《狼疮危象的诊治》课件

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,精选PPT,*,狼疮危象的诊治,同济医院风湿免疫内科,董凌莉,1,精选PPT,狼疮危象的诊治1精选PPT,系统性红斑狼疮（systemic lupus erythematosus，SLE）,SLE是自身免疫介导的，以免疫性炎症为突出表现的弥漫性结缔组织病。,血清中出现以抗核抗体为代表的多种自身抗体和多系统受累是SLE的两个主要临床特征。,2,精选PPT,系统性红斑狼疮（systemic lupus erythem,临床表现复杂,系统性红,斑狼疮,胸膜炎,胸腔积 液,蛋白尿,血尿,腹 痛,腹 泻,心 包,积 液,自身抗 体,蝶形红斑,关节炎,肌痛,WBC/,PLT/,HB,减 少,3,精选PPT,临床表现复杂胸膜炎蛋白尿 腹 痛 心 包,SLE的诊断和治疗应包括如下内容：,明确诊断，,评估SLE疾病严重程度和活动性，,拟订SLE常规治疗方案，,处理难控制的病例，,抢救SLE危重症，,处理或防治药物副作用，,处理SLE患者面对的特殊情况，如妊娠、手术等。,其中前3项为诊疗常规，后4项常需要有经验的专科医生参与和多学科的通力协作。,4,精选PPT,SLE的诊断和治疗应包括如下内容： 明确诊断，4精选PPT,SLE的诊断,5,精选PPT,SLE的诊断5精选PPT,1颊部红斑,固定红斑，扁平或高起，在两颧突出部位,2盘状红斑,片状高起于皮肤的红斑，粘附有角质脱屑和毛囊栓；陈旧病变可发生萎缩性瘢痕,3光过敏,对日光有明显的反应，引起皮疹，从病史中得知或医生观察到,4口腔溃疡,经医生观察到的口腔或鼻咽部溃疡，一般为无痛性,5关节炎,非侵蚀性关节炎，累及2个或更多的外周关节，有压痛，肿胀或积液,6浆膜炎,胸膜炎或心包炎,7肾脏病变,尿蛋白0.5g/24小时或+，或管型（红细胞、血红蛋白、颗粒或混合管型）,8神经病变,癫痫发作或精神病，除外药物或已知的代谢紊乱,9血液学疾病,溶血性贫血，或白细胞减少，或淋巴细胞减少，或血小板减少,10免疫学异常,抗ds-DNA抗体阳性，或抗Sm抗体阳性，或抗磷脂抗体阳性（包括抗心磷脂抗体、或狼疮抗凝物、或至少持续6个月的梅毒血清试验假阳性三者中具备一项阳性）,11抗核抗体,在任何时候和未用药物诱发“药物性狼疮”的情况下，抗核抗体滴度异常,6,精选PPT,1颊部红斑固定红斑，扁平或高起，在两颧突出部位2盘状红斑,该分类标准的11项中，符合4项或4项以上者，在除外感染、肿瘤和其他结缔组织病后，可诊断SLE。其敏感性和特异性分别为95%和85%。,需强调指出的是，患者病情的初始或许不具备分类标准中的4条，随着病情的进展方出现其他项目的表现。,11条分类标准中，免疫学异常和高滴度抗核抗体更具有诊断意义。一旦患者免疫学异常，即使临床诊断不够条件，也应密切随访，以便尽早作出诊断和及时治疗。,7,精选PPT,该分类标准的11项中，符合4项或4项以上者，在除外感染、肿瘤,SLE病情估计,各种SLE的临床症状，尤其是新近出现的症状，均可能提示疾病活动。