NSTEACS的规范化抗凝治疗培训课件

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,NSTEACS的规范化抗凝治疗,*,*,NSTEACS的规范化抗凝治疗,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,NSTEACS的规范化抗凝治疗,*,NSTEACS的规范化抗凝治疗,NSTEACS的规范化抗凝治疗,NSTE-ACS,患者为什么要抗凝？,如何抗凝？,抗凝注意防出血,2,NSTEACS的规范化抗凝治疗,NSTE-ACS患者为什么要抗凝？2NSTEACS的规范化抗,NSTE-ACS,患者为什么要抗凝？,如何抗凝？,抗凝注意防出血,3,NSTEACS的规范化抗凝治疗,NSTE-ACS患者为什么要抗凝？3NSTEACS的规范化抗,不稳定斑块的破裂和血栓形成是,ACS,的共同基础,lipid core,l,ipid,core (,脂质核,),血栓 (,thrombus),抗凝防栓是治疗所有,ACS,的必然措施,4,NSTEACS的规范化抗凝治疗,不稳定斑块的破裂和血栓形成是ACS的共同基础lipid co,NSTEMI,危险性并不低于,STEMI,UA/STEMI,短期死亡率可能低于,STEMI,，但是远期死亡率相似,Euro Heart Survey Programme,ESC Quality Assurance Programme to Improve Cardiac Care in Euroe,5,NSTEACS的规范化抗凝治疗,NSTEMI危险性并不低于STEMIUA/STEMI短期死亡,NSTEMI,出院后死亡率高于,STEMI,Euro Heart Survey Programme,ESC Quality Assurance Programme to Improve Cardiac Care in Euroe,6,NSTEACS的规范化抗凝治疗,NSTEMI 出院后死亡率高于STEMI Euro Hear,UA/NSTEMI,抗凝治疗,:,依诺肝素优于肝素,死亡,/,心梗,JAMA 292: 89, 2004,7,NSTEACS的规范化抗凝治疗,UA/NSTEMI 抗凝治疗: 依诺肝素优于肝素死亡/心梗J,ACS,患者为什么要抗凝？,如何抗凝？,抗凝注意防出血,8,NSTEACS的规范化抗凝治疗,ACS患者为什么要抗凝？8NSTEACS的规范化抗凝治疗,UA/NSTEMI,的处理流程,ACC2007,指南,9,NSTEACS的规范化抗凝治疗,UA/NSTEMI的处理流程ACC2007指南9NST,NSTE-ACS,治疗指南,(ESC2007),NSTE-ACS,患者,ASA /,氯吡格雷,/,UFH /LMWH,/,硝酸甘油,/,阻滞剂,高危,低危,初步计划介入治疗,初步计划保守治疗,计划马上（,120min,）行血管成形术,计划早期（,72 h,）行血管成形术,早期行非介入的应激试验,PCI+,阿昔单抗或,epifibatide,PCI+,替罗非班 或,epifibatide,PCI,临时给予阿昔单抗或,epifibatide,药物,治疗,危险分层之前,开始抗凝治疗,不论将选择介入还是保守策略，,首先必须进行抗凝治疗,10,NSTEACS的规范化抗凝治疗,NSTE-ACS治疗指南(ESC2007)NSTE-A,CPACS,(,中国急性冠脉综合征临床路径研究,),967,PCI,81,CABG,1775,药物治疗,63%,34%,3%,2823,ACS,患者,1731,ACS,患者,764,PCI,68,CABG,899,药物治疗,52%,44%,4%,3,级医院,1092,ACS,患者,203,PCI,13,CABG,876,药物治疗,80%,19%,1%,2,级医院,Ruilin G, et al. Heart published online 11 Oct 2007; doi:10.1136/hrt.2007.119750,11,NSTEACS的规范化抗凝治疗,CPACS (中国急性冠脉综合征临床路径研究)96781,The ACS spectrum