中国高血糖危象诊疗和治疗指南培训课件

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,中国高血糖危象诊疗和治疗指南,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,中国高血糖危象诊疗和治疗指南,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,中国高血糖危象诊疗和治疗指南,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,中国高血糖危象诊疗和治疗指南,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,中国高血糖危象诊疗和治疗指南,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,中国高血糖危象诊疗和治疗指南,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,中国高血糖危象诊疗和治疗指南,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,中国高血糖危象诊疗和治疗指南,*,中国高血糖危象诊疗和治疗指南,中国高血糖危象诊疗和治疗指南,高血糖危象是糖尿病重要的急性并发症,糖尿病酮症酸中毒（,DKA),与高血糖高渗综合征（,HHS),1,型及,2,型糖尿病即使在正规治疗中也可能发生,DKA,和,HHS,随着我国糖尿病人数的增长，高血糖危象常见于门诊和急诊，尤其是基层医院,高血糖危象可以是儿童、老年糖尿病的首发表现，误诊误治会导致较高的死亡率,2,中国高血糖危象诊疗和治疗指南,高血糖危象是糖尿病重要的急性并发症糖尿病酮症酸中毒（DKA),流行病学,英国和瑞典,1,型糖尿病患者的,DKA,年发生率分别为,13.6,和,14.9/1000,名患者,糖尿病住院的患者中约,1%,会发生,HHS,在华西医院,1996-2005,年间内分泌科因急性并发症住院糖尿病患者中，,DKA,最常见占,70.4%,3,中国高血糖危象诊疗和治疗指南,流行病学英国和瑞典1型糖尿病患者的DKA年发生率分别为13.,DKA,和,HHS,的主要诱因,诱因,举例,糖尿病,新发 控制不佳,治疗中断 胰岛素泵故障,急性疾病,感染 心肌梗死 急性胰腺炎 腹部严重疾病 脑血管意外 重度烧伤 肾衰,药物,噻嗪类利尿药,-,受体阻滞剂 苯妥英钠 糖皮质激素 静脉营养液,药物滥用,酒精 可卡因,4,中国高血糖危象诊疗和治疗指南,DKA和HHS的主要诱因 诱因,DKA,和,HHS,病生理改变示意图,胰岛素绝对缺乏,胰岛素相对缺乏,脂肪分解,FFA,到达肝脏,生酮作用,碱储备,酮症酸中毒,甘油三酯,高脂血症,反向调节激素,蛋白合成,蛋白分解,糖异生底物,葡萄糖的利用,肝糖分解,高血糖,糖尿（高渗性利尿）,水电解质丢失,脱水,肾功能受损,无酮症生成或非常少,高渗状态,+,+,HHS,DKA,5,中国高血糖危象诊疗和治疗指南,DKA和HHS病生理改变示意图胰岛素绝对缺乏胰岛素相对缺乏脂,中国高血糖危象诊疗和治疗指南培训课件,高血糖危象的治疗,补液,胰岛素,补钾,补碱,补磷酸盐,治疗原则：尽快补液以恢复血容量，纠正失水状态，降低血糖，纠正电解质及酸碱平衡失调，同时积极寻找和消除诱因，防治并发症，降低死亡率。,7,中国高血糖危象诊疗和治疗指南,高血糖危象的治疗补液胰岛素补钾补碱补磷酸盐治疗原则：尽快补液,DKA,及,HHS,补液治疗,确定补液程度,严重血容量降低,轻度脱水,心源性休克,0.9%NaCl 1L/h,血液动力学监测,评估血,Na,+,浓度,血,Na,+,升高,血,Na,+,正常,血,Na,+,降低,0.45%NaCl250-500ml/kg/L,同时输入,0.9%,盐水 视脱水程度,0.9%NaCl250-500ml/kg/L,取决于脱水程度,*,纠正的,Na,+,=,测得的,Na,+,(mg/dl)+1.6x,血糖值,(mg/dl)-100,100,8,中国高血糖危象诊疗和治疗指南,DKA及HHS补液治疗确定补液程度 