脑瘫作业治疗课件

单击此处编辑母版标题样式,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,脑瘫的作业治疗,南京医科大学第一附属医院康复医学科,钱开林,概 论,一、定义,脑瘫（,cerebral,palsy，CP,）,又称,Little,病,，指出生前到生后1个月以内（或,3周岁前,）各种原因导致的一种,非进行性,脑损伤，主要表现为,中枢性运动控制障碍,及,姿势异常,。,在脊髓灰质炎被控制以后，在小儿时期，脑性瘫痪所造成的残疾更显突出。,我国17岁小儿中，脑瘫患病率为1.22.7。,我国“九五”攻关课题的一项研究数据显示，至,2003,年我国共有脑瘫患儿约,3,1,万,例，而且每年新增,4万,例。,二、脑瘫的特点：,1.病变发生在生命早期；,2.病变为非进展性，脑损伤程度取决于发病当时，不会进一步恶化；,3.主要表现为,运动障碍,，如：肢体瘫痪、肌肉痉挛，姿势异常、运动协调控制异常等。,三、脑瘫的症状,（一）运动障碍,（二）感觉障碍,（三）癫痫,（四）,ADL,低下,（五）言语和语言障碍,（六）智力低下,（七）人格与行为异常,（八）学习困难,（一）运动障碍,1.肌张力异常,（,是,CP,的分型标准,）,：,见表1,过高、过低、波动不定、不协调；,2.反射及运动反应异常：,见表2,原始反射持续存在，妨碍运动；,3.病理反射出现；,4.复杂的运动反应迟缓或缺失。,表1,小儿脑瘫的分型,一、按临床表现分,1.痉挛型,2.手足徐动型,3.强直型,4.共济失调型,5.震颤型,6.肌张力低下型,7.混合型,8.无法分类型,二、按瘫痪部位分,1.单瘫,2.截瘫,3.偏瘫,4.双瘫,5.三肢瘫,6.四肢瘫,7.双重性偏瘫,注：引自1988年佳木斯第一届小儿脑瘫会议,表2,原始反射的出现及消失,（例）,原始反射,出现时间,消失时间,Moro,反射（拥抱反射）,出生时,6,个月,手指抓握反射,出生时,6,个月,反射行走,出生时,6,个月,非对称性紧张性颈反射（,ATNR,）,生后,2,个月,4,个月,对称性紧张性颈反射（,TNR,）,生后,4,个月,10,个月,颈翻正反射,生后,2,个月,终生,躯干对躯干的翻正反射,712,个月,终生,保护性伸展反射,向两侧,8,个月,终生,平衡反射,站立位,1221,个月,终生,（二）感觉障碍,1.视力缺损,2.听觉障碍,3.深、浅感觉障碍,（三）癫痫,脑瘫和癫痫同时存在，往往有共同的病因和病理基础，常互为因果。,发生率：缺乏精确数据，大约在25-30%。,痉挛型最常见，共济失调型最少见；,类型：,局灶性发作、一侧性发作、强直痉挛性发作、,Lennox-,Gastaut,综合征、继发性婴儿痉挛等等。,（四）,ADL,低下,饮食困难；,穿衣困难；,体位转换困难；,移动困难；,用厕困难。,（五）言语和语言障碍,表现：口吃（流利性差）、发音不清、失语等等；,发生率：3070%。,四、脑瘫康复治疗,一、医疗康复,1,、药物治疗,2、物理治疗（,PT）,3、作业治疗（,OT）,4、中医疗法,(,中药,.,针推,),5,、手术治疗,6,、神经阻滞,（肉毒毒素、巴氯酚等）,7,、康复护理,8,、言语治疗,9,、康复工程,（矫形器等辅助器械）,10,、文体疗法,（情绪,.,协调性,.,灵活性）,11,、音乐疗法,(,矫治心理缺陷,.,情绪,),二、其它康复措施,1,、教育康复,（,上学接受教育是,CP,患儿康复中最优先考虑的内容）,2,、社会康复,（如：家庭及经济状况调查、家居改造,）,3,、职业前准备,（根据患儿潜能或能力提供专业技能培训）,CP,的药物治疗,一、目的：,改变患儿的生理异常，促进脑发育，减轻残疾程度，改善残疾程度，改善功能或预防残疾的发生。,二、适应对象：,一般以学龄前儿童为主,。,三、内容：,1,、手足徐动型,-,常配合使用安坦和左旋多巴、金刚烷胺、美多巴等药物；,2,、痉挛型,-,应用力奥来素、美多巴等肌紧张松弛剂，,美多巴,应从小剂量开始逐进加量，最大参考剂量不超过,500mg/d,，可同时配合安坦（不超过,10mg/d,）。