,与SLE相关的多数实验室指标，也与疾病的活动有关,8,精选PPT,SLE病情估计各种SLE的临床症状，尤其是新近出现的症状，均,提示SLE活动的主要表现有：,中枢神经系统受累（可表现为癫痫、精神病、器质性脑病、视觉异常、狼疮性头痛、脑血管意外等，但需排除中枢神经系统感染）,肾脏受累 （包括管型尿、血尿、蛋白尿、白细胞尿）,血管炎,关节炎,肌炎,发热,皮肤黏膜表现（新发红斑、脱发、黏膜溃疡）,胸膜炎,心包炎,低钠血症,DNA抗体滴度增高,血象三少 （需除外药物所致的骨髓抑制）,血沉增快,9,精选PPT,提示SLE活动的主要表现有：中枢神经系统受累（可表现为癫痫、,国际上通用的几个SLE活动性判断标准包括：,SLEDAI,( Systemic Lupus Erythematosus Disease Activity Index),SLAM,( Systemic Lupus Activity Measure )，,BILAG,等。,10,精选PPT,国际上通用的几个SLE活动性判断标准包括：SLEDAI( S,SLE病情轻重程度的估计,轻型SLE,中度活动型狼疮,重型SLE,狼疮危象,11,精选PPT,SLE病情轻重程度的估计轻型SLE11精选PPT,SLE病情轻重程度的估计,轻型SLE：诊断明确或高度怀疑者，但临床稳定且无明显内脏损害。,中度活动型狼疮是指有明显重要脏器累及且需要治疗。,12,精选PPT,SLE病情轻重程度的估计轻型SLE：诊断明确或高度怀疑者，但,重型SLE：,心脏：冠状动脉血管受累，Libman-Sacks 心内膜炎，心肌炎，心包填塞，恶性高血压；,肺脏：肺动脉高压，肺出血，肺炎，肺梗塞，肺萎缩，肺间质纤维化；,消化系统：肠系膜血管炎，急性胰腺炎；,血液系统：溶血性贫血，粒细胞减少(WBC1,000/mm3 )，血小板减少(50,000/mm3 ) ，血栓性血小板减少性紫癜，动静脉血栓形成；,肾脏：肾小球肾炎持续不缓解，急进性肾小球肾炎，肾病综合征；,神经系统：抽搐，急性意识障碍，昏迷，脑卒中，横贯性脊髓炎，单神经炎/多神经炎，精神性发作，脱髓鞘综合征；,其他：包括皮肤血管炎，弥漫性严重的皮损、溃疡、大泡，肌炎，非感染性高热有衰竭表现等。,13,精选PPT,重型SLE：13精选PPT,狼疮危象,是指急性的危及生命的重症SLE。包括急进性狼疮性肾炎、严重的中枢神经系统损害、严重的溶血性贫血、血小板减少性紫癜、粒细胞缺乏症、严重心脏损害、严重狼疮性肺炎、严重狼疮性肝炎、严重的血管炎等。,14,精选PPT,狼疮危象是指急性的危及生命的重症SLE。包括急进性狼疮性肾炎,诊断依据,1具有SLE的临床表现及实验室检查证据。 2有比较明确的发生危象的诱因。 3具有下列系统性红斑狼疮恶化的临床表现： 急进性狼疮性肾炎严重的中枢神经系统损害严重的溶血性贫血血小板减少性紫癜粒细胞缺乏症严重心脏损害严重狼疮性肺炎严重狼疮性肝炎严重的血管炎等凡具有1、2项和3项中的任何一条，即可考虑为狼疮危象,15,精选PPT,诊断依据 1具有SLE的临床表现及实验室检查证据。,治疗,16,精选PPT,治疗16精选PPT,轻型SLE的药物治疗：,患者虽有疾病活动，但症状轻微，仅表现光过敏、皮疹、关节炎或轻度浆膜炎，而无明显内脏损害。药物治疗包括：,非甾类类抗炎药（NSAIDs） 可用于控制关节炎。应注意消化道溃疡、出血、肾、肝功能等方面的副作用。,抗疟药 可控制皮疹和减轻光敏感，常用羟氯喹200mg，每日12次。