减少,糖尿病患者,心,脑,血管事件,被众多医学证据所证明,中国糖尿病患者,血压管理的专家共识,中华医学会内分泌学分会,2012,年,1,血压管理目的：最大程度减少远期心脑血管事件发病率和死亡率,2,强调降压治疗,重点从,“,越低越好,”,的治疗到,“,越早越好,”,我国糖尿病患者高血压治疗策略和原则,2012,中国糖尿病患者血压管理专家共识提出：,中华内分泌代谢杂志,.2012;,8(28):614-618,降压治疗的时机和目标,降压治疗的四项原则,糖尿病患者,血压管理,所有血压,140/90 mmHg,的,2,型糖尿病患者均应：,在改善生活方式的同时，积极启动降压药物治疗,糖尿病合并高血压的靶目标值的讨论,2005,年,2010,年,2012,年,2013,年,从,2005,年,2010,年看：,糖尿病,伴,高血压强调,严格,的治疗目标,2005,年中国高血压防治指南,2007ESH/ESC,（国际心脏和高血压学会）指南,2007 NKF,（国际肾脏基金会）,指南,2008ASH,（美国高血压协会）指南,2010ADA,（美国糖尿病协会）指南,降压目标值,130/80mmHg,糖尿病研究,ACCORD,VADT,ADVANCE,强化血糖控制与糖尿病血管转归,控制糖尿病患者心血管危险因素,美国退伍军人糖尿病研究,国际多中心临床研究,2008,年以来,多项大型循证医学研究报告相继发表,强化血糖控制为主要手段,预设的,HbA1c,靶目标值分别为小于,6.5%,、,6.0%,和,6.0%,期望通过强化降糖达标来证明是否能给病程相对较长或有心血管并发症的,2,型糖尿病患者带来心血管益处。,Intensive,Events(%/yr),Standard,Events(%/yr),HR(95%CI),P,Primary,208(1.87),237(2.09),0.89(0.73-1.07),0.20,Total Mortality,150(1.28),144(1.19),1.07(0.85-1.35),0.55,Cardiovascular Deaths,60(0.52),58(0.49),1.06(0.74-1.52),0.74,Nonfatal MI,126(1.13),146(1.28),0.87(0.68-1.10),0.25,ACCORD,研究,强化降压未显著降低主要复合终点,事件,降压治疗后两组血压平均水平,标准降压,133.5mmHg vs.,强化降压,119.3 mmHg,=14.2 mmHg,研究发现：,强化降压,(,收缩压,120 mm Hg),较之常规降压患者未进一步获益,强化治疗增加了总体死亡率,因此提前终止了研究,Intensive,Events(%/yr),Standard,Events(%/yr),HR(95%CI),P,Nonfatal Stroke,34(0.30),55(0.47),0.63(0.41-0.97),0.03,Total Stroke,36(0.32),62(0.53),0.59(0.39-0.89),0.01,ACCORD,研究,强化降压未显著降低主要复合终点事件但更有效卒中风险,降压治疗后两组血压平均水平,标准降压,133.5mmHg vs.,强化降压,119.3 mmHg,=14.2 mmHg,对其二级终点进一步分析显示强化降压组患者卒中发生率显著降低。,考虑到我国人群卒中发生率显著高于欧美国家,因此严格控制血压水平,降低卒中致残致死率对于我国,2,型糖尿病患者具有更为重要的意义。,ACCORD,降压分支研究带来了对降压目标的新思考,常规降压,强化降压,2012,中国糖尿病患者血压管理专家共识,：,提出我国糖尿病患者血压,“,分层管理,”,血压目标值个体化,中华内分泌代谢杂志,.2012;,8(28):614-618,对于高龄,(65,岁以上,),、健康状况较差、已发生靶器官损害甚或伴严重冠心病患者：收缩压达标,130 mm Hg,2012,年我国糖尿病患者血压分层管理,2,中华内分泌代谢杂志,.2012;,8(28):614-618,2013,年中国,2,型糖尿病综合控制目标,中华医学会糖尿病学分会,.,中国,2,型糖尿病防治指南,.2013,征求意见稿,检测指标,目标值,血 糖,*,（,mmol/L,）空 腹,4.47.0,非空腹,10.0,HbA,1c,（%）,7.0,血 