中重度慢阻肺住院患者抗生素治疗的选择-概要课件

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,Ceclor20090224-Solid,Ceclor20090224-Solid,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,Ceclor20090224-Solid,Ceclor20090224-Solid,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,中重度慢阻肺住院患者,抗生素治疗的选择,福建省立医院呼吸内科,洪如钧,中重度慢阻肺住院患者福建省立医院呼吸内科,COPD,严重影响人类健康,COPD,在非传染性公众疾病中排第二位，全球约有,6,亿患病人口,COPD,每年造成的死亡病例高达,300,万（,WHO,，,1997,）,全球因,COPD,带来的社会负担将从,1990,年第,12,位上升到,2020,年的第,5,位，全球死亡原因的第,3,位,我国流调显示，,40,岁以上人群慢阻肺患病率达,8.2%,慢阻肺急性加重是患者死亡的重要因素,COPD严重影响人类健康COPD在非传染性公众疾病中排第二位,是指一种急性起病的过程，其特征是慢阻肺患者呼吸系统症状出现急性加重，超出日常的变异，并需要改变药物治疗。,AECOPD,的定义,GOLD 2014,是指一种急性起病的过程，其特征是慢阻肺患者呼,AECOPD,严重度评估基于病人以往病史、症状、体检、肺功能、血气和其他实验室检查,肺功能测定：,PEF100L/,分或,FEV,1,1.0L,提示严重加重,血气：,PaO,2,70mmHg,和,PH7.30,提示致命性发作，需要密切监护和紧急治疗。,GOLD,（,2014,年）,严重程度分级,AECOPD严重度评估基于病人以往病史、症状、体检、肺功能、,尚无一致意见，可参考以下标准,级（轻度），可在家治疗,级（中度），需住院治疗,级（重度），,ICU,治疗，出现急性呼吸衰竭,ATS/ERS Position Paper.Eur Resir J,2004,23:932,严重程度分级,尚无一致意见，可参考以下标准ATS/ERS Position,AECOPD,患者住院指征,*需根据当地医疗资源而定,症状明显加重，如突然发生静息时呼吸困难,重度慢阻肺,出现新的体征或原有体征加重（如紫绀、外周性水肿）,加重时初始药物治疗无效,出现严重的合并症,诊断不明,高龄患者,院外治疗无效或医疗条件差,AECOPD患者住院指征*需根据当地医疗资源而定症状明显加,AECOPD,患者入住,ICU,的指征,呼吸困难严重，且对初始急诊治疗效果不佳,意识障碍（精神错乱、嗜睡、昏迷）,尽管辅以氧疗和无创机械通气治疗，仍出现持续或进行性,加重的低氧血症（,PaO,2,8.0kPa,60mmHg,）和,/,或,严重,/,进行性加重的呼吸性酸中毒（,pH7.25,）。,需要有创机械通气治疗,血液动力学不稳定,需用升压药,AECOPD患者入住ICU的指征呼吸困难严重，且对初始急诊治,细菌感染在,AECOPD,中的作用,1950,和,1960,年代,“,British Hypothesis,”,细菌感染是导致,AECOPD,的主要原因,1970,和,1980,年代,细菌感染只不过是表面现象,当今,细菌感染是,AECOPD,的主要原因,Sethi S.Proc Am Thorac Soc 2004;1:109114,细菌感染在AECOPD中的作用1950和1960年代“Br,AECOPD,的主要原因,Sethi et al.N Engl 2008;359:2355-2365,80%,感染,20%,非感染,细菌病原体,40-50%,病毒感染,30-40%,非典型致病菌,5-10%,环境因素,患者因素,AECOPD的主要原因Sethi et al.N Engl,抗生素治疗的标准,-Anthonisen,标准,I,类患者,同时具有三个标准,推荐使用抗生素,II,类患者,具有两项标准,有脓性痰,推荐使用抗生素,无脓性痰,不推荐使用抗生素,III,类患者,仅具有一项标准,不推荐使用抗生素,标准,:1),气促加重,2),咳嗽痰量增加,3),脓性痰,抗生素治疗的标准-Anthonisen标准I类患者同时具有三,AECOPD,常见病原菌,Sethi.N Engl 2008;359:2355-2365,14.2%,31.2%,14.0%,6.4%,34.2%,肺炎链球菌,流感嗜血杆菌,卡他莫拉菌,金黄色葡萄球菌,其他,流感嗜血杆菌、肺炎链球菌、卡他莫拉菌是,AECOPD,最常见的病原菌,AECOPD常见病原菌Sethi.N Engl 2008;,AECOPD,常见病原菌,329 patients