concept, organized around a common pathophysiological substrate, furnishes a useful framework for developing therapeutic strategies. Patients presenting with persistent ST-segment elevation are candidates for reperfusion therapy (either pharmacological or catheter based) to restore flow in the occluded epicardial infarct-related artery. ACS patients presenting without ST-segment elevation are not candidates for pharmacological reperfusion but should receive antiischemic therapy, followed by PCI.,All patients with ACS should receive antithrombin therapy and antiplatelet therapy regardless of the presence or absence of ST-segment elevation.,所有,ACS,患者，无论,ST,段是否抬高,都应接受抗凝和抗血小板治疗,2007,第八版,12,NSTEACS的规范化抗凝治疗,The ACS spectrum concept, orga,ACCP8: NSTE-ACS,抗凝药物是必须的,肝素,: APTT 5070s,LMWH:,不需监测,但根据肾功能调整剂量,比伐卢定,磺达肝癸钠,13,NSTEACS的规范化抗凝治疗,ACCP8: NSTE-ACS抗凝药物是必须的13NSTEA,ACCP8: NSTE-ACS,早期介入策略,肝素优于,LMWH,及,磺达肝癸钠,中,-,高危患者,6h,内介入：比伐卢定优于肝素,14,NSTEACS的规范化抗凝治疗,ACCP8: NSTE-ACS早期介入策略14NSTEACS,ACCP8: NSTE-ACS,早期保守或延期介入策略,磺达肝癸钠优于,LMWH,（,1A,）,如果早期选择磺达肝癸钠，术中追加肝素抗凝及磺达肝癸钠，后者剂量为：联用,2b/3a,者,2.5mg,，否则,5mg,（,1B,）,LMWH,优于肝素（,1B,）,早期,LMWH,，术中继续使用，术前末次给药,12h,，常规剂量。,15,NSTEACS的规范化抗凝治疗,ACCP8: NSTE-ACS早期保守或延期介入策略15NS,ACCP8: NSTE-ACS,低,-,中危患者介入治疗时（,1B,）,比伐卢定,+Bail-out 2b/3a,或肝素,+2b/3a,16,NSTEACS的规范化抗凝治疗,ACCP8: NSTE-ACS低-中危患者介入治疗时（1B）,CREATE,17,NSTEACS的规范化抗凝治疗,CREATE17NSTEACS的规范化抗凝治疗,OASIS-6,18,NSTEACS的规范化抗凝治疗,OASIS-618NSTEACS的规范化抗凝治疗,A,初始的抗凝治疗：,LMWH or UFH,保守治疗患者：依诺肝素（用,8,天或住院期）,或,UFH,（,48,小时）,介入治疗：依诺肝素 或,UFH,有很强的支持证据,.,A,A,ACC/AHA UA/NSTEMI 2007,年指南,I IIa IIb III,B,B,B,抗凝药物选择：,UFH,、,LMWH,、磺达肝癸钠和比伐卢定，药物选择视初始治疗而定,紧急介入治疗策略时，推荐立即给以,UFH (IC), Enoxaparin (IIa B) or bivalirudin (I B),在非紧急情况下、包括早期介入和保守治疗策略，,Enoxparin,因其疗效,/,安全比不如,fondaparinux,故只推荐用于出血风险较低者,ESC NSTE-ACS,指南,2007,年,19,NSTEACS的规范化抗凝治疗,A 