,力奥来素也,应从小剂量开始，,8,岁以下,30-40mg/d,；大于,8,岁总量不可超过,60mg/d,。,3,、合并癫痫,-,给予鲁米那、丙戊酸钠等。,4,、促进脑细胞代谢,-,脑活素、赖氨酸、,VitB,等。,物理治疗（,PT）,1,、利用物理因子进行治疗：,如,-,水疗（水中运动疗法）、电疗（如,FES,等）、生物反馈治疗等等。,2,、运动疗法：,原理：,神经发育学和神经生理学；,目的：,抑制异常的反射和运动模式，促进正常运动的出现。,方法：,Bobath,技术等等。,手术治疗：,目的：,通过改善患儿的解剖异常来消除功能障碍；,适应征：,4,岁、双下肢障碍为主、合并有关节畸形，同时智力和语言障碍较轻的痉挛型患儿。,方法：,肌腱延长术、神经肌肉切断术等；,肌肉张力特别高时还可采用,选择性脊神经根切断术（,selective posterior,rhizotomy,，,SPR,）,脑瘫的作业治疗,（,occupational,therapy，OT,）,一、定义：,脑瘫的作业治疗,是在一定的背景（物理的、社会的、文化的环境）下，以感觉、运动、认知和心理技巧为基础，针对患儿在,自理、游戏和休闲活动、上学,三,个方面的功能表现进行锻炼。,作业治疗的,领域,相当广泛，包括：,（,1,）姿势控制的发育；,（,2,）手技巧的发育；,（,3,）感觉统合；,（,4,）视感知；,（,5,）心理和情感问题；,（,6,）进食和口运动技巧；,（,7,）自理和独立性适应；,（,8,）游戏；,（,9,）书写技巧；,（,10,）移动等等。,二、作业治疗分类：,（1）功能性作业治疗,；,（2）心理性作业治疗；,（3）精神疾患作业治疗；,（4）儿童患者作业治疗,。,脑性瘫痪常用的作业治疗是：,功能性作业治疗、儿童患者作业治疗,。,其目的是：,改善患儿上肢的活动能力和手部运动的灵巧性等，提高患儿的日常生活自理能力。,三、作业治疗的评估,（一）评估的意义：,1.了解瘫痪的严重程度；,2.了解病情的发展；,3.观察治疗的效果和患儿治疗后的适应情况。,4.确定患儿功能能恢复的程度。,（二）评估方法：,1、询问病史、主观症状；,2、观察各项体征；,3、检查：,（1）.运动系统的评定,（2）.,感觉功能的检查,（3）.综合功能检查,1.运动系统的评定,（1）肌张力（,ashworth,）,（3）关节活动范围,（5）精细运动功能,（7）行走能力,（2）肌力检查（,lovvett,）,（4）手眼协调能力,（6）口面部运动,（8）平衡检查,2.,感觉功能的检查,1、浅感觉功能：,触觉、痛觉、温度觉；,2、深感觉：,本体感觉、物体辨别觉；,3.综合功能检查（见表）,1、运动发育评估,“二抬、四翻、六会坐、七滚、八爬、周会走”,2、精神发育评估,3、日常生活活动能力评估：,ADL（BI）,注：每69个月复查一次。,脑瘫儿童综合功能评价表,项 目,评 分,项 目,评 分,日期,日期,日期,日期,日期,日期,一、认知功能,10,项,二、言语功能,10,项,认识常见形状,理解,.,如冷、热、饿,分辨常见概念,有沟通的愿望,基本空间概念,能理解别人的表情动作,认识四种颜色,能表达自己的需求,认识画上东西,能说,23,个字的句子,能画圆,.,竖,.,横,.,斜线,能模仿口部动作,注意力可集中瞬间,发,b,、,p,、,a,、,o,、,ao,等音,对经过事情的记忆,遵从简单指令,寻求帮助,.,表达意愿,能简单复述,能数数和做加减法,能看图说简单的话,项 目,评 分,项 目,评 分,日期,日期,日期,日期,日期,日期,三、运动能力,10,项,四、自理动作,10,项,1,、头部控制,1,、开水龙头,2,、翻身,2,、洗脸、洗手,3,、坐,3,、刷牙,4,、爬,4,、端碗,5,、,5,、用手或勺进食,6,、站,6,、脱穿上衣,7,、走,7,、脱穿裤子,8,、上下楼梯,8,、脱穿鞋袜,9,、伸手取物,9,、解系扣子,10,、拇食指取物,10,、便前、便后处理,脑瘫儿童综合功能评价表（续,1,）,项 