高血压伴糖尿病患者卒中二级预防的关键课件

Slide Title,Body Text,Second Level,Third Level,Fourth Level,Slide Title,Body Text,Second Level,Third Level,Fourth Level,Slide Title,Body Text,Second Level,Third Level,Fourth Level,Slide Title,Body Text,Second Level,Third Level,Fourth Level,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,整理ppt,#,高血压伴糖尿病患者卒中二级预防的关键,-,降压达标,中山大学附属第一医院神经科,曾进胜,*For the protective factor of physical activity,the population-attributable risks are provided for individuals who do not participate in regular physical activity.,危险因素,人群危险因素对卒中风险,占比,%(99%CI),高血压,34.6(30.439.1),吸烟,18.9(15.323.1),腰臀比,(tertile 3 vs tertile 1),26.5(18.836.0),饮食风险评分,(tertile 3 vs tertile 1),18.8(11.229.7),体力活动,28.5(14.548.5),糖尿病,5.0(2.69.5),酒精摄入,3.8(0.914.4),心源性因素,6.7(4.89.1),脂蛋白,B,与,A1,比值,(tertile 3 vs tertile 1),24.9(15.737.1),精神因素,精神紧张,4.6(2.19.6),抑郁,5.2(2.79.8),INTERSTROKE:,高血压是,卒中,首要危险因,素,ODonnell MJ et al.,Lancet,2010,;.,高血压与高血糖,在卒中发病中起重要作用，卒中后并发率高,均可导致脑小动脉病变,诱发和加速大动脉粥样硬化,对卒中的预后也有重要不良影响,giraffe,动物实验,SHR,血压峰值,200mmHg,，自发脑卒中,20%,SHRSP,血压峰值,240-250mmHg,，自发脑卒中,60-80%,遗传因素？,RHRSP,血压峰值,200mmHg,，自发脑卒中,76%,；血压峰值,200mmHg,，自发脑卒中,46%,Okamota K,et al Circ Res 1974,34-5(suppl 1);143.,Zeng J,et al.Stroke,1998,29:1708,5,4,3,2,1,0,血压,IDH SDH ISH,正常组,血压,IDH SDH ISH,正常组,相对危险性,血压正常组,单纯舒张期高血压组,收缩期,/,舒张期高血压,组,单纯收缩期高血压,组,据基线血压水平发生中风危险性,American Journal of Hypertension 1997;10:634 The Copenhagen City Heart Study,高血压患者脑卒中风险是正常血压的,3-4,倍,Women,Men,卒中恢复期合并高血糖比例高,达,70%,美国卒中恢复期血糖异常流行病学研究,n216,Ivey FM,et al.Cerebrovasc Dis 2006;22:368371.,无糖尿病史者,52%,合并高血糖,45,岁，近期出现,TIA/,缺血性卒中，无糖尿病史，空腹血糖,7.0mmol/L,的患者仍有,52%,存在高血糖。,n=98,OGTT,检测,Kernan WN,Viscoli CM,Inzucchi SE,et al.Arch Intern Med,2005,24:227-233.,中国南方急性缺血性,卒中糖,代谢障碍及预后调查,Abnormal,glucose metabolism associated with acute ischemic stroke in South China,主要研究者：曾进胜,执行单位：中国广东及周边南方省份,17,个研究中心,起止日期：,2008,年,7,月至,2009,年,12,月,FPG,餐后,2h,血糖,入院次日血糖分类（,216,例）,NGT,：正常血糖,IFG,：空腹血糖异常,IGT,：糖耐量异常,DM,：糖尿病,卒中后入院次日血糖增高占,58%,FPG OGTT 2h,14,日血糖分类（,216,例）,NGT,：正常血糖,IFG,：空腹血糖异常,IGT,：糖耐量异常,DM,：糖尿病,卒中后入院,2,周血糖增高占,62%,Diabetes Care,2004,27:201207.,高血糖增加卒中死亡风险,对,UKPDS,研究中,597,例心梗患者进行分析，结果显示：,HbA1c,每升高,1mmol/L,，心梗死亡风险增加,17%,，卒中死亡风险升高,37%,。,HbA1c,每升高,1mmol/L,死亡的,HR,UKPDS 66,P=0.0144,P=0.0071,控制,血糖可以改善卒中预后？,大量临床研究表明，高血糖症或糖尿病史的脑卒中患者预后较差。,英国,GIST,临床研究,2,却发现非糖尿病脑卒中患者起病,24h,内积极干预高血糖症（静脉给予胰岛素）对卒中预后并无显著疗效。