急进性肾炎诊治进展课件

,单击此处编辑母版标题样式,*,*,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,急进性肾炎的诊治进展,1,1919,年 美国病理学家,Ernest,Goodpasture,报道,1,例流感后死于弥漫性肺出血和重症肾炎的病例,1958,年，,Stanton,将其称为,Goodpasture,综合症,1942,年 英国教授,Arthur Ellis,提出快速进行性肾炎的概念,1964,年,Harrison,将其命名为急性少尿性肾炎,1966,年 肾脏病理学家,Heptinstall,提出急进性肾炎的概念,急进性肾炎的演变,2,1967,年,Lerner,和,Glassock,明确,Goodpasture,综合症为抗,GBM,抗体介导的继发性急进性肾炎,1968,年,Bacani,提出非感染性急进性肾炎,1982,年,Davies,在血管炎和坏死性肾炎患者血清中发现了,ANCA,，揭示血管炎与急进性肾炎的关系,1988,年,Courser,对本病作了总结性阐明，按免疫病理学,对急进性肾炎进行分类,3,国内对,急进性肾炎的认识,1964,年 中华内科杂志“关于肾小球肾炎和肾盂肾炎的诊断、治疗和治愈标准和参考意见”中提出“,亚急性肾炎,”,1977,年 北戴河全国肾炎座谈会上首次明确,原发急进性肾炎,概念和临床诊断标准,1982,年 肾小球疾病病理分类，明确了,新月体性肾炎,的病理诊断标准,4,急进性肾炎的流行病学,1,急进性肾炎的分型及诊断标准,2,急进性肾炎的治疗,3,内容提要,5,流行病学,抗,GBM,抗体型 抗,GBM,抗体介导的新月体肾炎约占,10%-20%,，两个发病高峰，分别为,20,岁,-40,岁和,60,岁,-80,岁，年轻以男性为主，老年女性略高。,免疫复合物型 发达国家约占新月体肾炎的,30%,，以青少年为主；我国约占近,50%,。,寡免疫沉积型 多为原发性系统性小血管炎或肾脏局限的小血管炎所致，美国,ANCA,相关性小血管炎成人多见，白人多于黑人；在我国是成人肾小球肾炎的原因之一，男性多于女性,王海燕,肾脏病学,第,3,版,.,人民卫生出版社,.2008.979-988,6,国外报道急进型肾炎的发病率约为每年,7,人,/,每,百万人口，占肾小球疾病活检病理检查的,2%-5%,国内肾活检病理资料显示：本病所占比例,2%,；,在原发性肾小球病理类型中占,1%-1.6%,；在儿童肾活检资料中所占比例,1%,。,曾彩虹,陈惠萍等,.22,年肾活检资料的流行病学分析,.,肾脏病与透析肾移植杂志,2001,10(1):3-7,7,Folk RJ,等报道约,10%-20%,新月体肾炎为抗,GBM,抗体介导,Jennette JC,等报道免疫复合物型新月体肾炎在发达国家占,30%,；我国约占,50%,我国少免疫沉积型新月体肾炎较少，且男性较女性常见,Folk RJ,etal.Primary glomerular disease.The Kidney,2004:1293-1380,Jennette JC.The epitheliar antigen phenotype of glomerular crescent cells.Am J Clin Pathol,1986,86:274-280.,赵明辉等,.100,例新月体肾炎免疫病理分型及临床病理分析,.,中华肾脏病杂志,2001,409:739-748.,8,免疫复合物型新月体肾炎,肾小球疾病 北医一院（,n=47,）美国,(n=36),IgA,肾病,17(36%),5(14%),狼疮性肾炎,9(19%),12(33%),过敏性紫癜,3(6%)5(14%),膜增生性肾炎,1(2%)3(8%),链球菌感染后肾炎,1(2%)4(11%),纤维性肾小球病,0 7(19%),特发性,16(35%),？