初始的抗凝治疗： LMWH or UFHAAACC/,上述试验都证实,依诺肝素,可以取得与,UFH,相同,/,较好的,抗凝疗效，而出血发生率减少,UA / NSTEMI,患者,(SYNERGY,研究,),N=10 027,择期,PCI,患者,(STEEPLE,研究,),N=3 528,在,1mg/kg s.c.q12h,治疗基础上,一般患者,0.5mg/kg i.v.,手术时间长的复杂患者,0.75mg/kg i.v.,在,1mg/kg s.c.q12h,联合溶栓治疗基础上,STEMI,患者,（,EXTRACT-PCI,亚组）,N=20 479,当末次皮下给药,8,小时内,行,PCI,无需追加剂量,末次皮下给药超过,8,小时,行,PCI,，,需,静脉给药一次，,剂量为,0.3mg/kg,PCI,辅助抗凝研究中依诺肝素的应用,20,NSTEACS的规范化抗凝治疗,上述试验都证实依诺肝素可以取得与 UFH 相同/较好的UA,STEEPLE,主要研究终点：非,CABG,相关的出血与普通肝素相比,依诺肝素降低大出血相对风险,57%,依诺肝素,0.5 mg/kg (n = 1,070),依诺肝素,0.75 mg/kg (n = 1,228),UFH (n = 1,230),p = 0.051,p = 0.01,意向治疗人群,(N = 3,528),5.9,6.5,8.5,0,1,2,3,4,5,6,7,8,9,10,轻微出血或大出血,患者,(%),p = 0.007,p = 0.004,p = 0.30,p = 0.53,57%,1.2,4.8,2.8,5.3,1.2,5.9,大出血,轻微出血,Montalescot G,et al.,N Engl J Med 2006; 355:1006-17,21,NSTEACS的规范化抗凝治疗,STEEPLE主要研究终点：非CABG相关的出血与普通肝素,I IIa IIb III,A,介入治疗的病人，,Enoxaparin,/ UFH,都有很强的支持,证据,( ACC/AHA UA/NSTEMI 2007,）,紧急介入患者，推荐使用,UFH /,Enoxaparin,/bivalud,；,非紧急介入情况，美国指南推荐,UFH,/,Enoxaparin,/,fondaparinux,（,I,A),；欧洲指南推荐,fondaparinux,，仅出血风险不高者推荐,Enoxaparin,（,IIa,B),C,2003,年指南对,PCI,的抗凝治疗只推荐,UFH,A,C,所有接受经皮或手术血运重建的患者均应接受,UFH,(ACC/AHA,STEMI,，,2004,),STEMI,病人,PCI,时应用,UFH,是标准治疗方法,(ESC STEMI,2003,),对于所有进行,PCI,手术的,NSTE-ACS,患者，推荐应用,UFH,治疗（,ESC PCI,2003,）,C,B,2007,年指南对,PCI,的抗凝治疗同等推荐 克赛,22,NSTEACS的规范化抗凝治疗,I IIa IIb IIIA介入治疗的病人，En,保守治疗策略,紧急介入策略,普通肝素,IA,IA,依诺肝素,IA,IA,戊聚糖钠,IB,IB,比伐卢定,IB,指南中依诺肝素成为,LMWH,的惟一推荐且治疗推荐为,Ia,级，,明确指出对于低危患者的抗凝治疗的推荐更倾向于依诺肝素 （,Ia,）或磺达肝癸钠（,Ib,）而非,UFH,。,ACC/AHA 2007 UA/NSTEMI,指南更新,抗凝治疗,23,NSTEACS的规范化抗凝治疗,保守治疗策略紧急介入策略普通肝素IAIA依诺肝素IAIA戊聚,保守策略中的抗凝治疗,ESC,ACC/AHA,普通肝素,IC,IA,依诺肝素,IIa-B,IA,戊聚糖钠,IA,IB,低分子肝素的推荐仅限于依诺肝素,.,2007 ESC and ACC/AHA UA / NSTEMI,治疗指南,24,NSTEACS的规范化抗凝治疗,保守策略中的抗凝治疗ESCACC/AHA普通肝素ICIA依诺,ACS,患者为什么要抗凝？,如何抗凝？,抗凝注意防出血,25,NSTEACS的规范化抗凝治疗,ACS患者为什么要抗凝？