便秘诊治规范-课件

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,慢性便秘诊治规范,武汉华中科技大学同济医学院,协和医院,刘 诗,慢性便秘诊治指南制定,流行病学研究,年度 地区 年龄 调查人数 方法 患病率,1998,西安 ,60 1082,随机整群,12.9%,2000,北京 ,60 1434,整群随机,20.3%,2001 6,城市 ,60 8252,多级整群,11.5%,2002,北京,18-70 2486,整群分层随机,6.07%,2004,广东,18-80 3931,整群分层随机,3.6%,2008,六安市 ,18 3709,整群分层随机,3.75%,西安医科大学学报,1998,19:609.,中华消化杂志,2002, 22:638.,中国老年学杂志,2000,20:1; 2001,，,20:132.,中华内科杂志,2001,40:517.,安徽医学,2008,12:426,便秘的患病率,便秘患病率,(%)*,Wald A, et al. Aliment Pharmacol Ther 2008;28:917,*,患者自诉便秘,美国,英国,法国,德国,意大利,巴西,韩国,30,20,10,0,女,男,13,879,例成人患者的流行病学调查结果：,流行病学研究,患病率男女比为,1:1.77,4.59,随着年龄的增长而明显增加,存在明显的地域性差异,农村患病率高于城市,便 秘,经济地位,教育程度,职业,健康状况,精神状况,种族,家族史,排便习惯,饮食习惯,便秘的危害性,与肛门直肠病：关系密切,在大肠癌、肝性脑病、乳腺疾病、早老性痴呆等的发生中可能起重要作用,急性心肌梗死、脑血管意外等疾病，便秘甚至可导致生命意外,粪性结肠穿孔,(stercoral perforation),滥用泻剂的危害性,泻药依赖,不良反应：泻剂结肠,(cathartic colon),增加医疗费用,浪费医疗资源,背 景,2003,年 慢性便秘的诊治指南制定（南昌）,近几年 对慢性便秘的认识和研究不断深入,2006,年 罗马,III,对,功能性便秘等诊断标准修订,2007,年 慢性便秘的诊治指南修订（扬州）,慢性便秘的诊断,慢性便秘的确立,器质性疾病的排除,功能性原因,生理异常,慢性便秘定义,便秘,（,Constipation,）,是,一种症状,，其,特征为排便,次数减少,、,排便,困难，或两种,症状兼备；排便,困难,包括排便费力、大便不尽感、粪便干结（硬便）、大便时间延长、需手法辅助排便等,慢性便秘,（,Chronic Constipation,，,CC,）,病程至少,6,个月,功能性便秘,（,Functional Constipation,，,FC,）,占慢性便秘的,57.1,，,是除外系统性、肠道的器质性病变及药物因素外，符合罗马,诊断标准,便秘的诊断,排便费力，硬便或干球状便，或排便不尽感,排便次数减少，,3,次,/,周,慢性便秘的病程,6,个月,Bristol,大便,形态图谱,慢性便秘的确立,器质性疾病的排除,功能性原因,生理异常,210,例慢性便秘的病因构成比,北京协和医院 郭晓峰等,2001,%,神经系统疾病：,中枢性脑部疾患、中风、多发硬化、脊髓损伤、,周围神经病变,内分泌或代谢性疾病：,糖尿病肠病、甲状腺功能低下、甲状旁,腺疾病,肠管器质性病变：,肿瘤、炎症、肠腔狭窄或梗阻,直肠肛门器质性病变：,直肠脱垂、直肠前突、耻骨直肠肌肥厚、,耻直分离、盆底病,结肠神经肌肉病变：,假性肠梗阻、先天性巨结肠、巨直肠,器质性病变,阿片类药物 吗啡,抗胆碱药 利眠宁，颠茄,三环类抗抑郁剂 阿米替林,钙拮抗剂 维拉帕米,抗震颤麻痹药物 