压,（mmHg）,1.0,女性,1.3,TG（mmol/l）,1.5,LDL-C（mmol/l,）,未合并冠心病,2.6,合并,冠心病,1.8,注,*,：毛细血管血糖,BP,BP,BP,BP,代谢综合征,血脂异常,高血压,LVH,IMT,微量蛋白尿,轻度肾病,近期糖尿病,MI,卒中,CHF,ESRD,心绞痛,TIA,跛行,蛋白尿,中度肾病,糖尿病,亚临床,器官损害,危险因素,临床疾病,心血管事件,死亡,Zanchetti et al.,J Hypertens 2005;23:1113,糖尿病患者血压达标越早，获益越大,早期控制血压达标，临床获益最大化,糖尿病患者,血压管理,糖尿病患者多重危险因素综合管理中国专家共识,降压药物治疗的四项原则,小剂量开始,优选,长效制剂,联合,用药,个体化原则,共识对于降压药物选择的建议,肾素,-,血管紧张素系统抑制剂：,ARB,和,ACEI,基于大量临床试验证据,ARB,与,ACEI,被推荐为治疗糖尿病,伴高血压的基石药物,ARB/ACEI,不仅有效降压，而且有效改善糖代谢，并可,显著减少尿微量白蛋白排泌、延缓肾脏损害的进展等，,因而被推荐为糖尿病伴高血压患者的首选降压药物,糖尿病患者多重危险因素综合管理中国专家共识,共识对于降压药物选择的建议,CCB,长效,CCB,具有可靠的降压效果和靶器官保护作用，且对,糖代谢无不良影响,可用作不能耐受,ARB/ACEI,治疗的糖尿病伴高血压患者,的首选药物，或在单用,ARB/ACEI,治疗血压不能达标时,与之联合应用,利尿剂,不推荐将此类药物作为高血压伴糖代谢异常患者的首选药物,小剂量噻嗪类利尿剂,(25 mg),对糖代谢的影响甚微，联合,应用,ARB/ACEI+,小剂量噻嗪类利尿剂可显著增进降压效果，,提高血压达标率，降低低血钾发生率,糖尿病患者多重危险因素综合管理中国专家共识,共识对于降压药物选择的建议,-,受体阻滞剂,不推荐将此类药物作为高血压伴糖代谢异常患者的首选药物,对于存在交感张力增高、心动过速、冠心病和心力衰竭的,患者，可考虑在,ARB/ACEI,的治疗基础上联合应用,-,受体阻滞剂,不推荐将此类药物作为高血压伴糖代谢异常患者的首选药物,对于应用,ARB/ACEI,、,CCB,和利尿剂治疗后血压仍不能达标,的,2,型糖尿病患者，可以考虑联合应用此类药物,糖尿病患者多重危险因素综合管理中国专家共识,ARB/ACEI,+,CCB,2012ADA,糖尿病指南：,为使血压达标一般需联用多种药物,(,使用,2,种药物的最大剂量,),。,2012,中国糖尿病患者血压管理专家共识：,ARB/ACEI,联合,CCB,治疗,糖尿病高血压患者需联合治疗,机制互补，增强降压疗效，减少不良反应,保护靶器官,有利于改善血管内皮功能,降压的同时还应关注血管风险，早期干预血管病变。,降压目的是降低心血管事件和死亡,建议所有特定年龄段的男（,40,岁以上）、女（,50,岁以上）均应进行一次完整的心血管风险评估,指南中明确提出,IMT,、,PWV,等多项指标可作为心血管事件的独立预测因素,European Guidelines on CVD prevention in Clinical Practice 2012.,关注独立预测因素 重视心血管风险评估,2012,年,5,月,3,日欧洲心脏病学会（,ESC,）最新公布,心血管疾病预防指南,2012ESC,心血管疾病预防指南：,应重视心血管风险评估,2010,版中国高血压防治指南强调：,血管指标是独立于血压的心血管事件预测因素,颈动脉内中膜厚度（,IMT,）和粥样斑块可独立于血压水平预测心血管事件,脉搏波传导速度（,PWV,）增快是心血管事件的独立预测因素,IMT,内中,膜,厚度的五分位数,颈动脉,IMT,是心脑血管事件的重要指标,脑卒中的发生与颈动脉内中膜厚度,(CIMT),密切相关,每千人年心梗或卒中比率（,%,）,New England Journal of Medicine,1999;340:14-22,Laura Tripkovic,Kathryn Hart.Summer Meeting 30 June,3 July 2008,PWV,可以反映血管内皮及动脉僵硬度的变化,测量,PWV,PWV,PWV,可评估大动脉的弹性及硬度，是心血管事件的独立危险因素,PWV(m/s)=L/t,（两个压力记录部位之间脉搏波传导距离,/,传导时间）,PWV,反映测量两点间的动脉节段弹性，动脉弹性降低，则,PWV,增加,颈,-,股,PWV,肱,-,踝,PWV,小 结,注重降压时机、遵循降压目标，进行早期管理。,采用,小剂量、,联合降压治疗和个体化治疗方案,，,降压的同时还应关注血管风险，早期干预血管病变。,降压目的是降低心血管事件和死亡。,糖尿病血压管理,Thank you!,