膜型肾病的中西医治疗策略课件

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,流行病学,膜性肾病,(MN),是成人肾病综合征中最常见的病理类型之一。,高发年龄为,40-60,岁，男：女约为,2-3,：,1,。,约31膜性肾病是有继发因素引起。,流行病学 膜性肾病(MN)是成人肾病综合,发病机制,近20年来，对MN细胞分子生物学的发病机理有了巨大的进展。现在认为MN的发生主要是由于自身免疫导致足细胞下免疫复合物沉积的结果。,Couser WG,，,Division of Nephrology,University of Washington,USA.,J Nephrol.2006 Nov,发病机制 近20年来，对MN细胞分子生物学的发,IMN的病理特点,肾小球上皮细胞下免疫复合物沉积导致毛细血管基底膜弥漫性增厚。,光镜下可见肾小球基底膜上皮侧有钉突形成，基底膜逐渐增厚。,电镜下早期可见基底膜上皮侧有排列整齐的电子致密物，常伴有广泛足突融合。,免疫荧光检查常见IgG呈均匀细颗粒样沿毛细血管壁外弥漫性沉积，大多数患者同时有C,3,沉积。,IMN的病理特点 肾小球上皮细胞下免疫复合物沉积导致毛细血管,第期,光镜结构基本正常，电镜上皮下少数电子致密物沉着，基底膜无明显改变。,第期,光镜下基底膜弥漫性增厚，出现,“,钉突,”,，电镜上皮下有大量的电子致密物沉积，致密物间为钉突状增生的基底膜。,第期,光镜下肾小球毛细血管壁弥漫性增厚，基底膜呈中空链环状。毛细血管袢有狭窄或闭塞。电镜下基底膜内有大量电子致密物沉积，呈双层梯状结构，上皮下致密物部分溶解。,第期,基底膜高度增厚，毛细血管袢闭塞，可见小球萎缩或纤维化。电镜下基底膜双层融合呈不规则增厚，致密物中有透明区形成，使基底膜呈链条状。,病理分期,第期 光镜结构基本正常，电镜上皮下少数电子致密物沉着，基,临床表现,80%左右表现为肾病综合征，其余为非肾病范围蛋白尿,50%患者有红细胞尿，罕见红细胞管型或肉眼血尿,少数患者可有糖尿,70%患者血压正常,伴肾功能不全者通常进展比较缓慢,临床表现80%左右表现为肾病综合征，其余为非肾病范围蛋白尿,预后,约30%,的患者特别是年轻患者多在发病后的2年内病情可自然缓解，但也存在反复复发的现象；,约30%,的患者虽蛋白尿较多,但肾功能可长期相对稳定；,约30%,的患者则逐渐出现肾功能损害，在发病510年后进展至慢性肾功能不全；,约10%,的患者因为肾外的并发症死亡。,预后约30%的患者特别是年轻患者多在发病后的2年内病情可自然,IMN在原发性GN中所占的比例,An Analysis of 3331 Cases of Clinic and Pathologic diagnosed PGN,NDT ,24:870876,IMN在原发性GN中所占的比例An Analysis of,IMN危险因素的评估,年龄和性别,蛋白尿,血清肌酐,肾脏病理,IMN危险因素的评估年龄和性别,治疗需要考虑的问题,是否需要给予积极干预？,如要干预，选用何种免疫抑制剂？,难治患者如何把握剂量和疗程？,如何避免药物剂量累加带来的近远期不良反应？,中医如何干预？,治疗需要考虑的问题是否需要给予积极干预？,低危患者的治疗,低危患者,是指肾功能正常，在6个月观察期蛋白尿4g/24h。,治疗:主要用ACEI、ARB，不推荐免疫抑制剂治疗。,这类患者预后好，但需长期随访，监测肾功能、血压、蛋白尿、定期评估危险性。,低危患者的治疗 低危患者 是指肾功能正常，在6,中危患者的治疗,中危患者,是指肾功能正常或接近正常，在,6,个月观察期蛋白尿,4g/24h,但,50岁。,蛋白尿,尿蛋白4g/d 超过18 个月、6g/d 超过9月、,8g/d 超过6 个月以及起病时即10g/d。,血清肌酐,若肾活检时SCr水平已经增高,大多数患,者将在2.5年内肾功能迅速恶化。