主要不良反应是眼底病变，用药超过6个月者，应每半年检查眼底。有心脏病史者，特别是心动过缓或有传导阻滞者禁用抗疟药。,可短期局部应用激素治疗皮疹，但脸部应尽量避免使用强效激素类外用药，一旦使用，不应超过一周。,小剂量激素（泼尼松10mg/d）可减轻症状。,权衡利弊，必要时可用硫唑嘌呤、甲氨蝶呤或环磷酰胺等免疫抑制剂。应注意轻型SLE可因过敏、感染、妊娠生育、环境变化等因素而加重，甚至进入狼疮危象。,17,精选PPT,轻型SLE的药物治疗：患者虽有疾病活动，但症状轻微，仅表现光,中度活动型狼疮的治疗,个体化糖皮质激素治疗是必要的，通常泼尼松剂量0.5-1mg/kg/d。需要联合其他免疫抑制剂，如：,甲氨蝶呤,硫唑嘌呤,18,精选PPT,中度活动型狼疮的治疗个体化糖皮质激素治疗是必要的，通常泼尼松,重型SLE的治疗：,治疗主要分两个阶段，即诱导缓解和巩固治疗。诱导缓解目的在于迅速控制病情，阻止或逆转内脏损害，力求疾病完全缓解（包括血清学指标、症状和受损器官的功能恢复），但应注意过分免疫抑制诱发的并发症，尤其是感染、性腺抑制等。目前，多数患者的诱导缓解期需要超过半年至1年才能达到缓解，不可急于求成。,19,精选PPT,重型SLE的治疗：治疗主要分两个阶段，即诱导缓解和巩固治疗。,Drugs,糖皮质激素(,glucocorticoids ),非甾类类抗炎药（NSAIDs）,羟氯喹 (Hydroxychloroquine ),环磷酰胺（Cyclophosphamide,CTX）,硫唑嘌呤（Azathioprine）,甲氨蝶呤（Methotrexate，MTX）,环孢素（Cyclosporine）,霉酚酸酯( Mycophenolate mofetil),20,精选PPT,Drugs糖皮质激素(glucocorticoids )20,狼疮危象的治疗,治疗目的在于挽救生命、保护受累脏器、防止后遗症。通常需要大剂量甲基泼尼松龙冲击治疗，针对受累脏器的对症治疗和支持治疗，以帮助患者度过危象。后继的治疗可按照重型SLE的原则，继续诱导缓解和维持巩固治疗。,21,精选PPT,狼疮危象的治疗 治疗目的在于挽救生命、保护受累脏器、防止,急进性肾小球肾炎：,表现为急性进行性少尿，浮肿，蛋白尿/血尿，低蛋白血症，贫血，肾功能进行性下降，血压增高，高血钾，代谢性酸中毒等。B超肾脏体积常增大，肾脏病理往往呈新月体肾炎，多符合WHO的LN的型。,22,精选PPT,急进性肾小球肾炎：表现为急性进行性少尿，浮肿，蛋白尿/血,急进性肾小球肾炎,-治疗,纠正水电解质酸碱平衡紊乱、低蛋白血症，,防治感染，,纠正高血压，心衰等合并症，为保护重要脏器，必要时需要透析支持治疗。,为判断肾损害的急慢性指标，明确肾损病理类型，制定治疗方案和判断预后，应抓住时机肾穿。,对明显活动、非纤维化/硬化等不可逆病变为主的患者，应积极使用激素（泼尼松2mg/kg/d），或使用大剂量MP冲击疗法，同时用环磷酰胺0.40.8g，每2周静脉冲击治疗。,23,精选PPT,急进性肾小球肾炎-治疗纠正水电解质酸碱平衡紊乱、低蛋白血,神经精神狼疮,严重的抽搐，急性意识障碍，昏迷，脑卒中，横贯性脊髓炎，精神性发作，脱髓鞘综合征等,24,精选PPT,神经精神狼疮严重的抽搐，急性意识障碍，昏迷，脑卒中，横贯性,神经精神狼疮,：治疗,必须除外化脓性脑膜炎、结核性脑膜炎、隐球菌性脑膜炎、病毒性脑膜脑炎等中枢神经系统感染。