,1Adams,et al.Stroke.2007;38:1655-711.,2 Gray,et al.Lancet Neurol.2007;6:397-406.,卒中后针对高血糖的葡萄糖,-,钾,-,胰岛素治疗：英国的葡萄糖,-,胰岛素卒中试验,(GIST-UK,),Lancet Neurol.2007 May;6(5):397-406.,GIST-UK,试验,英国的多中心随机对照,III,期临床试验，高血糖卒中患者的葡萄糖,-,钾,-,胰岛素治疗,vs,生理盐水治疗,血糖,6-17 mmol/l,发病,24 hours,治疗目标为血糖正常,(4-7 mmol/l),2400,名患者,(,至,2005,年,1,月纳入,870,名,),终点,=,死亡率,/mRS,结论,葡萄糖,-,钾,-,胰岛素注射显著性降低血糖和血压水平,试验中的治疗方案不改善,临床预后,整理ppt,19,HbA1c,1%卒中 12%,Updated mean haemoglobin A,1C,concentration(%).,BMJ,2000;321;405-412,会诊,BP Reductions as Little as 2 mm Hg Reduce the Risk of CV Events by Up to 10%,Meta-analysis of 61 prospective,observational studies,1 million adults,12.7 million person-years,Lewington S et al.,Lancet,2002;360:1903-1913.,2 mm Hg decrease in mean SBP,10%reduction in risk of stroke mortality,7%reduction in risk of IHD mortality,整理ppt,BMJ 2009;338:b1665,Total:147 trials,958 000 people,BMJ 2009;338:b1665,降低收缩压带来的卒中下降,降低舒张压带来的卒中下降,降压治疗显著降低,卒中风险,整理ppt,ADVANCE,研究,强化降压,(SBP134mmHg),较强化降糖的心脑血管获益更大,0 6 12 18 24 30 36 42 48 54 60,随访时间（月）,心血管死亡、心肌梗死和卒中,累积发生率,(%),随访时间,(,月,),25,20,15,10,5,0,0,6,12,18,24,30,36,42,48,54,60,66,HR 0.94(0.84-1.06)P=0.32,标准降糖,强化降糖,Patel,A,et al.Lancet 2007;370:82940,ADVANCE Collaborative Group.N Engl J Med.2008;358:2560-72,安慰剂组,(n=5571),积极降压组,(n=5569),5,2,HR 082,（,068098,）,p=003,累积发生率（,%,）,0,心血管死亡,4,3,1,整理ppt,ASA,治疗策略：卒中二级预防的基石,A,ntiplatelet,抗血小板,S,tatins,他汀,A,ntihypertensive,降压,ASA,、,ESO,、中国,指南一致推荐,高血压,并,糖尿病,患者,卒中预防,血压达标是关键,2010,年中国高血压防治指南,2009ESH/ESC,指南再评价,2007 NKF-KDOQI,指南,2008,美国高血压协会,ASH,指南,2012,美国糖尿病协会,ADA,指南,目标血压,130/80mmHg,多项指南,建议高血压,伴糖尿病患者血压控制目标,2010,中国,2,型糖尿病防治指南,UKPDS,研究强化降压,(SBP144mmHg),可降低糖尿病患者卒中风险达,44,UKPDS Group.BMJ.1998;317:703713.,UKPDS,：严格血压控制和非严格血压控制终点事件的发生率,任何糖尿病,相关的终点,糖尿病相关死亡,脑卒中,微血管并发症,每,1,千病人年事件数,P=0.005,P=0.02,P=0.01,P=0.009,非严格血压控制,(n=390),平均血压,154/87 mmHg,严格血压控制,(n=758),平均血压,144/82 mmHg,0,10,20,30,40,50,60,70,80,44,整理ppt,Most trial were for pts without,Stroke/TIA history,Medline:1966-2007,Total:147 trials,958 000 people,BMJ 2009;338:b1665,五类降压药均能减少,卒中风险,(,混合人群,),整理ppt,中国三甲医院高血压伴糖尿病患者达标率仅,15,开放性、多中心的横断面观察性登记研究，入组已接受降压药物治疗的门诊高血压患者,2009,年,4,月,-6,月，共纳入全国,22,个城市，,100,家三甲医院涉及心血管科、肾内科、内分泌科,5186,例高血压患者,血压达标标准：,糖尿病或肾病患者血压,130/80mmHg,其他患者,1,个降压药物,，,ACEI,和,ARB,在延缓肾脏疾病进展方面更加有效，因此被推荐作为高血压合并糖尿病患者降压治疗首选用药,(Class I,Level A),2006AHA/ASA,缺血性卒中二级预防指南,对于发生过卒中和,TIA,的糖尿病病人，遵循,现有指南中的血糖和血压控制目标和治疗,（,级推荐；,B,级证据）（新增）,2011AHA/ASA,卒中,/TIA,二级预防指南,伴糖尿病合并高血压的患者,应严格控制血压在13080,m,m,Hg以下,，降压药物以,ARB,和,ACEI,在降低心脑血管事件方面获益明显,2010,中国缺血性卒中和,TIA,发作二级预防指南,多项卒中二级预防指南建议,高血压伴糖尿病患者首选,ARB,Circulation 2006;113;e873-e923,Stroke.2011;42(1):227-76,Chin J Neurol,Feb 2010,Vol.43,No.2.,2012,年,ADA,指南推荐：,RAS,阻断剂,+,利尿剂是高血压伴糖尿病患者的优选起始联合方案,BP130/80 mmHg,BP:130-139/80-89 mmHg,BP140/90 mmHg,生活方式干预,3,个月,BP130/80 mmHg,糖尿病伴高血压药物治疗方案必须