with 418 episodes of AECOPD,Ko FW,et al.Respir Med.2005;99:454-60,Ko FW,et al.Intern Med J.2005,35:661-7,AECOPD常见病原菌329 patients with 4,Marc Miravitlles,ect al.American Journal;2013:1052-1057,Marc Miravitlles,ect al.Americ,PPMs：potentially pathogenic microorganisms,细菌感染导致,AECOPD,与肺功能的关系,Miravitlles M,et al.Chest 1999;116:4046,*,*,*,%,PPMs：potentially pathogenic mi,组别,定义,病原体,A,组无需住院,轻度,COPD,流感嗜血杆菌；肺炎链球菌；卡他莫拉菌；肺炎支原体；肺炎衣原体；病毒,B,组需要住院治疗,II-IV,中极重度,COPD,中等,/,严重,COPD,无铜绿假单胞菌的危险因素,A,组病原体,+,耐药病原菌（,PRSP,）,;,肠杆菌科,(,肺炎克雷伯菌、大肠埃希菌等）,C,组需要住院治疗,II-IV,中极重度,COPD,中等,/,严重,COPD,，伴有铜绿假单胞菌的危险因素,B,组病原体,+,铜绿假单胞菌,AECOPD,需抗生素治疗的患者分层,和各层可能的致病原,重度急性加重的,COPD,患者（,C,组）可能为难治性病原菌感染,(,铜绿假单胞菌,),或对抗生素耐药,(,曾使用抗生素或口服激素治疗，病程较长，每年急性加重超过,4,次，,FEV14,次,/,年）或近期（,3,月内）抗菌药物治疗史,病情严重（,FEV110mg/d,）,铜绿假单胞菌感染危险因素近期住院史,组别,病原微生物,抗菌药物,A,组,流感嗜血杆菌、肺炎链球菌、卡他莫拉菌等,青霉素、,内酰胺类,/,内酰胺抑制剂（,阿莫西林克拉维酸）、,大环内酯类（阿奇霉素，克拉霉素，罗红霉素）,第一代或第二代头孢菌素（头孢呋辛、头孢克洛）、多西环素、左氧氟沙星等，一般可口服,B,组,无铜绿感染危险因素,流感嗜血杆菌、肺炎链球菌、卡他莫拉菌、肺炎克雷伯菌大肠杆菌、肠杆菌属等,内酰胺,/,酶抑制剂、第二代头孢菌素（头孢呋辛）、氟喹诺酮类（左氧氟沙星，莫西沙星、加替沙星）、第三代头孢菌素（头孢曲松、头孢噻肟）等,C,组,有铜绿感染危险因素,以上细菌及铜绿假单胞菌,第三代头孢菌素（头孢他啶）、头孢哌酮,/,舒巴坦、哌拉西林,/,他唑巴坦、亚胺培南、美罗培南等，也可联合氨基糖苷类、氟喹诺酮类（环丙沙星，左氧氟沙星）,AECOPD,抗生素方案,组别病原微生物抗菌药物A组 流感嗜血杆菌、肺炎链球菌、卡他莫,病例,患者,72,岁男性，,以“反复咳嗽,、,咳痰,11,年，气促,3,年，加重,1,周”,为,主诉于,2014,年,3,月,2,日入院。,此前门诊查肺功能提示,FEV1%45%,。,2,月前因急性加重住院。,1,周前咳嗽加重，咳黄脓痰，且有日常活动后气促。,入院查体：,HR 110,次,/,分，,R 25,次,/,分，,SpO2 90%,（,FiO2 29%,）呼吸稍急促，双肺可闻及少许湿啰音。,病例患者72岁男性，以“反复咳嗽、咳痰11年，气促3年，加重,病例,入院查,血常规：,WBC,7.3,10,9/L，N,70.9,%；,CRP 59.9mg/L,；,PCT,正常；NAP积分,162,分；,ESR 89mm/h,；,肌钙蛋白,I,、,BNP,、肝肾功能、血凝、,DIC,正常；,痰涂片检出革兰阳性球菌、阴性杆菌；,血气分析：,pH 7.383,，,PaCO2 47.7mmHg,，,PaO2 63.6mmHg,（,FiO2 29%,）；,病例入院查血常规：WBC 7.3109/L，N 70.9,病例,入院后予甲强龙抗炎、舒普深抗感染，及雾化抗炎、平喘等治疗。,气促症状有减轻，但咳嗽症状改善不明显，夜间咳嗽剧烈，痰量少。,入院第,5,天，呼吸道病原体抗体检测示：肺炎支原体抗体,IgM,阳性。,加用拜复乐,400mgQD,抗感染治疗。,3,天后患者咳嗽症状渐缓解。,病例入院后予甲强龙抗炎、舒普深抗感染，及雾化抗炎、平喘等治疗,小结,细菌感染是,COPD,患者发生急性加重的主要原因,40-60%,的患者可分离出细菌,最常见为流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌和肺炎链球菌,其次为铜绿假单胞菌、肠道阴性菌和金葡菌,非典型病原体也是,AECOPD,不可忽视的因素,AECOPD,患者初始经验性抗感染方案的选择需要综合判断,是否覆盖铜绿假单胞菌需对危险因素进行评估,小结细菌感染是COPD患者发生急性加重的主要原因,谢 谢！,谢 谢！,