,弥漫性神经精神狼疮在控制SLE的基础药物上强调对症治疗，包括抗精神病药物（与精神科医生配合），癫痫大发作或癫痫持续状态时需积极抗癫痫治疗，注意加强护理。,ACL相关神经精神狼疮，应加用抗凝、抗血小板聚集药物。,有全身血管炎表现的明显活动证据，应用大剂量MP冲击治疗。,中枢狼疮包括横贯性脊髓炎在内，在除外中枢神经系统感染的情况下，可试用地塞米松10mg，或地塞米松10mg加MTX10mg鞘内注射/每周，共23次,25,精选PPT,神经精神狼疮：治疗必须除外化脓性脑膜炎、结核性脑膜炎、隐球,重症血小板减少性紫癜：,血小板2万/mm3，有自发出血倾向。,常规激素治疗无效（1mg/kg/d），应加大激素用量用至2mg/kg/d以上。,还可静脉滴注长春新碱（VCR）12mg/每周36次。,静脉输注大剂量人静脉用免疫球蛋白（IVIG）对重症血小板减少性紫癜有效，可按0.4g/kg/d，静脉滴注，连续35天为1个疗程。IVIG一方面对SLE本身具有免疫治疗作用，另一方面具有非特异性的抗感染作用，可以对大剂量甲基泼尼松龙和环磷酰胺的联合冲击治疗所致的免疫力挫伤起到一定的保护作用，能够明显提高各种狼疮危象治疗的成功率。,无骨髓增生低下的重症血小板减少性紫癜还可试用其他免疫抑制剂，如环磷酰胺，环孢素等。,其他药物包括达那唑、三苯氧胺、维生素C等。,内科保守治疗无效，可考虑脾切除。,26,精选PPT,重症血小板减少性紫癜：血小板65岁患者,61,精选PPT,环孢素慎用：61精选PPT,环孢素,用法：,RA：3mg/kg 分2次口服-,5,mg/kg,LN: 4-5mg/kg 分2-3次口服,肾病综合症：5mg/kg 若肾功能不全 2.5mg/kg,3个月无效停药,全血：250-800ng/ml,血浆：50-300ng/ml,新赛斯平，新山地明,62,精选PPT,环孢素用法：62精选PPT,霉酚酸酯,霉酚酸酯：为次黄嘌呤单核苷酸脱氢酶抑制剂，可抑制嘌呤从头合成途径，从而抑制淋巴细胞活化。治疗狼疮性肾炎有效，能够有效的控制IV型LN活动。剂量为1030mg/(kgd)，分2次口服。,63,精选PPT,霉酚酸酯霉酚酸酯：为次黄嘌呤单核苷酸脱氢酶抑制剂，可抑制嘌呤,霉酚酸酯,口服吸收迅速，吸收率平均为94.1%。单剂口服后约40min1h血浆药物浓度达高峰，血浆蛋白结合率高达98，只有少量游离的MPA发挥生物学活性。,霉酚酸酯 （Mycophenolate mofetil, MMF）是霉酚酸（mycophenolic acid, MPA）的酯类衍生物，现通称,吗替麦考酚酯,（商品名：,骁悉,CellCept），具有独特的免疫抑制作用和较高的安全性。MPA经肝代谢，绝大部分代谢产物随胆汁排入小肠，在肠道细菌作用下重新转化为MPA，经门脉入血形成肝肠循环，约1012h出现第二次血药浓度高峰，t1/2为1617h。,代谢产物主要经肾排出，严重肾功能不全者应减少MMF用量,。,64,精选PPT,霉酚酸酯口服吸收迅速，吸收率平均为94.1%。单剂口服后约4,霉酚酸酯,临床应用,1. 器官移植 主要用于肾脏、肝脏及心移植，能显著减少急性排斥反应的发生。,2. 