,赵明辉等,.100,例新月体肾炎免疫病理分型及临床病理分析,.,中华肾脏病杂志,2001,409:739-748.,Folk,RJ,etal.Primary,glomerular,disease.The,Kidney,2001,1314.,9,免疫攻击,（多形核细胞、巨噬细胞、,C5b-9,）,GBM,破裂,纤维素,吸引单核细胞,壁层上皮细胞增生,新月体形成,包曼氏囊破裂,包曼氏囊完整,新月体中胶原合成，,GBM,增厚,新月体消失,纤维化及肾小球消失,10,急进性肾炎的流行病学,1,急进性肾炎的分型及诊断标准,2,急进性肾炎的治疗,3,内容提要,11,急进性肾炎,（,rapidly progressive,glomerulonephritis,，,RPGN,）,指在肾炎综合症（血尿，蛋白尿，水肿，高血压）基础上短期内出现少尿,无尿，肾功能急骤进展的一组临床综合症，病理改变特征为肾小囊内细胞增生、纤维蛋白沉积，又名新月体性肾炎,定 义,12,三型分类法 免疫病理特点 血清自身抗体检测 五型分类法,抗,GBM,抗体型,IgG,、,C3,沿肾小球 抗,GBM,抗体 阳性,毛细血管襻呈,ANCA,阴性,线条样沉积,抗,GBM,抗体 阳性,ANCA,阳性,免疫复合物型,Ig,和补体颗粒样或,团块样沉积于肾小球,毛细血管襻和系膜区,寡免疫沉积型 无明显,Ig,成分沉积,ANCA,阳性,ANCA,阴性,分型和,免疫病理,特点,Courser WG.Rapidly progressive glomerulonephritis:classification,pathogenetic mechanisms and therapy.Am J,Kidney Dis,1988,11:449.,13,Courser,分类,型 抗,GBM,抗体型,合并肺出血,无肺出血,并发于膜性肾病,型 免疫复合物型,感染性疾病有关,链球菌感染后,内脏脓肿,其他,胶原,血管疾病,狼疮性肾炎,过敏性紫癜,混合性冷球蛋白血症,原发性肾脏疾病,IgA,肾病,系膜毛细血管性肾炎,特发性,型 寡免疫沉积物型,血管炎,显微镜下多血管炎,Wegener,肉芽肿,特发性,Courser WG.Rapidly progressive glomerulonephritis:classification,pathogenetic mechanisms and therapy.Am J Kidney Dis,1988,11:449.,14,类型 临床表现 病理表现 预后,型 急进性肾炎综合症，,IgG/C3,沿,GBM,呈线条样 差，多依赖,部分患者有肺出血 沉积。多数肾小球新月 肾脏替代 治,体形成且新月体类型较 疗,为一致，常伴,GBM,及包,曼囊断裂,型 急进性肾炎综合症，,Ig,和补体 呈颗粒样和团 疗效尚可，,可有肾脏基础病表现 块样沿肾小球毛细血管 及时治疗可,襻和系膜区沉积，肾小 脱离透析,球细胞沉积明显,型 急进性肾炎综合症，无明,Ig,沉积，可有肾小 疗效较好，,多有全身多脏器受 球襻坏死，新月体多新 及时治疗可,累的表现 旧不一 脱离透析,王海燕,肾脏病学,第,3,版,.,人民卫生出版社,.2008.988-989,。,不同免疫病理类型新月体肾炎特点,15,肾活检组织光镜及免疫荧光检测,光镜：大量新月体形成,免疫荧光：免疫复合物型、抗,GBM,抗体型、,ANCA,相关性,实验室检查,肉眼：,急性期见肾脏肿大，色暗或苍白，,表面有点片状出血故称蚤咬肾或大彩肾,16,17,+,+,18,血清,GBM,测定,间接免疫荧光法（正常肾组织,+,患者血清,+,抗人,IgG,荧光抗体）,放射免疫分析法,酶联免疫吸附试验（,ELISA,）,19,20,血清抗中性白细胞胞质抗体（,ANCA,）测定,诊断,Wegeners,肉芽肿、显微镜下多血管炎及寡免疫型新月体性肾炎,间接免疫荧光法,胞浆型（,c-ANCA,）、核周型（,p-ANCA,）,ELISA,和放射免疫分析,蛋白酶,-3,（,PR3,）、髓过氧化物酶（,MPO,）,循环免疫复合物测定,21,抗中性粒细胞胞浆抗体,P-ANCA,C-ANCA,22,急进性肾炎综合征,（血尿、蛋白尿、水肿、高血压）,伴进行性肾功能下降,肾脏病理,50%,以上肾小球有新月体形成,新月体体积大于小球体积的,50%,血清学检查,抗,GBM,抗体、,ANCA,等,诊 