金刚烷胺,拟交感神经药 麻黄素，博利康尼,精神抑制药 氯丙嗪,利尿剂 速尿,抗组胺药 苯海拉明,含钙的抗酸剂,钙剂和铁剂,抗腹泻药 洛哌丁胺，绿坡缕石,NSAIDS,布洛芬,导致便秘的药物,报警状况,1.,新近出现持续的大便习惯改变,2.,发作形式发生改变或症状逐步加重者,3.,有大肠癌家族史者,4.,年龄,40,岁者,5.,体重下降,3kg,6.,发热、便血或黑粪、贫血、腹部包块,7.,不能用功能性疾病解释的症状和体征者,8.,内科治疗效果不好,寻求器质性疾病的证据,肛门直肠指检的重要性,大便潜血应作为常规检查,内镜,影像检查：,X,线,CT MRI PET,血生化,慢性便秘的确立,器质性疾病的排除,功能性原因,生理异常,功能性便秘,便秘型,IBS,功能性排便障碍,罗马,III,功能性便秘的诊断标准,一,),必须以下,2,个症状或更多：,1.,1/4,的时间有排便费力,2.,1/4,的时间有粪便呈团块或硬结,3.,1/4,的时间有排便不尽感,4.,1/4,的时间有排便时肛门阻塞感或肛门直肠梗阻,5.,1/4,的时间有排便需用手法协助,6.,每周排便,3,次。,二,),不用通便药几乎没有松散的大便,三,),诊断,IBS,的标准不充分,诊断标准需达到最近,3,个月症状发作满足上述条件,并且症状出现至诊断前至少,6,个月,.,便秘型,IBS,的诊断标准,最近,3,个月内至少每个月有,3,天出现反复发作的腹痛或不适，症状出现至诊断前至少,6,个月，伴以下两个或更多的表现：,1.,上述症状在便后改善,2.,发作时伴有排便频率的改变,3.,发作时伴有大便性状改变,钡灌肠或结肠镜,+,系统检查,无 异常,功能性排便障碍的诊断标准,一）符合以上功能性便秘的诊断标准,二）在反复尝试排便过程中，至少满足以下,2,项：,1.,依据球囊排出试验或影像学检查存在排便障碍的证据,2.,依据测压、影像学或肌电图检查发现盆底肌（肛门括约肌或耻骨直肠肌）不协调收缩或肛门括约肌静息压,20%,在直乙以上,功能性排便障碍,72,小时,20%,在直乙结肠,结肠传输试验在功能性便秘分型中的价值再评价,3d,法,:,口服标志物后第,3,天结肠内存留标志物,20%,为全肠道转运时间延长,7d,法,:,右、左结肠、直乙部分段和全结肠通过时间分别超过其上限值,6.4,、,13.5,、,25.5,、,34.8 h,定为传输异常,康文全等,.,中国实用医学,2008,3(25):4,M1:,细长,M2:,圆形,M3,粗短,结肠传输时间研究,48h,72h,结肠分区,第,5,腰椎棘突下缘,左髂前上嵴,右骨盆出口的连线,腹部平片,P1 (48h),以,M1,和,M2,为标志,计算,36,和,48,小时钡条排除率,将,M1,、,M2,和,M3,视为一种钡条,计算结肠传输时间（吞服四次）,全结肠传输时间（,CTT,）,右半结肠传输时间（,RCTT,）,左半结肠传输时间（,LCTT,）,直乙状结肠传输时间（,RSCTT,）,P1,（,48 h,）,腹部平片,P2 (72h),P2(72 h),以,M1,和,M2,为标志,计算出,60,和,72,小时钡条排除率,将,M1,、,M2,和,M3,视为一种钡条,计算结肠传输时间,结肠传输试验正常值,肛门直肠,/,结肠测压,肛门直肠的动力和感觉有无障碍,用力排便时括约肌矛盾性收缩,直肠压力上升不足,缺乏肛门直肠抑制反射,直肠感觉阈值异常,24,小时结肠压力监测：结肠无力,中华消化杂志,2004,24:526,Rome III Drossman DA. 2006: 