严重血容量降低轻度脱水,DKA,及,HHS,的胰岛素治疗,胰岛素,静脉输注（重症的,DKA,患者）,静脉输注（,DKA,和,HHS,）,0.1u/kg,胰岛素静推,0.1u/kg/h,胰岛素持续静脉滴注,0.1u/kg/h,胰岛素持续静脉滴注,若血糖第一小时未下降,10%,，则给予,0.14u/kg,胰岛素静推后继续先前的速度输注,若血酮下降的速度小于,0.5mmol/L/h,，则需增加胰岛素剂量,1u/h,若血酮以,0.5mmol/L/h,速度降低，血糖达到,11.1,时，静脉胰岛素减至,0.02-0.05u/kg/h,使血糖保持在,8.3-11.1,，直至,DKA,缓解,血糖达到,16.7mmol/L,时，静脉胰岛素减至,0.02-0.05u/kg/h,，保持血糖在,13.9-16.7mmol/L,，直至患者清醒,DKA,HHS,无法测血酮时，检测,HCO,3,-,浓度，以,3mmol/L/h,速度,9,中国高血糖危象诊疗和治疗指南,DKA及HHS的胰岛素治疗胰岛素静脉输注（重症的DKA患者）,DKA,及,HHS,的补钾治疗,钾,确定肾功能尚可（尿量,40ml/h,）,血钾,5.2mmol/L,优先补钾,暂不补钾，每,1h,检测一次血钾浓度,血钾在,4.0-5.2mmol,补,0.8/L/h,血钾在,3.3-4.0mmol,补,1.5/L/h,在每升液体中加入,KCI1.5-3g,，保持血钾在,4-5mmol/L,10,中国高血糖危象诊疗和治疗指南,DKA及HHS的补钾治疗钾 确定肾功能尚可（尿量40ml,DKA,及,HHS,的补碱治疗,碳酸氢盐,血,pH,6.9,血,Ph7,。,每,2h,检测血钾一次,11,中国高血糖危象诊疗和治疗指南,DKA及HHS的补碱治疗碳酸氢盐血pH 6.9血Ph6.,DKA,及,HHS,的磷酸盐治疗,大多数,DKA,患者无磷酸盐治疗的指针。为避免与低磷有关的心肌、骨骼肌麻痹及呼吸抑制，对心衰、贫血、呼吸抑制及血浆磷酸盐浓度,0.3mmol/L,者可以补充磷酸盐。如需要，可以将磷酸盐,4.2-6.4g,加入输液中。,鉴于氯化钾过量可能会导致氯性酸中毒，建议给予钾盐（,KCl,占,2/3,、,K,3,PO,4,占,1/3,的配比）治疗。,在磷酸盐治疗过程中须监测血钙。,12,中国高血糖危象诊疗和治疗指南,DKA及HHS的磷酸盐治疗大多数DKA患者无磷酸盐治疗的指针,高血糖危象的治疗监测与疗效评估,初评,DKA,HHS,病,T1DM,T2DM,未正规治疗,饮水障碍,-,老年患者,前驱疾病（数天）,前驱疾病（数周）,感染,可能的并发症,体重减轻,胃肠外营养,药物治疗：,-,阻滞剂、苯妥英钠、 利尿剂、糖皮质激素,史,腹膜透析,/,血液透析,症状及体征,多尿、多饮 恶心,/,呕吐,/,腹痛,多尿,诊断标准,显著特点,-,酮症酸中毒,显著特点,-,高渗透压，高血糖,pH33.3mmol/L,血清,HCO,3,320mOsm/kg,血糖,13.9mmol/L,无酮症酸中毒,血酮,3mmol/L,或尿酮阳性,pH7.3,血清,HCO,3,18mmol/L,进行性意识障碍,进行性意识障碍（抽搐）,13,中国高血糖危象诊疗和治疗指南,高血糖危象的治疗监测与疗效评估初评DKAHHS 病,高血糖危象的治疗监测与疗效评估,前,4-6,小时，每小时查血糖及血酮水平；随后每,2-4,小时检测一次电解质和,CO,2,，每,4,小时检测,BUN,和,Cr,水平直至病情稳定。,血液动力学平稳的,DKA,患者，不需重复检查动脉血气分析，可用静脉血,pH,代替，仅比动脉,pH,低,0.02-0.03,。,床旁监测血,-OHB,是,DKA,监测的推荐策略，便携式血酮仪使监测血酮成为现实，是,DKA,治疗史上的一个重大进步。,血酮下降决定了,DKA,的缓解，监测血酮值可评估治疗的有效性。当血酮值,7.3,同时患者可以进食，则可转为皮下胰岛素治疗。,酸中毒持续存在且治疗无效可能是由败血症、并发症及胰岛素剂量不足引起，此时须重新进行评估。,14,中国高血糖危象诊疗和治疗指南,高血糖危象的治疗监测与疗效评估前4-6小时，每小时查血糖及血,治疗有效性评估,1.,若血酮,3mmol/L,，血糖,27mmol/L,且下降速度小于,3mmol/L/h,则须每小时监测血酮及血糖。,2.,每小时监测血酮，使血酮以,0.5mmol/L/h,的速度降低，持续到酸中毒缓解后,2,天。