自身免疫性疾病 用于银屑病和类风湿性关节炎疗效较好，对系统性红斑狼疮血管炎、LN、重症IgA肾病也有一定效果。,65,精选PPT,霉酚酸酯临床应用65精选PPT,霉酚酸酯,不良反应,MMF与azathioprine和cyclosporin相比，最大的优点是无明显的肝肾毒性。常见不良反应有胃肠道反应，表现为恶心、呕吐、腹泻、腹痛等，通过调整剂量即可减轻；贫血和白细胞减少，多为轻度，通常发生在30120d，大部分病例在停药一周后可得到缓解；机会感染轻度增加；可能诱发肿瘤。动物试验证明MMF有致畸作用，而且MMF可分泌到乳汁中，因而育龄妇女应用时要注意避孕。,66,精选PPT,霉酚酸酯不良反应66精选PPT,霉酚酸酯,禁忌症,对 MMF 或 MPA 发生过敏反应的病人不能使用本药。,67,精选PPT,霉酚酸酯禁忌症67精选PPT,霉酚酸酯,注意事项,服用本药的病人在第一个月每周 1 次进行全血细胞计数，第二和第三个月每月 2 次，余下的一年中每月 1 次，如果发生中性粒细胞减少 ( 中性粒细胞绝对计数小于 1.3 x 10 3 /uL) 时，应停止或减量使用本药，并对这些病人密切观察。,严重慢性肾功能损害 ( 肾小球滤过率小于 25 mL/ 分 /1.73 m 2 ) 的病人服用单剂量后，血浆 MPA 和 MPAG 的曲线下面积比轻度肾功能损害的病人及健康人高。应避免使用超过 1 g/ 次，每日 2 次的剂量，并且应对这些病人密切观察。,肾移植后肾功能恢复的病人，平均 0-12 小时 MPA 曲线下面积与正常恢复病人相仿。但 MPAG 的 0-12 小时曲线下面积前者比后者高 2-3 倍。对这些肾功能延迟恢复的病人无须作剂量调整，但应密切观察。,接受免疫抑制疗法的病人常使用联合用药方式。本药作为联合应用免疫抑制药物时，有增加淋巴瘤和其它恶性肿瘤 ( 特别是皮肤瘤 ) 发生的危险。这一危险性与免疫抑制的强度和持续时间关，而不是与某一特定药物有关。免疫系统的过度抑制也可能导致对感染的易感性增加。临床试验中，本药已与以下药物联合应用 ：抗淋巴细胞球抗体、环孢素和皮质激素类药物，以预防排斥反应和治疗难治性排斥反应。,68,精选PPT,霉酚酸酯注意事项68精选PPT,霉酚酸酯,药物过量,在人类尚无 MMF 剂量过大的报道。血透不能清除 MPA 。 MPA 可通过药物排出增加 ( 如给予消胆胺 ) 而得到清除。,69,精选PPT,霉酚酸酯药物过量69精选PPT,霉酚酸酯,药物相互作用,不能与硫唑嘌呤同时使用，对这两种药物的同时使用尚未进行试验。,已注意到消胆胺能显著减少 MPA 线曲下面积。,本药不应与能干扰肠肝再循环的药物同时使用，因这些药物可能会降低本药的药效。,和阿昔洛韦同时服用时， MPAG 和阿昔洛韦 的血浆浓度较两种药物单独服用时为高。当肾功损害时， MPAG 和阿昔洛韦的血浆浓度都升高。这两种药物竞争性地通过肾小管排出，可能会进一步增加两种药物的浓度。,制酸药物和氢氧化镁以及氢氧化铝 ：同时服用制酸剂时， MMF 的吸收减少。,消胆胺 ：健康人先期服用消胆胺 4 g/ 次，每日 3 次， 4 日后给予单剂量 MMF 1.5 g ， MPA 的曲线下面积减少 40% 。,环孢素 A 的药物动力学不受 MMF 的影响。