目,评 分,日期,日期,日期,五、社会适应,10,项,1,、认识家庭成员,2,、尊重别人、见人打招呼,3,、参与集体性游戏,4,、自我称谓和所有关系,5,、能与母亲离开,6,、知道注意安全，不动电、火,7,、认识所在的环境,8,、能否与家人亲近,9,、懂得健康和生活,10,、能简单回答社会性问题,脑瘫儿童综合功能评价表（续,2,）,总分,（,1,）分；（,2,）分；（,3,）分。,功能状态总评：,脑瘫儿童综合功能评价表（续,3,）,内容说明：,评分标准：,a.,每项完成,2,分；,b.,每项大部分完成,1.5,分；,c.,每项完成一半,1,分；,d.,每项小部分完成,0.5,分；,e.,不能完成,0,分。,疗效评定标准：,a.,显效,总分提高,20%,；,b.,有效,总分提高,119%,；,c.,无效,总分未提高，甚至减少。,四、作业治疗计划的制订,（,一）,OT,需要解决的问题,（二）治疗目的,（三）制订计划需要注意的事项,（四）共同训练目标,（,一）,OT,需要解决的问题 1,脑瘫的物理治疗（,PT）,和作业治疗（,OT）,会有重叠，都会涉及到坐起、爬行、行走、平衡、反射等运动技术。,（1）PT,更多侧重于大体运动技术的发展，主要涉及大肌群如腿、躯干、上肢近端部位的肌肉。,（2）OT,侧重于精细运动技术的发展，主要涉及手、臂和脸部的肌群；在训练中注意视、听、触等感觉输入。,（,一）,OT,需要解决的问题 2,脑瘫患者需要在,OT,训练中解决的问题：,1.肌张力或运动质量（运动僵硬）问题；,2.基本手技术；,3.复杂的手技术：如剪刀、写字等等；,4.需要手眼协调的技术；,5.负重下的上肢使用，如爬行时手向不同方向取物。,6.生活自理的技术；,7.需要空间概念理解的本体技术，如：猜谜、深度感觉、构建，阅读前准备（字母和形状的辨认）。,8.感觉形成功能；感觉整合；,9.,基本的非语言交流和功能性玩耍技术。,（二）治疗目的,1.运动方面,2.感觉方面,3.感、认知方面,4.自我料理方面,5.学习能力方面,6.娱乐方面,（三）制订计划需要注意的事项,1.随时调整训练内容；,2.有很强的针对性；,3.带有鼓励性质；,4.做好解释和示范；,5.定期随访；,6.充分发挥家长的作用；,7.明确各型脑瘫的训练目标。,（四）所有脑瘫患儿的共同训练目标,1.尽量用正常的方式运动；,2.使用身体的双侧；,3.学会做与日常生活活动相关的活动；,4.在卧、坐、跪和站位时保持直立位；,5.预防各种畸形。,五、作业治疗方法,（一）、基础训练；,（二）、上肢功能训练；,（三）、手功能训练；,（,四）、,ADL,训练；,（一）、基础训练（,同运动疗法,）,1.头部控制能力训练；,2.翻身训练；,3.坐位保持训练；,4.坐位平衡训练；,5.爬行训练。,（二）、上肢功能训练,（1）上肢关节活动度训练（被动、主动）,被动关节活动原则：,慢速,充分牵拉肌腱，使肌肉放松，通常在关键位置需停留,13,秒（时间逐渐延长，以免引起患儿不适）,全关节活动范围,-,如肌腱有挛缩，牵拉时不要引起明显的疼痛，关节活动范围要逐渐扩大；,每日坚持,-,2,次,/,日，根据痉挛程度，每次持续,1530,秒。,随着患儿年龄增长，可由被动活动向主动活动过渡，,要坚持终生。,（2）上肢支撑能力训练,如手膝位爬行、双手前撑物体站立等,。,（三）、手功能训练,在作业治疗领域中手功能训练是,重中之重,，因为：,首先，,小儿在未能掌握足够的平衡功能前，已经能够利用抓握动作来辅助其运动技能的发展；如：,.,40,周能抓摇篮从卧位拉至坐位,跪位,站立；,.,44,周后就可抓紧物体站立，并且懂得将一脚提起离地站立；,.,48,周就能攀扶家具并绕行。,其次，,人类通过手接触自己和他人的身体或物体并作用于自然界完成工作（学习）、游戏