后循环缺血与头晕_戚晓昆

*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,后循环缺血与头晕,posterior circulation ischemia,PCI,海军总医院神经内科,戚晓昆,内 容,后循环缺血概念的演变,后循环组成及血供特点,后循环缺血的几点认识,后循环缺血的症候,后循环缺血的诊断,后循环缺血的治疗,后循环缺血的鉴别诊断病例,1、后循环缺血概念的演变PCI,二十世纪50年代 颈动脉供血缺乏(carotid insufficiency),引申到后循环,称为椎基底动脉供血缺乏,(vertebrobasilar insufficiency,VBI),二十世纪70年代 颈动脉供血缺乏的概念不用了,国际上,1990年ICD-10-NSD TIA和相关综合征(G45),椎-基底动脉综合征(G45.0),1997年修订ICD-9 435 TIA分类,椎-基底动脉综合征,1、后循环缺血概念的演变PCI,国内,1986年 第2次全国脑血管病的脑血管病分类,无VBI诊断,1995年 第4次全国脑血管病的脑血管病分类,增加VBI诊断,国外,2000年 Caplan LR 后循环缺血PCI,国外：目前已用PCI取代VBI,2、后循环组成及血供特点,后循环缺血-PCI概念：是由椎基底动脉供血缺乏(VBI)而来,并正取代原来的VBI概念,后循环:又称椎基底动脉系统。,后循环缺血：占缺血性卒中的20%。,血供特点：变异较多,侧枝循环较少；,供给的神经结构极其重要。,内耳的血液供给,基底动脉,小脑前下动脉,内听动脉(迷路动脉),内听道,耳蜗动脉,前庭动脉,3、后循环缺血的几项重要认识,PCI的几项,重要认识,1.PCI定义:指后循环的TIA和脑梗死,2.颈椎骨质增生不是PCI的主要病因。,3、后循环缺血的几点重要认识,PCI的几项,重要认识,3.PCI的常见病因-动脉粥样硬化,4.主要机制：栓塞(40%).,头晕和眩晕,是PCI的常见表现,但,头晕和眩晕的,常见病因,却并不是PCI;,PCI的病因：,少见病因,1.动脉夹层：颅外椎动脉起始和入颅段。,2.偏头痛等位症,3.血管肌纤维发育不良(FMD),8.其他:巨细胞动脉炎,遗传性疾病,自身免疫性疾病,转颈或外伤,颅内感染。,眩晕 52-75%,复视 20-30%,构音障碍 20%,吞咽障碍 5%,共济失调 11-26%跌倒发作 20-33%,(6Ds),Dizziness (眩晕),Diplopia (复视),Dysarthria (构音障碍),Dyphagia (吞咽困难),Dystaxia (共济失调),Drop attack(跌倒发作),枕部头痛 60%下肢(四肢)无力 25%,口周麻木 10%眼震 20%,头晕不稳感 25%肢体麻木 10%,听力下降 14%耳鸣 10%,神志模糊 17%,眼运动障碍 4%,5.后循环缺血(PCI)的诊断,1.对头晕或眩晕为主诉,要Dix-Hallpick检查;,头MRI,特别DWI检查,3.颈椎有关影像检查不是诊断PCI的首选或重要检查,主要用于鉴别诊断.,4.CTAMRA或DSA对颈部及颅内血管病变更有价值,是判断PCI的重要检查.,5.关键是否存在脑动脉粥样硬化的危险因素及血管条件.,常见的PCI类型,后循环TIA：即经典的VBI；,小脑梗死,延髓外侧综合征,基底动脉尖综合征,Weber综合征,闭锁综合征,大脑后动脉梗死,后循环腔隙梗死,6、PCI的治疗,急性期治疗,起病小时内的适宜患者可行静脉rt-PA溶栓治疗，有条件者可行动脉溶栓，治疗时间窗可适当放宽。,对所有不适合溶栓治疗，无抗凝禁忌者，可予以阿司匹林300mg/d,连续2-3周.,特殊情况后循环缺血扩血管药宜慎用,血压不高或偏低时；,血容量缺乏时；,缺血早期；,后循环血管条件较差时；,有后循环血管发育障碍；,可能存在颈内系统盗血时；,1.抗血小板药物：,阿司匹林：75150mg/d、,氯吡格雷：,75mg/d,2.降脂药：他汀类；,3.血管内治疗：血管成形、支架置入术,4.