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单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,心梗合并消化道出血的发生率,UGI,上消化道出血,MAUGIEs,（主要不良消化道事件）：包括上消化道出血、经胃镜证实的胃溃疡及十二指肠溃疡,Am J Cardiol 2019;108:17041709,Am J Crit Care 2019;20:218-225,消化道出血合并心梗的发生率,入住,ICU,的严重消化道出血患者,1025%,发生心肌缺血或心肌梗死,死亡率高达,1520%,Chest 2019;114:1137- 42.2019;74:235- 41,急性心肌梗死致,消化道,出血的可能机制,急性心肌梗死,消化道出血,应激性溃疡,抗凝抗血小板药物使用,低血压,肠系膜动脉收缩,胃肠道血流减少,心脏泵衰竭,恶性心律失常,出血,溃疡,糜烂,溃疡,糜烂,出血,溃疡,糜烂,消化道出血,低血容量,心动过速,HGB,携氧下降,心脏低灌注,供需失衡,交感兴奋,凝血系统激活,消化道出血致急性心肌梗死的可能机制,血栓形成,冠脉收缩,斑块破裂,心肌梗死,心梗,&,出血的预防,识别高危因素,进行风险评估,采取预防措施,2019 ESC,指南推荐：评估缺血风险（,GRACE,）和出血风险（,CRUSADE,）,GRACE,评分预测住院期间和出院后长期缺血风险,CRUSADE,评分系,指南首次推荐,使用的出血风险评估工具,ESC Guidelines for the management of acute coronary syndromes in patients presenting without persistent ST-segment elevation. European Heart Journal 2019 doi:10.1093/eurheartj/ehr236,ESC 2019,最新出台,NSTE-ACS,指南首次推荐,CRUSADE,出血评分,CRUSADE,出血评分计算器,Circulation 2009;119;1873-1882,ESC 2019,最新出台,NSTE-ACS,指南首次推荐,CRUSADE,出血评分,Am J Crit Care 2019;20:218-225,心梗合并,消化道出血,的危险因素,* 60ml/min/1.73m,2,*,Am J,Emerg,Med (2019) 25, 406,413,消化道出血合并,无症状性心肌梗死,的预测因子,敏感性,96.6%,特异性,86.4%,预防措施,心肌梗死后,监测血常规、大便常规,PPI,抗凝、抗血小板力度,PCI,：择期或单纯球囊扩张,支架：,BMS,或某些,DES,消化道出血后,监测,ECG,、心肌酶,及时补充血容量,必要时输血,保证心脏灌注,2019ESC,新指南：,既往有消化道溃疡或消化道出血史患者，同时给予质子泵抑制剂,(PPIs,，最好,除外奥美拉唑,),，也推荐应用于其他多重风险因素患者（如幽门螺旋杆菌阳性，年龄,65,岁，或同时接受抗凝或皮质激素治疗）,(IA),心梗,&,消化道出血的治疗,血运重建,抗凝抗血小板治疗,PPI,及,H2RA,的使用,输血,内镜检查及治疗,其他治疗措施,Bleeding,Thrombotic,1.,血运重建,紧急介入治疗,（,2,小时,）（,IC,）,在极高危缺血风险患者（反复发作心绞痛、引发心功能衰竭、致命性室性心律失常、或血流动力学异常不稳定）,早期介入治疗,(,140,或至少伴有一项高危因素的患者,介入治疗,（,109,139,分,网络版可下载,outcomes-umassmed.org/GRACE,2.,抗凝抗血小板治疗,抗凝：消化道出血后暂停用,抗血小板：,无活动性出血,不需停,活动性出血,停阿司匹林，继续氯吡格雷,12,周内恢复阿司匹林,出血危及生命,全停,12,天内恢复氯吡格雷,12,周内恢复阿司匹林,3.PPI,降低氯吡格雷的益处？