,更昔洛韦 ：未观察到 MMF 和静脉注射更昔洛韦之间有药物动力学的交叉作用。,口服避孕药 ：目前尚未发现 MMF 和口服避孕药 1 mg 炔诺酮 /35 ug 炔雌醇之间有相互影响。但这只是单次剂量研究所得出的结论，并不能排除长期服用本药后改变口服避孕药的药物动力学的可能性。这可能导致口服避孕药的药效降低。,磺胺甲基异唑 ：对 MPA 的生物利用度无影响。,其它药物 ：给猴子同时服用丙磺舒和 MMF ，可使血浆 MPAG 曲线下面积增加 3 倍。为此，其它经肾小管排出的药物可与 MPAG 竞争，从而使血浆 MPAG 或这些药物的浓度升高。,70,精选PPT,霉酚酸酯药物相互作用70精选PPT,雷公藤,可用于类风湿性关节炎、原发性肾小球肾病、肾病综合征、紫瘢性及狼疮性肾炎、红斑狼疮、亚急性及慢性重症肝炎、慢性活动性肝炎；亦可用于过敏性皮肤脉管炎、皮炎和湿疹，以及银屑病性关节炎、麻风反应、白噻氏病、复发性口疮、强直性脊柱炎等。,71,精选PPT,雷公藤可用于类风湿性关节炎、原发性肾小球肾病、肾病综合征、紫,雷公藤,【药理作用】本品具有较强的抗炎及免疫抑制作用。在抗炎作用方面，它能拮抗和抑制炎症介质的释放、实验性炎症及关节炎的反应程度。在抑制免疫作用方面，它能抑制体液免疫和细胞免疫反应。,72,精选PPT,雷公藤【药理作用】本品具有较强的抗炎及免疫抑制作用。在抗炎作,雷公藤,【不良反应】主要为胃肠反应，一般可耐受。偶可见血小板减少，停药后可恢复。可致月经紊乱及精子活力降低。【禁忌症】孕妇和哺乳期妇女。【产品规格】10mg。【用法用量】 口服10-20mg tid，病情控制后减量,73,精选PPT,雷公藤【不良反应】主要为胃肠反应，一般可耐受。偶可见血小板减,来氟米特,【药理毒理】本品为一个具有抗增殖活性的异噁唑类免疫抑制剂，其作用机理主要是抑制二氢乳清酸脱氢酶的活性，从而影响活化淋巴细胞的嘧啶合成。体内外试验表明本品具有抗炎作用。来氟米特的体内活性主要通过其活性代谢产物A771726(M1)而产生。,74,精选PPT,来氟米特【药理毒理】本品为一个具有抗增殖活性的异噁唑类免疫,来氟米特,【药代动力学】本品口服吸收迅速，在胃肠粘膜与肝中迅速转变为活性代谢产物A771726（M1），口服后612小时内A771726的血药浓度达峰值，口服生物利用度（F）约80%，吸收不受高脂肪饮食影响。单次口服50mg或100mg后24小时，血浆A771726浓度分别为4g /ml或8.5g /ml。A771726主要分布于肝、肾和皮肤组织，而脑组织分布较少；A771726血浆浓度较低，血浆蛋白结合率大于99%，稳态分布容积为0.13L/kg。A771726在体内进一步代谢，并从肾脏与胆汁排泄，其,半衰期约10天,。,75,精选PPT,来氟米特【药代动力学】本品口服吸收迅速，在胃肠粘膜与肝中迅,来氟米特,【药物过量】据文献报道，如果剂量过大或出现毒性时，可给予考来烯胺或活性炭加以消除。方法：（1）口服考来烯胺(8g，3次/24小时)，24小时内M1血浆浓度降低约40，48小时内降低大约49%65。连续服用11天，M1血浆浓度可降至0.02g /m1以下。（2）通过胃管或口服给予活性炭(混悬液)，每6小时50克，24小时内M1血浆浓度降低37，48小时降低48。如果临床上需要，这些措施可以重复使用。