25NSTEACS的规范化抗凝治疗,2007ESC,指南强调,出血会增加死亡、心肌梗死和卒中的风险,NSTE-ACS,的急性期，严重出血发生率与死亡率同样高,预防出血与预防缺血事件同等重要,，并且可显著降低死亡、心肌梗死和卒中的风险,出血的风险分层应当成为决策过程中的一部分,26,NSTEACS的规范化抗凝治疗,2007ESC指南强调26NSTEACS的规范化抗凝治疗,27,NSTEACS的规范化抗凝治疗,27NSTEACS的规范化抗凝治疗,NSTEACS的规范化抗凝治疗培训课件,关于慢性肾脏疾病,(CKD),患者的建议,(1),应该对每位,NSTE-ACS,住院患者计算,CrCl,和,/,或,GFR(I-B),。需要特别关注老年、女性和低体重患者，因为即使接近正常的血清肌酐水平，也可能伴有低于预期的,CrCl,和,GFR,水平,(I-B),。,无禁忌,征的情况下，,CKD,患者应,该接受与其他患者相同的一线治疗,(I-B),。,对于,CrCl30 ml/min,或,GFR 30 ml/min/1.73m,的患者，建议小心使用抗凝药物，有些药物必须进行调整剂量，有些药物则禁忌使用,(I-C),。,29,NSTEACS的规范化抗凝治疗,关于慢性肾脏疾病(CKD)患者的建议(1) 应该对每位NS,内生肌酐清除率,（,Endogenous Creatinine Clearance Rate,）,肾小球滤过率,：单位时间内肾小球滤出的血浆液体量,120-160ml/min,肾脏清除率,：单位时间内肾脏能将多少,ml,血浆中所含的某种物质全部清除的能力,(ml/min),血肌酐清除率,：,80-120mg/min,U X V,某物质每分钟尿中总量,P,某物质血浆中浓度,C = =,Ccr =,男性,(140-,年龄,) x,体重（,kg,）,72 x,血肌酐浓度（,mg/dl,）,Ccr =,女性,(140-,年龄,) x,体重（,kg,）,85 x,血肌酐浓度（,mg/dl,）,30,NSTEACS的规范化抗凝治疗,内生肌酐清除率（Endogenous Creatinine,Levey AS, et al.,Ann Intern Med.,2003;139:137-47.,肾脏疾病的发展和转归 肾功能的分期,II,期,肾功能轻度,III,期,肾功能中度,IV,期,肾功能严重,V,期,肾衰,13012011010090 8070,60,5040302015100,0 I,期,存在危险因素及肾脏损害，功能正常,肌酐清除率,(mL/min),31,NSTEACS的规范化抗凝治疗,Levey AS, et al. Ann Intern Me,ACS,患者中的肾功能不全,随机对照研究（,RCTs,）和登记研究中,CrCl 60 mL/min,的情况,16,23,36,44,RCTs,登记研究,CrCl 60 mL/min (%),Gibson CM, et al.,J Am Coll Cardiol.,2003;42:1535-43.,Gibson CM, et al.,Eur Heart J.,2004;25:1998-2005.,Santopinto JJ, et al.,Heart.,2003;89:1003-8.,登记研究中肾功能不全的患者所占比例比,RCT,研究中更多,32,NSTEACS的规范化抗凝治疗,ACS患者中的肾功能不全 随机对照研究（RCTs）和登记,肌酐清除率分布情况,在所有研究中，入选的肾功能不全患者占,29%,0,2,4,6,8,10,12,14,16, 30,30 40),40 50),50 60),60 70),70 80),80 90),90 100),100 110),110 120),120 130),130 140),140 150), 150,肌酐清除率分段,(mL/min),9.8,n = 965,14.1,n = 1,399,11.4,n = 1,132,8.9,n = 879,3.6,n = 359,2.4,n = 238,1.6,n = 155,1.6,n = 156,5.7,n = 566,13.1,n = 1,300,12.1,n = 1,201,7.1,n = 705,5.1,n = 502,3.5,n = 