,2009,年,1,月,28,日，,加拿大医学会杂志,在线发表了一项大型研究显示，氯吡格雷联用,PPI,增加患者再梗危险,（,n=13,636,）,2009,年,3,月,4,日，,Ho,等在,美国医学会杂志,（,JAMA,）,发表的另一项回顾性研究显示，,ACS,患者在接受氯吡格雷的同时，服用,PPI,会增加因,ACS,再次入院的危险,(n=8205 ),氯吡格雷,-PPI,相互作用并无定论,2009,年,4,月发表于,血栓与止血学,杂志上的一项研究表明，仅,奥美拉唑会减弱氯吡格雷的抗血小板作用,，而泮托拉唑和埃索美拉唑与氯吡格雷联用不会增加再发心梗风险，相对安全有效,另一项研究也证实，泮托拉唑不会升高急性心梗患者的再梗死率,FAST-MI,研究（注册研究）、,3C,研究（前瞻性队列研究）和,CREDO,研究（事后分析）均提示，,PPI,并不影响氯吡格雷疗效,PPI,的药代动力学,对,CYP 2C19,的抑制强度,泮托拉唑,-,雷贝拉唑,埃索美拉唑,奥美拉唑,兰索拉唑,4.,输血,（,ESC,）,2019,年关于,非,ST,段抬高型急性冠脉综合症诊断及治疗指南,：,在血流动力学稳定、,HCT25%,或血红蛋白,7g/L,时，不建议输血治疗,血红蛋白目标,910g/L,大量失血患者可同时口服补铁,5.,内镜检查与治疗,获益主要来源于,早期明确出血部位，进行内镜下止血治疗，,减少输血需求，对减少因难以控制的出血而进行外科手术几率,为评估再出血提供危险分层依据,为下一步制定抗血小板治疗方案提供指导信息,血流动力学稳定后是关键！,急性心肌梗死并发明显消化道出血的患者推荐积极内镜检查，仅仅表现为黑便的急性心肌梗死患者，内镜不作为常规首要检查,Patrick Yachimski,，,Dig Dis Sci. 2009 April ; 54(4): 701711,既往冠心病史、低血红蛋白、持续的休克状态为急诊内镜检查并发心肌梗死的高危因素,Ching-Tai Lee,，,American Journal of Emergency Medicine (2019) 25, 4952,6.,其他治疗措施,内镜下注射肾上腺素,口服凝血酶,铋剂、硫糖铝、吉法酯,保护胃黏膜、促进溃疡愈合,是否存在较高死亡险？,消化道大出血、休克,限制性输血治疗,HGB8g/L,才输血,危重患者宽松的输血治疗,输血目标,HGB10g/L,质子泵抑制剂,停用抗血小板治疗,24,小时,24,小时之内行内镜检查,/,治疗,评估停用抗血小板治疗后,支架内血栓的风险,a,评估消化道继续出血的风险,b,Rockall,评分,5,继续双重抗血小板治疗,Rockall,评分,5,停阿司匹林，继续氯吡格雷争取,2,周内恢复阿司匹林,持续消化道出血,停用阿司匹林及氯吡格雷争取,12,周恢复氯吡格雷,图,1. PCI,术后消化道出血的治疗建议。,a,、支架内血栓高危因素：左室收缩功能下降，糖尿病，肾功能衰竭，支架长度,20mm,，近期,PCI,（金属裸支架植入后,3,个月之内，药物涂层支架植入,1,年之内）。,b,、消化道继续出血风险：内镜诊断（裸露的血管及新近发生的出血）。,Cardiovascular Revascularization Medicine 10 (2009) 3644,Rockall,再出血和死亡危险性评分,积分,5,分为高危，,3-4,分为中危，,0-2,分为低危,0,分,1,分,2,分,3,分,年龄,100mmHg,，心率,100,次,/,分,低血压,-,收缩压,100,次,/,分,伴发疾病,无,心力衰竭、缺血性心脏病和其他重要伴发病,肝衰竭、肾衰竭和癌肿播散,内镜诊断,无病变，,Mallory-Weiss,综合征,溃疡等其他病变,上消化道恶性疾病,内镜下出血征象,无或有黑斑,上消化道血液潴留，粘附血凝块血管显露或喷血,Gut 2019;38:31621,特殊情况的出血风险管理,发生小出血不需改变现有的治疗,（,I,C,）,发生大出血时，需要中断或中和抗血小板和抗凝治疗，除非出血可以通过其他止血措施控制,（,I,C,）,输血可使临床结局恶化，所以需要个体化考虑输血治疗措施。在血流动力学稳定、没有明显出血症状、血球压积,25%,、血红蛋白计数,8g/dL,的患者可以考虑使用（,I,C,）,Eur Heart J. 2019 Aug;32(15):1854-64,2019ESC,血栓工作组对出血的管理策略,病例,（续）,STEMI,伴消化道出血,消化科会诊：急性胃粘膜病变，应激性溃疡,泮托拉唑静点，口服凝血酶，补液,波利维,75mgqd,，倍他乐克,6.25bid,，辛伐他汀,20mgqn,未再呕血，两次成形黑便后黄色成形大便,HGB 95g/L,102g/L,入院,10,天后阿司匹林，出院,小结,足够重视,AMI + GB,同时评估缺血与出血,识别高危因素,进行风险评估,积极预防,合理、恰当的治疗,个体化,权衡利弊,临床获益,最大化,terima Kasih,得力马卡系,
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