,76,精选PPT,来氟米特【药物过量】据文献报道，如果剂量过大或出现毒性时，,来氟米特,【药物相互作用】据文献资料报道：（1）考来烯胺和活性炭 13例患者和96例志愿者给予考来烯胺或活性炭，血浆中Ml浓度很快减少。（2）肝毒性药物 来氟米特和其它肝毒性药物合用可能增加不良反应，同时也应考虑到虽然中断来氟米特治疗，但没有采取药物消除措施就接着服用这些药物，同样有可能增加不良反应。在小样本(30例)来氟米特和MTX联合用药的研究中，有5例肝脏酶出现23倍升高。其中2例继续服用，3例中断来氟米特治疗，酶的升高都得到恢复。另外5例升高大于3倍，其中2例继续服用，3例中断来氟米特治疗，酶的升高也都得到恢复。（3）非甾体抗炎药物 在体外一系列临床研究中，Ml可使血浆游离双氯芬酸和布洛芬的浓度升高13%50，此临床意义还不清楚。但在临床试验中曾观察了许多和非甾体药物同时应用的病例，没有发现有特殊影响。（4）甲苯磺丁脲 在一系列临床研究中发现，Ml可使血浆游离甲苯磺丁脲浓度升高13%50，此临床意义还不清楚。（5）,利福平,单剂量来氟米特和多剂量利福平联合使用，M1峰浓度较单独使用来氟米特升高(约40)，由于随着利福平的使用，Ml浓度可能继续升高，因此当两药合用时，应慎重。,77,精选PPT,来氟米特【药物相互作用】据文献资料报道：（1）考来烯胺和,来氟米特,【注意事项】1.临床试验发现来氟米特可引起一过性的ALT升高和白细胞下降，服药初始阶段应定期检查ALT和白细胞。检查间隔视病人情况而定。2.有肝脏损害和明确的乙肝或丙肝血清学指标阳性的患者慎用。用药前及用药后每月检查ALT，检测时间间隔视病人具体情况而定。如果用药期间出现ALT升高，调整剂量或中断治疗的原则：如果ALT升高在正常值的2倍(80U/L)以内，继续观察。如果ALT升高在正常值的23倍之间(80120U/L)，减半量服用，继续观察，若ALT继续升高或仍然维持80120U/L之间，应中断治疗。如果ALT升高超过正常值的3倍(120U/L)，应停药观察。停药后若ALT恢复正常可继续用药，同时加强护肝治疗及随访，多数病人ALT不会再次升高。,78,精选PPT,来氟米特【注意事项】1.临床试验发现来氟米特可引起一过性的,来氟米特,3.免疫缺陷、未控制的感染、活动性胃肠道疾病、肾功能不全、骨髓发育不良(bone marrowdysplasia)的患者慎用。4.如果服药期间出现白细胞下降，调整剂量或中断治疗的原则如下。（1）若白细胞不低于3.0109/L，继续服药观察。（2）若白细胞在2.0109/L3.0109/L之间，减半量服药观察。继续用药期间，多数病人可以恢复正常。若复查白细胞仍低于3.0109/L，中断服药。（3）若白细胞低于2.0109/L，中断服药。建议粒细胞计数不低于1.5109/L。5.准备生育的男性应考虑中断服药，同时服用考来烯胺（消胆胺）。6.在本品治疗期间接种免疫活疫苗的效果和安全性没有临床资料，因此服药期间不应使用免疫活疫苗。7.据国外报道，该药在国外上市后罕见,间质性肺炎,的发生，有肺部疾患者，请慎用或遵医嘱。,79,精选PPT,来氟米特3.免疫缺陷、未控制的感染、活动性胃肠道疾病、肾功能,来氟米特,禁忌症：1.对来氟米特及其代谢产物过敏者； 2.