342,肾功能不全患者有,29%,百分比,33,NSTEACS的规范化抗凝治疗,肌酐清除率分布情况在所有研究中，入选的肾功能不全患者占29,中国,ACS,行,PCI,患者肾功能状态多中心注册研究,肾功能状态,eGFR,（,mL/min,）,例数（,%,）,肾功能,正常,90,1339,（,37.4%,）,轻度肾功能不全,60 -,90,1778,（,49.5%,）,中度肾功能不全,30 -,60,434,（,12.1%,）,重度肾功能不全,30,38,（,1.0%,）,2212,例（,61.6%,）,* (4-vMDRD) eGFR,= 186.3x(,血肌酐,/88.4),-1.154,x,年龄,-0.23,x (0.72,女性,),其中血肌酐,(,mol/L),年龄,(,岁）,34,NSTEACS的规范化抗凝治疗,中国ACS行PCI患者肾功能状态多中心注册研究肾功能状态eG,肌酐清除率和,ACS,的预后,GRACE,研究结果,(n = 11,774),Santopinto JJ, et al.,Heart.,2003;89:1003-8.,严重肾,功能不全,的,ACS,患者（,CrCl,30mL/min),死亡率更高，且更易发生大出血,应当减量,百分比,35,NSTEACS的规范化抗凝治疗,肌酐清除率和ACS的预后 GRACE研究结果 (n = 1,肾功能不全患者使用,LMWH,需注意蓄积效应,普通肝素清除途径：,大分子片断有更多的负电荷，主要通过网状内皮系统清除,肾脏清除,LMWH,主要通过肾脏清除,肾功能不全时，,GFR,导致,LMWH,不易被清除，在体内产生“蓄积效应”,“蓄积效应”引发,LMWH,的安全性问题,Wendy Lim, et al. Thrombosis Research 2005,出血增加,肾脏受损,LMWH,蓄积,36,NSTEACS的规范化抗凝治疗,肾功能不全患者使用LMWH需注意蓄积效应普通肝素清除途径：W,肾功能下降可增加与治疗剂量的低分子肝素使用有关的出血并发症的危险性,没有一个特定的肌酐清除率水平可以判断所有的低分子肝素会有出血危险性的增加,当采用治疗剂量给药时，依诺肝素和那屈肝素与肌酐清除率呈线性关系，而亭扎肝素与肌酐清除率不呈线性关系,1,Hirsh J, et al. Chest. 2004;126:188S-203S,.,37,NSTEACS的规范化抗凝治疗,肾功能下降可增加与治疗剂量的低分子肝素使用有关的出血并发症的,STEMI, 6,小时符合溶栓指征,医生根据情况选择溶栓剂,(TNK,TPA, rPA, SK),普通肝素,60 U/kg,负荷剂量,12 U/kg/h,维持,48,小时以上,依诺肝素, 75 y : 30 mg,负荷剂量 皮下,1.0 mg/kg q12h (Hosp DC),75 y :,无负荷剂量 皮下,0.75 mg/kg q12h (Hosp DC),CrCl 30: 1.0 mg/kg q24 h,双盲双模拟期,30,天随访,主要有效性终点：死亡或非致命性心梗主要安全性终点：,TIMI,严重出血事件,阿司匹林,(,ASA,),97 %,在溶栓治疗开始,30min,内接受了研究药物治疗， 中位住院时间,10,天,N=20506,ExTRACTTIMI 25:,研究设计,Antman EM, et al.,Am Heart J,. 2005;149:217.,剂量调整,38,NSTEACS的规范化抗凝治疗,STEMI 80 mL/min1 mg/kg q 12h,50 80 mL/min1 mg/kg q 12 h,30 50 mL/min1 mg/kg q12 h,3h,发病,3h,PCI,准备,90,PCI,或溶栓,直接,PCI,溶栓后,PCI,低危组,高危组,极高危组,药物治疗,阳性,2h,CAG,PCI,或,CABG,运动试验,阴性,药物治疗,ACS,治疗策略,72h,时间及危险分层,决定再灌注策略,不同的再灌注治疗策略和手段,决定了略有不同的抗凝方案,41,NSTEACS的规范化抗凝治疗,ACS抗凝抗血小板治疗是基石STE-MINSTE-ACS发病,谢 谢 ！,42,NSTEACS的规范化抗凝治疗,谢 谢 ！42NSTEACS的规范化抗凝治疗,