若未能以该速度下降，则可增加胰岛素的剂量（以,1u/h,的速度）直至血酮降至正常。,3.,若无法监测血酮值，则监测静脉,HCO,3,-,，使其以,3mmol/L/h,的速度升高，若未能以该速度下降，则同样以,1u/h,的速度增加胰岛素的剂量直至,HCO,3,-,以该速度升高。,4.,当,DKA,患者的血糖,11.1mmol/L,，,HHS,患者的血糖,16.7mmol/L,时，须补,5%,的葡萄糖并调整胰岛素给药速度，以维持血糖值在,8.3-11.1mmol/L,（,DKA,）或,13.9-16.7mmol/L,（,HHS,）之间，,DKA,患者血酮,27mmol,高血糖危象并发症的治疗,1.,低血糖：输注胰岛素过程中最常见并发症，患者在,DKA,治疗中通常不会出现虚弱出汗、紧张、疲乏、饥饿等低血糖典型症状，故必须严密监测血糖以防低血糖发生。,2.,低血钾：,DKA,治疗过程中最致命的电解质紊乱。为防止低钾血症发生，当血钾降至,5.2mmol/L,之后，确实有足够尿量的前提下，应开始补钾。,3.,脑水肿：是,DKA,患者非常少见但常为致命的合并症。,HHS,亦有。脑水肿的临床特征有：意识障碍、昏睡、难以唤醒及头痛。神经功能减退迅速，表现为躁动、二便失禁、视乳头改变、心动过缓、呼吸停止。,对于易发脑水肿的高渗患者，要逐渐补充所丢失的盐及水分（渗透压下降速度不得大于,3mosm/L/h,），当,DKA,患者血糖下降到,11.1,及,HHS,患者血糖达到,16.7mmol/L,时，要增加葡萄糖输注。在,HHS,，血糖水平应保持在,13.9-16.7mmol/L,水平，直至高渗状态、神经状态得到改善、患者临床状态稳定为止。,4.,血栓形成：,HHS,导致炎症及高凝。,DIC,导致血栓，预后不良。低分子肝素可以预防。,16,中国高血糖危象诊疗和治疗指南,高血糖危象并发症的治疗1.低血糖：输注胰岛素过程中最常见并发,推荐意见,1.,因,DKA,治疗过程中患者通常不会表现虚弱出汗、紧张、饥饿及心动过速等低血糖表现，必须,1-2,小时监测血糖以防止低血糖发生。,2.,防止低血钾，当血钾低于,5.2mmoL/L,保证尿量,40ml/L,开始补钾。,3.,低分子肝素可以预防血栓形成，高危患者可以预防性使用。,4.,对于脑水肿的高渗患者逐渐补充所丢失的盐和水。,DKA,下降到,11.1mmoL/L,及,HHS,血糖达到,16.7mmol,/L,要增加葡萄糖的输注。,HHS,血糖要保持在,13.9-16.7mmol/L,直到高渗状态和神经症得到改善。,17,中国高血糖危象诊疗和治疗指南,推荐意见1.因DKA治疗过程中患者通常不会表现虚弱出汗、紧张,高血糖危象特殊人群的诊断与治疗,儿童及青少年高血糖危象,DKA,及,HHS,特征性表现可不典型,对于不明原因的酸中毒、昏迷患者应该首先了解有无糖尿病史，并做尿糖、血糖和电解质检查，及时确定有无,DKA.,预防脑水肿。,老年高血糖危象,对血容量减少的反应较差,及时检查血糖和血酮,纠正脱水,及早控制感染,18,中国高血糖危象诊疗和治疗指南,高血糖危象特殊人群的诊断与治疗儿童及青少年高血糖危象DKA及,DKA,及,HHS,缓解后治疗,当,DKA,及,HHS,缓解时即可过渡至常规胰岛素皮下注射，为避免高血糖及酮症酸中毒的复发，在开始皮下治疗后仍需维持静脉输注胰岛素,1-2,小时。,若患者未进食，继续静脉输注胰岛素及补液治疗。既往已经诊断糖尿病的患者，以发生,DKA,前的胰岛素剂量继续治疗。对于胰岛素初治患者，首先给予胰岛素,0.5-0.8u/kg/d,，通常为人胰岛素,2-3,次,/,天。目前推荐,T1DM,基础胰岛素,+,餐食胰岛素。,19,中国高血糖危象诊疗和治疗指南,DKA及HHS缓解后治疗当DKA及HHS缓解时即可过渡至常规,高血糖危象的预防,院外测定血糖和血酮可以早期识别酸中毒的发生。，有助于家庭指导胰岛素治疗并预防,DKA,而住院。,对糖尿病患者及监护人进行糖尿病护理知识的教育，以预防高血糖危象发生。,不可擅自中断胰岛素治疗,出现,DKA,时应及时处理，出现高血糖危象诱因时应监测血糖和血酮。,建议意识障碍的重症患者快速检测血糖和血酮，以便及时筛查发现高血糖危象患者。,20,中国高血糖危象诊疗和治疗指南,高血糖危象的预防院外测定血糖和血酮可以早期识别酸中毒的发生。,