639,慢性功能性便秘肛管直肠动力学的临床研究,于向阳等,.,中国中西医结合外科杂志,2008,14(3):191,球囊排出试验,反映肛门直肠对球囊的排出能力,用于功能性排便障碍的筛查,排出球囊与硬粪的意义可能不完全一致,排粪造影,动态观察肛门直肠的解剖和功能变化,了解直肠粘膜脱垂、内套叠、直肠前突等,直肠套叠 直肠前突 直肠脱垂,功能性慢性便秘的影像检查与诊断,吴德红等,.,实用医学杂志,2007,23(5):689,其他检查,肛门测压结合腔内超声能显示肛门括约肌，判断有无生物力学的缺陷和解剖异常,应用会阴神经潜伏期或肌电图检查区分便秘是肌源性或是神经源性,对伴有明显焦虑和抑郁的患者，应行有关的心理学调查，并判断心理状态的改变和便秘的因果关系,精神心理状态的评估,老年慢性便秘与精神心理因素关系的研究,张瑛华等,.,实用医学杂志,2007,23(13):2030,#,*,# P0.005, * P0.05,慢性便秘患者精神心理状况及生活质量调查,-,多中心临床调查,吴嘉等,.,中国实用内科杂志,2009,29(3):237,北京市,10,家医院,561,符合罗马,标准的,CC,患者,门诊,CC,患者,SAS,、,SDS,评分异常分别占,29.7%,、,50.7%,女性重度便秘患者合并焦虑及抑郁状态的比例明显高于非重度便秘患者,CC,患者在,SF-36,量表中评分均低于健康对照组，重度,CC,患者生活质量损害更大,慢性便秘的治疗,治疗目标,缓解症状,恢复正常肠动力和排便生理功能,一般处理,帮助患者充分认识影响便秘的因素,解除患者对排便过度紧张的心理负担,增加饮水量和体力活动量,指导患者养成良好的排便习惯,膳食纤维和膳食纤维制剂,纤维素能提高粪便的含水量,促进肠内细菌的增殖,增加粪便的容积,改善便秘症状,治疗轻、中度便秘者,膳食纤维治疗老年慢性功能性便秘症状、疗效评分观察,胡淑春等,.,医学检验与临床,2009,20(3):71,63,例,FC,患者接受膳食纤维治疗，,64,例接受安慰剂,膳食纤维组治疗后便秘症状总分及各分项评分均低于治疗前和对照组,治疗便秘常用的药物,证据等级和推荐水平,容积性泻剂,欧车前,II,级，,B,级,聚卡波非钙,III,级，,C,级,麦麸,III,级，,C,级,甲基纤维素,III,级，,C,级,渗透性泻剂,聚乙二醇,I,级，,A,级,乳果糖,II,级，,B,级,软化剂,磺基丁二酸钠二辛酯,III,级，,C,级,刺激性泻剂,比沙可啶,/,匹可硫酸钠,II,级，,B,级*,番泻叶,III,级，,C,级,其他,普芦卡必利,I,级，,A,级*,鲁比前列酮,I,级，,A,级*,Linaclotide,II,级，,B,级*,药物名称,优点,缺点,膨松剂,经济 、安全 、无全身作用、可长期使用,必须摄入足够的水、胃肠胀气,聚乙二醇,安全、耐受性好,可引起恶心、腹胀、腹泻,乳果糖,安全、耐受性好,胃肠胀气、恶心,磺基丁二酸钠二辛酯,起效快,口感差、作用弱，长期服用则可能影响脂溶性维生素及钙、磷的吸收、肛周油脂渗漏,刺激性泻药,起效快，作用强,长期使用可引起不可逆的神经损害并出现药物依赖,普芦卡必利,安全、耐受性好,头痛、恶心、腹泻,鲁比前列酮,安全、耐受性好,腹泻、恶心,微生态制剂,疗效不确定，不可与抗生素同时使用,无明显副作用,小麦纤维素颗粒联合盐酸伊托必利治疗慢性功能性便秘疗效观察,郑利军等,.,中国现代医学杂志,2009,11(8):83,78,例慢性功能性便秘患者随机分为,2,组,对照组：麻仁滋脾丸；观察组：小麦纤维素颗粒,+,伊托必利,福松治疗慢传输型便秘的临床观察,龙亚新等,.,结直肠肛门外科,2009,15(1):45,86,例慢传输型便秘患者随机分为,2,组,治疗组：福松；对照组：乳果糖；疗程,4,周,莫沙必利增加功能性便秘患者的排便次数改善大便性状,莫沙比利联合用药治疗老年慢性功能性便秘疗效观察,吴开丽,.,现代中西医结合杂志,2008,17(16):2486,72,符合罗马,标准的,CC,患者,3,组,A,组,:,莫沙比利,; B,组,:,莫沙比利,+,金双歧,; C,组,:,莫沙比利,+,福松,;,疗程,15,天,A,组总有效率,:62%; B,组总有效率,:92%; C,组总有效率,96%,B,组和,C,组疗效均优于,A,组,中药治疗慢性便秘研究,中药名 