断,23,急性肾衰竭,急性肾小管坏死,过敏性间质性肾炎,梗阻性肾病,慢性肾脏疾病的急骤进展,继发性急进性肾炎,Goodpasture,综合征、,SLE,、过敏性紫癜肾炎,所致新月体肾炎,原发性肾小球病,：重症,MPGN,等,鉴别诊断,24,急进性肾炎的流行病学,1,急进性肾炎的分型及诊断标准,2,急进性肾炎的治疗,3,内容提要,25,急进型肾炎的治疗,强化治疗,基础治疗,替代治疗,26,强化治疗,A,A,A,A,A,B,A,A,C,E,A,A,D,强化血浆置换治疗,免疫吸附治疗,细胞置换治疗,甲泼尼龙冲击治疗,磷酰胺冲击治疗,27,将患者血浆和血细胞分离后，弃去血浆用等量正常新鲜冷冻血浆,(,或血浆白蛋白）置换患者血浆，每次置换,2L-4L,qd or qod,一般需置换,6-10,次,主要适用于抗基底膜抗体型或免疫复合物型。作用肯定，迅速,需配合应用波尼松,1mg/kg/d,，,2-3,月后减量及,CTX 2-3mg/kg/d,总量,8g,强化血浆置换,28,双重滤过血浆置换,（新方法）,由第一个膜血浆滤器分离患者血细胞和血浆，分离出的血浆再通过第二个膜血浆滤器，后者膜孔小，能阻挡球蛋白通过，最后将过滤后的血浆输回体内。,既可清除致病抗体及免疫复合物，又可避免大量输注他人血浆,29,分离血浆后，血浆经过免疫吸附柱清除致病抗体或免疫复合物,常用,GBM,吸附柱清除抗,GBM,抗体，或蛋白,A,吸附柱清除抗体及免疫复合物,主要适用于抗基底膜抗体型或免疫复合物型，作用肯定，迅速,免疫吸附,30,分级纯化,废物,枸缘酸盐,缓冲液,pH7.0,洗脱液,pH2.2,血泵,血泵,免疫吸附柱,免疫吸附治疗示意图,31,自身的血浆被回输，无需替代液,防止传染性疾病（病毒性肝炎，,AIDS,等）,吸附具有选择性或特异性，血浆成分、,包括凝血因子等仅轻微下降,不影响药物治疗,优 点,32,白细胞置换,粒细胞置换,近年已有个案报道治疗,ANCA,阳性的急进,性肾炎获得很好疗效，但尚需积累经验,细胞置换,33,甲泼尼龙每次,0.5-1.0g,或,7-15mg/kg,静脉注射,qd,或,qod,，,3,次一疗程；可用,1-3,疗程，疗程间隔,3-7,天,间歇期可用强的松,60mg/d,口服,2-3,月渐减量至,10mg/d,维持,常见副作用,:,水钠潴留、高血压、高血糖、消化道出血及感染等,甲泼尼龙冲击,34,每次,1g,或,0.5 1.0 g/m,2,静脉注射，每月,1,次，,共应用,6,次，后改为每,3,个月,1,次，再应用,6,次,注意：不要片面强调环磷酰胺的总量而过早,停用，从而不能有效达到病情完全缓解；,监测,WBC,计数和肝功能,环磷酰胺冲击,35,国内,泼尼松,+,环磷酰胺,国外,泼尼松,+,硫唑嘌呤,新免疫 来氟米特,抑制剂 吗替麦考酚酯,基础治疗,36,美国国立卫生研究院对,14,名经环磷酰胺和激素诱导缓解的,WG,患者给予,MMF,维持治疗,平均随访,10,个月,结果提示,53.1%,的患者未出现复发,且无明显副反应出现。,37,近年来来氟米特在血管炎维持期治疗中取得了理想效果,Metzler,等选择经激素及环磷酰胺联合治疗后处于完全或部分缓解的,20,例韦格纳肉芽肿患者,给予来氟米特,20 mg/d,联合小剂量激素,(10 mg/d),治疗,12,周,随后来氟米特剂量增加至,30mg/d,。观察,1,2.5,年发现,20,例患者中,11,例病情无活动或复发,;8,例出现一过性病情活动,但经来氟米特增大剂量至,40 mg/d,治疗后病情均再次趋于稳定,;,只有,1,例出现复发。,本研究证实来氟米特可以作为韦格纳肉芽肿缓解期长期维持用药