,肾脏病理,小管间质纤维化、肾小球硬化、血管病变。,IMN的高危因素年龄和性别 男性、年龄50岁。,高危患者的治疗,高危患者,是指在6个月观察期，肾功能不全和（或）严重蛋白尿8g/24h。占膜性肾病10%15%。,对于Ccr265.2mol/L或肾萎缩的患者，不主张使用免疫抑制剂。,高危患者的治疗 高危患者 是指在6个,如要干预，选用何种免疫抑制剂？,如要干预，选用何种免疫抑制剂？,糖皮质激素与烷化剂联合应用,糖皮质激素与烷化剂联合治疗膜性肾病能有效降低蛋白尿，显著提高完全缓解率，改善肾脏长期存活率；且耐受性良好。,目前多数学者认为CTX疗效和氮芥相当，但不良反应要少，因此CTX成为主要药物。,糖皮质激素与烷化剂联合应用糖皮质激素与烷化剂联合治疗膜性肾病,环孢素A（CsA）治疗IMN,Catran,等用,环孢素,A,（,CsA,）,3.5mg/kg,d,治疗,IMN，,谷浓度,100,200g/L,，维持半年以上再缓慢减量至一年停药。联合,低剂量强的松,(0.15mg/kg,d),半年,，与安慰剂联合低剂量强的松组比较。26周缓解率分别为,75%,和,22%,，未见,CsA,出现严重副作用（,A,级建议）。,Catran,er al.Kidney Int 2001;59:1484-1490.,环孢素A（CsA）治疗IMN Catran等用环孢素A,环孢素A（CsA）治疗IMN,Alexopoulos,等研究显示，长疗程（大于12个月）小剂量,CsA1.4-1.5mg/kg/d,可提高,MN,伴肾病综合征患者蛋白尿缓解率，且复发率低。,Alexopoulos et al,Nephrol Dial Transplant 2006;21:3127-3132,.,环孢素A（CsA）治疗IMNAlexopoulos等研究显示,环孢素A（CsA）治疗IMN,对于大量蛋白尿的膜性肾病患者，应用CsA可使约6075%的患者蛋白尿或部分或完全缓解。,与细胞毒类药物及激素疗效相似，CsA治疗3个月后蛋白尿获最大程度减少。,环孢素A（CsA）治疗IMN对于大量蛋白尿的膜性肾病患者，应,单用,Tacrolimus,治疗膜性肾病,48 patients IMN randomly assigned to,tacrolimus treatment(,n,=25),(0.05mg/kg/day m 4-8mg/d,mBL3-5ng/ml)over 12 months with a 6-month taper(2-4mg/d,mBL 1-3ng/ml),control group(,n,=23).,Adverse events:Glucose intolerance 4 Diarrhea 2,“,tacrolimus is a very useful therapeutic option for patients with membranous nephropathy and preserved renal function.”,KI(2007)71,924930,总,缓解率,肾功能保持率,单用Tacrolimus治疗膜性肾病 48 patient,霉酚酸酯(,MMF）,对部分细胞毒制剂、,CsA,无效的难治性,IMN,有一定的疗效，副作用相对较小，适用于常规治疗失败时。远期疗效未明。,如何选择最佳剂量和疗程并有效避免并发症仍然需要大规模的前瞻性对照研究来决定。,Miller G，et al Am J Kidney Dis，2000，36：250256,霉酚酸酯(MMF）对部分细胞毒制剂、CsA,因肾小球上皮下免疫复合物的形成与,B,细胞介导有关，因此抑制,B,细胞增殖及其活性成为治疗,IMN,一个新的靶点。,美罗华是针对,B,细胞表面抗原,CD20,的人鼠嵌合型单克隆抗体。能抑制细胞增殖，直接诱导,B,淋巴细胞凋亡。,美罗华能够减少蛋白尿,(1,月内见效，至少维持,1,年,),，改善肾病综合征，缓解率为,57,75,。