7-三向瓣膜式PICC并发症的预防及处理

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,*,http:/,PICC,潜在并发症的预防与处理,邝文君,常见并发症的种类,穿刺点渗血,导管腔内堵塞,机械性静脉炎,细菌性静脉炎,血栓性静脉炎,6.,导管返血,7.,导管接头部分 渗液,8.,穿刺点渗液,9.,置管侧手臂远 端麻木肿胀,10.,贴膜过敏,11.,导管内源性感染,1.,穿刺点出血,出血的原因：凝血功能差、血管收缩功能差、直刺血管穿刺,处理办法：,凝血功能差,血管收缩功能差,二针穿刺法穿刺,小方纱、明胶海棉、盐酸肾上腺素小方纱、弹力绷带等加压,2.,导管腔内堵塞,冲管不当,;,接瓶不即时；,输注完高粘药品或抽血后没有立即手动冲管就直接接其它的一般的静脉输液,静脉压力突然过高（如肺癌病人剧烈咳嗽）或上腔静脉压力过高使血液返流进导管。,血液脂肪吸附在并卡在瓣膜上；,输注时病人活动无叙造成体位不当导管突然打折，如果正是输高粘药品会停滞在导管内,药物堵塞,接瓶即时，用后立即冲管连续脉冲并正压封管；,在许可的情况下用最大的速度输注；,可均衡加压输注（如接输液泵但需避免使用高压注射泵）；,输注完高粘药品或,前组速度快,+,后组速度慢的中间隔,要立即冲管，不能靠一般的静脉点滴来冲洗导管；,静脉压力过高的病人可将导管插至锁骨静脉与上腔静脉交汇处,减少压力对瓣膜的影响同时可增大流速。,病人剧烈咳嗽后，立即冲管预防。,输注前固定好病人的体位，如输注高粘药品中途管打折，要立即脉冲冲管再继续输液；,药物的配伍,特殊药物的使用,导管堵塞后再通方法,堵塞原因：血凝、药物沉积,血凝：用尿激酶，用量,5000U/ml,导管的类型,:,开口、三向瓣膜,堵塞程度：不完全、完全,不完全：,表现：输液速度减慢，但是仍可入液 处理：速度减慢的初期,及时用生理盐水脉冲方式冲管脉冲冲管无法缓解,5000u/ml,脲激酶，注入,1ml,，保留,20,分钟，回抽后，立即用,20ml,以上生理盐水脉冲冲管,三向瓣膜式导管的再通方式,（完全）,10ml,注射器,5000U/,l,尿激酶,2ml,反复回抽自然放开,5-6,次,停留,30,分钟左右,步骤一,步骤二,10ml,注射器,4ml,生理盐水,回抽见回血，弃之,步骤三,20ml,注射器,20ml,生理盐水,脉冲冲管正压封管,当第二步骤完成时仍未能抽出回血，再重复进行步骤一、步骤二，直至抽出回血后进行第三步骤，是血液堵塞导管，导管是一定能再能的,开口式导管再通方法,（完全）,去除肝素帽，换上预冲好的三通,三通一直臂接导管，另一直臂接配好的脲激酶（,5000u/ml,），侧臂接空注射（,20ml,）,先使导管与侧臂通，回抽注射器活塞,3-5ml,，然后迅速将三通打成两直臂通，导管内的负压会使脲激酶溶液进入导管内约,0.5ml,。,脲激酶,20ml,空注射器,停留,30,分钟左右,1,2,开口式导管再通方法,（完全）,反复多次才能完成导管的再通,有可能导管还是不能再通，三天以上不能再通为拔管指症状,20ml,生理盐水脉冲,3-5,、“三炎”不同的临床表现,机械性静脉炎,细菌性静脉炎,血栓性静脉炎,穿刺点上方沿静脉走行,-,发红、肿胀、疼痛，漫肿,有时可以表现成局限症状,穿刺点感染即,穿刺点红肿,硬结化浓菌血症,（它是逐步发展的过程，所以在穿刺点有红肿时要即时干预，作局部处理即可