孕妇哺乳期妇女,【禁忌】对本品及其代谢产物过敏者及严重肝脏损害患者禁用。,80,精选PPT,来氟米特禁忌症：1.对来氟米特及其代谢产物过敏者；,来氟米特,【不良反应】用于类风湿关节炎的治疗：主要有腹泻、瘙痒、可逆性肝脏酶(ALT和AST)升高、脱发、皮疹等。在国外临床试验中，来氟米特治疗1339例类风湿关节炎病人中，发生率3的不良事件包括：乏力、腹痛、背痛、高血压、厌食、腹泻、消化不良、胃肠炎、肝脏酶升高、恶心、口腔溃疡、呕吐、体重减轻、关节功能障碍、腱鞘炎、头晕、头痛、支气管炎、咳嗽、呼吸道感染、咽炎、脱发、瘙痒、皮疹、泌尿系统感染等。以上不良事件均在安慰剂对照或阳性对照柳氮磺胺吡啶治疗组及MTX治疗组中发现，其中来氟米特治疗组以腹泻、肝脏酶升高、脱发、皮疹较为明显，在应用过程中应加以注意。用于狼疮性肾炎的治疗：国内临床试验资料显示，来氟米特治疗108例活动增殖型狼疮肾炎病人中，前6个月（20-40mg/日），共有43人发生与试验药物可能有关/有关的不良反应，发生率为39.81%；治疗期间，发生率3%的不良事件包括：脱发、血压升高、带状疱疹、转氨酶升高、腹泻/稀便、白细胞下降、皮疹、月经不调、心悸、腹痛；发生率3%的不良事件包括：恶心/呕吐、上呼吸道感染、血小板下降、乏力、胃烧灼感、厌食、发热、牙周疼痛、视觉异常、尿路感染、咽痛、巨细胞病毒感染、体重下降、多毛、肺部感染等。治疗7-72个月（10-30mg/日），随访52例患者，共有12人发生与试验药物可能有关/有关的不良反应，发生率为23.08%，发生率3%的不良事件包括：白细胞下降、转氨酶升高、血小板减少；发生率3%的不良事件包括：上呼吸道感染、脱发、带状疱疹、月经不调、尿路感染。,81,精选PPT,来氟米特【不良反应】用于类风湿关节炎的治疗：主要有腹泻、瘙,来氟米特,【用法用量】（1）成人类风湿性关节炎：口服。由于来氟米特半衰期较长，建议间隔24小时给药。为了快速达到稳态血药浓度，参照国外临床试验资料并结合期临床试验结果，建议开始治疗的最初三天给予负荷剂量一日50mg，之后根据病情给予维持剂量一日10mg或20mg。在使用本药治疗期间可继续使用非甾体抗炎药或低剂量皮质类固醇激素。（2）狼疮性肾炎：口服。根据病情选择适当剂量，推荐剂量一日一次，一次20-40mg，病情缓解后适当减量。可与糖皮质激素联用，或遵医嘱。,【规格】（1）10mg（2）20mg,82,精选PPT,来氟米特【用法用量】（1）成人类风湿性关节炎：口服。由于来,SLE治疗的药物选择,NSAIDs 抗疟药 激素 免疫抑制剂,发热 + - + -,浆膜炎 + - + +AZA、MTX、,关节炎 + + + +MTX、LF、HCQ,皮损 - + + +AZA、HCQ,肌炎 - - + + MTX、CTX,肾炎 - - + +CTX、MMF、CsA、LF,血管炎 - - + +CTX,神经精神症状 - - + +CTX,心肌炎 - - + +,狼疮肺炎 - - + +IgG、血浆置换,溶贫 - - + +CsA 、CTX,血小板减少 - - + +CsA 、CTX、VCR,淋巴结肿大 - - + -,间质性肺炎 - - + +CTX,+有指征 -无指征,83,精选PPT,SLE治疗的药物选择,谢谢！,84,精选PPT,谢谢！84精选PPT,