ICU人工气道的管理

单击此处编辑母版标题样式,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,人工气道的管理,泸医附院,ICU,黄忠碧,一、,人工气道的概念,将一导管经口（鼻）或直接经气管切,开插入气道内建立的气体通道,(ETT),二、,建立人工气道的目的,纠正患者的缺氧状态，改善通气功能。,有效地清除气道内分泌物。,了解患者的呼吸功能。,是改善和治疗呼吸衰竭的重要手段。,三、,人工气道建立前的准备,物品准备 带气囊导管、喉镜、导管芯、其他,如牙垫、听诊器、吸引器、吸痰管、,简易呼吸器,药品准备 肌松剂、麻醉剂、镇静剂,病人体位准备 平卧、去掉床头栏、可以在肩,部置一小枕使头后仰、简易呼吸器面,罩加压给氧以提高氧储备,四、,人工气道建立后的管理,1,、,确定导管位置不移位,成人一般为,222,（左右支气管分叉即,隆突上,1-2,）。,固定并记录好插管的长度。,气管切开时，系带松紧度为一个小手指的尺度。,注意体位变化，头部、四肢的活动度，防止意外,拔管。,在麻醉清醒后需要注意沟通。,凡插管后的病人要适当的进行约束、镇静，防止,病人不耐管而自行拔管。,意外拔管的原因,患者,方面的原因有,谵妄：,意识障碍,：患者因意识障碍、烦躁而自行拔管。,疼痛：,夜间迷走神经兴奋，,CO,2,潴留，而出现头痛、烦躁。,与患者相关的其他因素：,环境陌生、限制探视。,医院,方面的原因有,危险因素：,ICU,特殊的环境。,相关因素：,工作忙、缺乏经验、未镇静处理等。,技术层面的因素：,未充气时行通气、放气时吸痰、气囊处置不当、充气不够。,意外拔管的处置,气管插管,8,内,:,吸净口鼻及气囊上的滞留物，放气,囊，送回原来深度,。,8,:,气囊放气，拔管，鼻导管或面罩给氧,观察病情变化，必要时重新插入。,气管切开,48,小时内，耳科医生处理。,窦道形成后，吸痰，放气囊，重新插回导,管，重新固定。,2,、,气囊的管理,气囊的种类,A,、,低容高压气囊：乳胶材质，注气后呈球形，与气管壁,接触面积小。,B,、,高容低压气囊：目前临床多用。材质采用顺应性好的,医用塑料，充气后呈随圆形。,C,、,等压气囊：压力等于大气压，气囊通过活瓣与外界相,通，当活瓣被打开时气囊自动充气，并根据气管导管,与气管壁之间的间隙自动调节气囊的充盈度。,气囊的充气与放气,气管壁内的动脉压为,3035cmH,2,O,静脉压为,1820cmH,2,O,淋巴管压为,58cmH,2,O,当气囊压,超过,淋巴管压时，可引起淋巴回流受阻，局,部粘膜水肿。,超过,静脉压，静脉回流受阻，局部淤血。,超过,动脉压并持续一段时间，局部缺血性,坏死而出现气道并发症。,充气量,经验判断：,7-10ml,（教科书,3-5ml,）。硬度如：口,唇、耳廓。,最小封闭压力（,mop,）：,25cmH,2,O,最新技术,最小封闭容积（,mov,）：,1821cmH,2,O,方法,:,先打满气囊,再从气囊往外抽气，每次,0.2-0.5ml,，听到漏气,再注回,0.2-0.5ml,。,气囊放气,传统方法是,4-6,小时放气,1,次，每次,3-5,分钟。,最新研究表明，采用,Mov,技术后，已将气囊,对气管壁的压力降至最小，不必定时放气。,不必定时放气的依据是,第一、,气囊放气,1,小时内气囊压迫过的粘膜毛细血管血流也难以,恢复。,第二、,气囊放气时容易导致气囊上方积液流入下呼吸道造成肺,部感染或窒息，影响有效的机械通气效果。,第三、,采用,Mov,技术不需定时放气，在维持,V,T,和,SaO,2,稳定方,面，优于定时放气。所以采用,Mov,技术管理气囊时，不,需定时放气，但必须非常规性放气或调整气囊压力。,囊上积液的清除,气道冲洗,:,经鼻插管至声门下方。,5-100ml,生,理盐水反复冲洗,持续冲洗：经鼻插入,引流管至气囊上部，每,30-60,分钟冲洗抽吸,1,次,PeeP,泵：,3,、,气道湿化,气道湿化的方法,呼吸机湿化：温度,3235,。湿化罐内加无菌,注射用水。,气道滴药,:,间断滴药,和,持续滴药,两种方法。,雾化吸入：沐舒坦。,湿纱布覆盖：注意无菌。,空气湿化：温度,2224,，湿度,5060,湿化液的种类有：,A,无菌注射用水：低渗，保持呼吸道粘膜纤毛功,能，主要用于痰液极度粘稠、严重脱水、高热,患者。,B,生理盐水：等渗，维持纤毛功能。较常用。但,水份蒸发后在局部形成高盐环境，加重对局部,的刺激和使气道粘膜失水。所以国外已不将作,为常规滴药。,C,0.45,氯化钠：低渗，失水后接近等渗，局部,刺激性小，现较常用。,D,1.25,碳酸氢钠：可以软化痰痂。,湿化效果的评价,满意,痰液希薄，能顺利吸出或咳出，听诊气管内无,干鸣或大量痰鸣，呼吸通畅，病人安静。,湿化过度,痰液过度希薄，需不断吸引，听诊气道痰,鸣多，病人频繁咳嗽，烦躁不安，人机对抗；,可出现缺氧性发绀、,SpO,2,下降，心率、血压的,改变。,湿化不足,痰粘稠不易咳出或吸出，气管内有干鸣，,导管内可形成痰痂，病人可出现吸气性呼吸困,难，烦躁、发绀、,SpO,2,降。,4,、,痰的吸引,吸痰过程的规范否是影响呼吸道感染的重要环,节。,吸痰前后给,100,的,O,2,吸入,严格无菌操作,注意翻身拍背,体位引流,物品准备,用物及插管前的准备,间断滴药,：,每,3060,分钟滴一次，成人每次,35ml,小,儿,1.52.5ml,新生儿,0.5ml,。间断滴药的,缺,点,是：一次滴药量大，容易引起患者的呛,咳而导致心率增快、,SpO,2,下降，同时因为,呛咳而使药液咳出，影响湿化效果。,改进,：,将针管改为,3-5ml,容量、长度为,5cm,、具顶,端,1cm,处开,68,个侧孔，使滴液呈喷洒状滴,入，效果更好。,持续泵入：,用注射泵或输液泵，持续泵入。将细泵管插,入导管内,1518 cm,（气管切开,58cm,），痰,少者,48ml/h,，痰粘稠者,820ml/h,。,