对照组 调查人数 方法 有效率,P,值,加味黄芪汤 福松 各,30,例 随机对照,93.3% 0.05,益气开秘方 莫沙必利 各,30,例 随机对照,63.3% 0.05,三益醒肠汤 西沙比利 各,41,例 对照,92.7% 0.05,芪术二仁汤 酚酞片 各,40,例 随机对照,95.0% 0.05,益气消秘汤 莫沙必利,106(69),例 对照,95.3% 0.01,实用中医药杂志,2008,24:561.,上海中医药大学学报,2008,22:33.,中国现代药物应用,2007,1:41;,实用中医学杂志,2009,25:290,；江西医学,2008,43:33,；甘肃中医,2008,21,生物反馈治疗,适用于功能性排便障碍,纠正排便时盆底肌矛盾性收缩,南京军医学院学报,2002,24:238,治疗前,治疗后,治疗前 治疗后,生物反馈对功能性便秘患者症状和心理状态的影响,林琳等,.,胃肠病学,2008,13(2):104,78,例,FC,患者经,10,次生物反馈治疗后临床症状总有效率为,79.5%,STC,患者有效率：,65.5%,；,OCC,患者有效率：,86.7%,；,CTT,正常者有效率：,82.4%,针刺治疗慢性便秘,31,例临床疗效分析,丁曙晴等,.,中华中医药学刊,2008,26(2):434,经皮电神经刺激针灸穴位对慢传输型便秘患者的疗效,史宁，刘诗等,.,中华医学杂志,2009,89(14):947,组别（例数）,腹胀,排便费力,大便性状,排便频数,症状总分,治疗（,20,例）,对照（,19,例,),治疗前,治疗后,治疗前,治疗后,1.85,0.15,1.1,0.10*,1.70,0.13,1.65,0.12,2.10,0.12,1.0,0.07*,1.95,0.13,1.8,0.13,2.60,0.11,1.3,0.11*,2.55,0.12,2.45,0.11,2.40,0.11,0.9,0.09*,2.45,0.12,2.45,0.12,18.3,0.45,9.05,0.58*,18.03,0.45,18.0,0.46,与治疗前比较，,*,P0.01,TES,对儿童慢传输型便秘的作用,TES,增加排便次数,TES,缩短结肠传输时间,Ismail KA, et al. J Pediatr Surg 2009; 44: 2388-92,Clarke MCC, et al. J Pediatr Surg 2009; 44: 408-12,Symptoms,Vagal tone,骶神经刺激治疗,方法,微创,临时刺激后永久刺激,临床应用,尿失禁,大便失禁,便秘,目前状态,50%,成功率,机制不明,手术治疗,症状严重影响工作和生活，经过一段时间严格的非手术治疗无效者,术前需行结肠传输试验、结肠气钡对比造影、排粪造影、肛门直肠压力测定、球囊逼出试验，必要时行盆底肌电图或盆腔多重造影等特殊检查,要严格掌握手术适应证、有针对性选择术式,当有多种病变同时存在时，手术应解决引起便秘的主要病变，同时尽量解决次要的或续发的病,手术后应给予必要的药物治疗,第三军医大学学报,2004,26:1036,分级诊治,我国大多数慢性便秘患者在基层医疗机构接受诊治,正确诊断、合理有效治疗,减少不必要的检查,降低治疗费用,谢 谢！,