,利妥昔单抗（美罗华）,Ruggenenti P,，,et a1,C1in J Am Soc Nephrol,，,2006,，,1(4),：,738748,因肾小球上皮下免疫复合物的形成与B细胞介导有,具有免疫抑制和抗炎作用，作为新型免疫抑制剂 用于类风湿性关节炎、系统性红斑狼疮等免疫介导性疾病和器官移植。,临床治疗,IMN,与中小剂量激素联合，能够在 35周时间见效，约80-90患者蛋白尿减少,，,肾病综合征改善，疗效与环磷酰胺+激素或,MMF+,激素相当甚或超过之,。,余荣,吴雄飞,赵洪雯,等.来氟米特治疗难治性肾病综合征27例报道,重庆医学,2003，32(6):694695.,来氟米特(爱若华),来氟米特(爱若华),(4)肝肾阴虚证，治以滋补肝肾兼化水湿，二至丸合杞菊地黄丸加减。,赵建军大夫对激素及环磷酰胺治疗无效或不能使用者，采用中药为主治疗，分为：,Miller G，et al Am J Kidney Dis，2000，36：250256,(2)脾肾阳虚证，治以温补脾肾、通阳利水，真武汤合实脾饮加减。,(3)血瘀水阻证，治以活血利水，桃红四物汤加味。,叶任高：以“益气健脾补肾、活血化瘀祛湿”为法。,余荣,吴雄飞,赵洪雯,等.,电镜下基底膜双层融合呈不规则增厚，致密物中有透明区形成，使基底膜呈链条状。,联合低剂量强的松(0.,约30%的患者则逐渐出现肾功能损害，在发病510年后进展至慢性肾功能不全；,血清肌酐 若肾活检时SCr水平已经增高,大多数患,目前有关爱若华治疗,IMN,仅有病例数较少的零星报告，治疗时间短(2-24月)，随访资料匮乏，只是作为,IMN,治疗的一个新选择。,推荐用法：50,mgd,或0.81.2,mg,kg,d3,次，3,d,后20-30,mgd,维持。,来氟米特(爱若华),张景红.膜性肾病的免疫抑制治疗J.,中国中西医结合肾病杂志，9(11)：941-945.,(4)肝肾阴虚证，治以滋补肝肾兼化水湿，二至丸合杞菊地黄丸加,硫唑嘌呤,硫唑嘌呤不能提高IMN患者蛋白尿的总体缓解率，亦不能提高肾脏长期生存率。,硫唑嘌呤不能推荐作为膜性肾病的常规免疫抑制治疗制剂。,硫唑嘌呤硫唑嘌呤不能提高IMN患者蛋白尿的总体缓解率，亦不能,非特异性治疗,低盐饮食,严格控制血压,低脂饮食,ACEI、ARB,等药物,必要时预防血栓形成,非特异性治疗 低盐饮食,中医如何干预？,中医如何干预？,中医无,“,膜性肾病,”,的病名，按其高度水肿、大量蛋白尿等临床特征可属中医,“,水肿,”,、,“,尿浊,”,、,“,虚劳,”,等范畴。,中医病名,中医无“膜性肾病”的病名，按其高度水肿、大量蛋白尿等临,膜性肾病中医辨证,脾肾亏虚为本，湿热侵袭为标,脾肾阳（气）虚,热,虚,湿,脾虚湿热,瘀,健脾益气温阳,利湿,化瘀,清热,谢璇 王暴魁.中医药治疗原发性膜性肾病的进展J.,北京中医药，28(11)：904-906.,膜性肾病中医辨证脾肾亏虚为本，湿热侵袭为标 脾肾阳（气）虚,中医治疗现状,辨证论治,分期论治,专方经验论治,单味药及中药复方,谢璇,王暴魁.中医药治疗原发性膜性肾病的进展.,北京中医药，28（11）：904-906.,中医治疗现状辨证论治,辨证论治,赵建军大夫,将本病分为：,(1),脾气虚弱、水湿逗留型,，治以健脾益气、利水渗湿，参苓白术散加减。,(2),脾肾阳虚、水湿泛滥型,，治以温肾健脾、通阳利水，真武汤合苓桂术甘汤或五苓散加减。,(3),气阴两虚、湿瘀阻络型,，治以益气养阴、活血清利，参芪地黄汤加减。,(4),肝肾阴虚、湿热留恋型,，治以滋补肝肾、清利湿热，知柏地黄汤加减。,6,辨证论治赵建军大夫将本病分为：,赵建军大夫对激素及环磷酰胺治疗无效或不能使用者，采用中药为主治疗，分为：,(1),寒湿浸渍证,，治以通阳化湿利水，五苓散合五皮饮加减。,(2),脾肾阳虚证,，治以温补脾肾、通阳利水，真武汤合实脾饮加减。,(3),血瘀水阻证,，治以活血利