椎动脉内膜剥脱术。,5.头晕症候：,甲磺酸倍他司汀,12mg2片,3/日,效果较好.,PCI的预防,患者女性 52岁，主因“发作性眩晕、恶心伴呕吐3年，近半月发作频繁而就诊。,3年前无原因出现发作性眩晕、恶心，有时伴呕吐，有时伴眼前视物模糊，有时伴短暂意识模糊。发作时畏光、畏声，喜静。发作不伴有头痛，眩晕时头位变化可加重，每次发作2-3小时，休息后可缓解。,头颅核磁：可见脑腔隙，但报告写的是腔隙性脑堵塞。,经过询问,有偏头痛史，20岁左右开始发作，每年1-2次，发作时头痛、恶心、有时伴呕吐，严重时可有头晕或眩晕，也有视物模糊的发生，五年前头痛不再发作了。,该患者目前眩晕发作的特点，与她以前的偏头痛相比，只是缺乏头痛的表现。,诊断偏头痛性眩晕.,患者男性，52岁。,主因“突发眩晕伴恶心6小时入院。,患者早上晨起时，在床上向左翻身出现头晕及视物旋转、恶心，随又躺下，再起时，又出现病症。故不敢起床。中午时慢慢起床，后来诊，目前头部不动时眩晕不显，转头时容易出现眩晕。,曾经于一年前有过类似情况，被诊断为颈性眩晕和椎动脉供血缺乏，服药后渐渐好转。,查体：神经系统未见异常。,查头颅CT、心电图未见异常。,BPPV,PCI鉴别病例3.,男性32岁,眩晕复视1周.查体:有眼震,核间性眼肌麻痹.,多发性硬化特点,岁,女性,2.6-8%眩晕首发,3.自发性,位置性,核间性眼震,PCI鉴别病例4.,女性,24岁.主因眩晕,呕吐2天来诊.查体:直立时向左倾倒,指鼻时左侧偏指.Romberg征睁闭眼均向左倒.余正常.,PCI鉴别病例5.,女性,28岁.主因间断头晕,行走欠稳2月来诊.查体未见显著异常,CT 报告正常.,患者72岁男性,主诉：心慌、胸闷1天，头晕半天,患者于入院前日晚9时无明显诱因出现心慌、胸闷，伴双侧肩背闷痛不适，伴有胸闷，夜间可平卧休息，病症渐减轻，就诊于我院急诊，今天上午行心电图检查时，突然出现头晕，呈发作性眩晕，与体位变化明显相关，持续1-2分钟可自行缓解，无明显伴随病症。,查体：可见轻微水平眼震，双手指鼻试验欠稳准，余无神经系统阳性体征。,为除外脑堵塞，立即行头颅CT检查,CT检查结果正常。,如何诊断？,诊断PCI,可能也不能除外BPPV.立即给予手法复位，但病症无明显好转。次日，患者感周身大汗，头晕、恶心病症加重，行走不稳；且出现嗜睡表现。请问该如何考虑？进行什么检查？,应该进行MRI检查,除外脑干堵塞,这例患者及时进行了检查防止了误诊,以往，少数类似病症的患者早期不能明确诊断，患者往往病情迅速加重，甚至出现昏迷，因此，导致生命垂危。所以，在当今的医疗条件下应尽可能的早期选择MRI检查，为诊断提供详细的影像依据。,女性,45岁.,发作性头晕/眩晕,伴脸红,言语困难2月,每次发作数分钟,无意识障碍，但轻度模糊,言语困难主要是表达上,找词困难,无脑血管病危险因素,初步诊断为TIA或PCI。,MRI及MRA均正常，如何诊断?,应该进行什么检查?,复杂局部性发作,女性,78岁.发作性头晕,晕倒近1年.发作时有时言语迟滞.既往诊断帕金森病2年,头颅CT及MRI除脑室略扩大及数个小腔隙外,未见明显脑堵塞,脑子轻度萎缩,以颞叶及外侧裂外显著.初步诊断:PCI.,病史及查体:患者有痴呆(波动的特点),有视幻觉(给已故的不在身边的亲人倒水),面部表情少,不愿动,肌张力高.,DLB:路易体痴呆,患者男性68岁，因为发作性头晕伴活动中倾倒3月入院。,患者常在活动中出现头晕，持续短暂。,行走时会无原因的跌倒。,初步诊断PCI。,入院查体：眼球仅可水平运动，且有不自主水平移动。上下视均不能。下肢腱反射亢进，左侧Babinski征阳性。后向倾倒试验阳性,PSP:进行性核上性麻痹,患者女性,60岁,反复头晕一年半.,头晕开始,一周数次,以后逐渐加重,每日都晕,患者述头晕与位置也有关,有时觉眩晕,有时觉头晕,有时也伴有心慌发作.自述无明显抑郁及焦虑.,无高血压,糖尿病,血脂略高,颈部血管内膜略粗糙,外院诊断:颈椎病伴颈性头晕,椎基底动脉供血缺乏,精神状态评价:无抑郁,中度焦虑,最后诊断:歇斯底里状态,