急性缺血性卒中溶栓流程管理及质量改进经验-课件

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,急性缺血性卒中溶栓流程管理及质量改进经验分享,基本溶栓流程,早期溶栓是治疗急性缺血性卒中（AIS）最有效的方法，选择合适的患者进行溶栓治疗，做好溶栓流程管理和质量改进是AIS治疗非常重要的环节。,溶栓原则和质控要点,溶栓治疗原则为，遵循操作流程，尽量缩短医院患者到院至用药时间（DNT）60min，按照适应症、禁忌症选择患者，选择合适溶栓途径、药物及标准剂量，规范其他非溶栓干预措施。,溶栓医疗质控要点包括：DNT及与之相关的要求，如患者到达急诊后10-15min内神经科医生或具备溶栓资质的医生必须到诊；患者到达急诊至获得各种检查报告的时间45min等。,发病3.5h内到达急诊,优先考虑基于平扫CT的静脉重组组织型纤溶酶原激活剂（rt-PA）溶栓治疗，经济困难者可使用尿激酶溶栓；,符合基底动脉闭塞者，应立即启动动静脉rt-PA溶栓或动脉溶栓治疗。,3.5-8h到达急诊,可探索性使用灌注CT或磁共振（MR）灌注-弥散成像（PWI-DWI），对不匹配区行rt-PA溶栓治疗；,对发病5h内到达急诊、经济困难的患者，可考虑实施标准尿激酶静脉溶栓治疗，但须注意，发病时间超过4.5h后溶栓治疗的效益风险比较小；,对急性基底动脉闭塞患者应立即启动静脉rt-PA 溶栓或动脉溶栓治疗，时间窗可适当延长（12h）；,考虑大血管闭塞、能在6h内开始动脉溶栓者，可考虑实施动脉溶栓，但适合静脉rt-PA溶栓者依然优先考虑静脉溶栓。,8h到达急诊,原则上不考虑溶栓治疗，除非存在考虑急性基底动脉闭塞而尚有溶栓条件的情况。,实施质量改进,提高溶栓率是卒中医疗质控的关键指标。首先应注意减少院前延误，这需要社会媒体和医生的积极参与，120急救系统也是其中的重要环节。鼓励各医疗中心改进溶栓流程，采取一切可能的措施，包括提前激活卒中团队、提前预约CT检查，及尽可能将溶栓场所提前到影像科等。,反对盲目进行MR、磁共振成像血管造影（MRA）、CT血管造影（CTA）或其他血管学检查而延误溶栓治疗时间，反对盲目进行动脉溶栓治疗。选择性MR或血管学检查仅限于有快速戏剧性恢复、病情非常轻的卒中NIHSS）评分3分）或因不适合溶栓而拟行机械取栓或血管内治疗的患者。,暨南大学附属第一医院卒中 绿色通道简介,本院自2019年开始实施卒中绿色通道建设，2009年实施了脑梗死单病种质控、卒中患者的流程管理及质量反馈改进工作，正式颁布疑似卒中急救流程，核心流程如下：,10min,患者到达医院，急诊医生申请送检血常规、生化、出凝血筛查，并完成心电图等检查；10min内卒中团队医生到诊；,15min,卒中团队医生快速简易确认卒中，立即陪同患者进行急诊CT平扫检查；,25min,完成CT扫描检查，进一步获取患者临床资料（包括NIHSS评分等），并开始知情谈话，启动溶栓程序（药物准备、签署知情同意、追踪检查结果、获得体重数据等）；,45min,检验科和影像学医生确保45min内完成检验报告和CT检查结果；,60min,卒中团队医生与影像学医生一起阅读CT平扫结果，排除出血并确认有无不适合溶栓的情况；对患者进行再次评估，包括NIHSS评分、血压等，确认签署知情同意，排除其他不适溶栓的情况。计算rt-PA用量（0.9mg/Kg），立即静脉推注rt-PA（0.09mg/kg),余量在1h内静脉滴注完毕。边溶栓边将患者转运至卒中单元。监测患者病情变化，24-36h复查CT，24h后启动阿司匹林治疗。,管理,2019年开始，笔者所在医院对每例AIS或短暂性脑缺血发作（TIA）患者设立单病种质控反馈表，在患者出院时由医生以电子病历形式上交给质控小组审查。自2019年元月，院内开始实施溶栓关键医疗质量指标“实时监控反馈上报制度”。卒中团队医生将所有发病8hneutral到院的患者信息填入反馈表。,疑似卒中就诊流程反馈表信息,患者到达急诊时间,急诊通知卒中团队时间,急诊医生姓名，卒中团队到达急诊时间,卒中团队医生姓名，开始CT扫面、获得CT报告、获得检验报告时间,溶栓药物及剂量或不溶栓的原因,院内网络上传,医务部、神经内科、急诊科、影像科、检验科正副主任和当班人员负责接收反馈表。医院领导、神经科主任担任卒中质控小组领导，设立质控员，每月对相关指标进行反馈总结和通报。,成效,2019-2019年间，溶栓患者仅占所有AIS的1%。,2019-2019年，溶栓患者约占所有AIS的8%，发病2h到医院的AIS患者中，溶栓率达50%，.内到院的患者溶栓率近。,年-月，发病.内到院的患者溶栓率已超过，更重要的是，已开始出现明显缩短现象。,须指出，笔者也发现医院和科室监管力度对AIS的医疗质量有明显影响。2019年期间，发病3.5h内到院患者的溶栓率一度高达78%，但随后出现滑坡。直到2019年开始实施“实时监控反馈上报制度”后，该比例开始重新上升。因此，要做到“实施质量改进、缩短DNT、提高溶栓率”的制度化和持续化，领导的重视和建立长期的监管制度十分重要。即将开始的我国卒中中心认证，及伴随的质量管理工程将极大程度地改善现状。,