）,血栓部位下方局部肿痛、皮下可扪及有压痛的条索状物或伴有病变远端浅表静脉曲张等静脉回流受阻,现象，,受阻的局部下端皮下呈青紫色,3-5,、“三炎”产生的原因,机械性静脉炎,细菌性静脉炎,血栓性静脉炎,穿刺、置管过程中穿刺鞘和导管对静脉内膜、静脉瓣的机械性摩擦刺激引发变态反应,手套上的滑石粉附作在导管上进入静脉后对静脉造成刺激,（置管操作的原因）,患者白细胞过低,无菌操作不严格,导管的蓝色部分留在贴膜外，导管容易被感染,病人摆弄导管的接头或敷贴松动、浸湿没即时更换,使用通透性好的敷贴（如沙布）时，没有每天消毒穿刺点和外周,常与血管内膜的炎变、增厚和损伤有关,静脉血流滞缓和血液高凝状态所致,材质硬的导管带来血管内膜深度损伤后产生的血栓性静脉炎的机率大,与疾病的治疗也有关,有关肿瘤化疗发生的血栓性疾病,.doc,静脉炎,静脉炎是由抗癌药物对血管的直接刺激而引起的无菌性炎症反应，是静脉注射抗癌药物极为常见的毒性。临床分为三型：,1.,红热性,2.,栓塞型,3.,坏死型。,静脉炎的发生主要是由于刺激性抗癌药物、注射针头等因素对血管内皮细胞的刺激和损伤，造成血管及其周围产生无菌性炎症反应，发生的因素主要有：,1.,细胞毒抗癌药物,2.,中心静脉导管的大小及位置、穿刺部位、静脉血管的大小及血流速度，输入液体的,PH,值等。,治疗原则为：活血化瘀、消炎止痛。,3-5,、“三炎”的预防,机械性静脉炎,细菌性静脉炎,血栓性静脉炎,接触导管前要冲去手套上滑石粉,将导管充分地浸泡在生理盐水中使导管润滑,置管时嘱患者手臂要摆放舒适，不要紧张吃力,在插管鞘或穿刺点入口处短距离、匀速、轻柔送管,血管不充盈时，送管时请助手边冲盐水边送管,穿刺时穿刺针见回血减少进针角度，先推进插管鞘，再松止血带，撤离钢针,材质好的导管组织相容性好带来机械性静脉炎的机率小,.,嘱病人不要摆弄导管和接头，发现敷贴松动浸湿即时报告,白细胞在,2000,以下或用通透性好的敷贴时，每天用三遍酒精三遍碘伏消毒穿刺点和外周更换敷贴（每天换药不用每天换肝素帽）,送管时动作需轻柔，以免挤压血管造成血管内膜深部损伤；,材质较软的导管可减少对血管的深度损伤；,勿以柔搓带管的手臂帮助病人活动肢体；,做好病人工作，尽早使用适合的血管通道器材，以免化疗药物对血管造成的深部损伤；,对于血液高凝状态并有多次化疗史的病人穿管后经血粘度检查和医嘱，口服口服阿司匹林,3-5,、“三炎”的处理,机械性静脉炎,细菌性静脉炎,血栓性静脉炎,抬高患肢，促进静脉回流，缓解症状,对于未化疗的,在肿胀部位给以隔湿热（使用暖水袋）；有化疗史的给予,75%,酒精、流酸镁湿敷，各,15,分钟，出血患者仅用流酸镁湿敷，,肿胀部位使用如意金黄散,+,地米用香油调和外敷，效果好。,活力碘、庆大和呋喃西林溶液交替湿敷，,30,分钟，每日,2-3,次，再在穿刺点处可涂少许百多帮,使用紫外线治疗仪：在,15cm,的距离使用，第一天,5,秒，第二天,10,秒，第三天,15,秒。症状未完全缓解可以重复使用,化脓有异物排出合并全身感染时，建议拨管做细菌培并通知医生用抗生素治疗。,出现血栓后不要急于拔管，以免产生活动栓子；,卧床休息，抬高患肢超过心脏水平，局部热敷，必要时可用弹力袜或用弹性绷带包扎。避免久立或久坐、用力产生活动栓子；,遵医嘱口服阿司匹林或可用尿激酶和低右等抗凝药物于患肢静脉点滴，同时抬高患肢，可取得满意的效果,6,、导管返血,产生的原因,接瓶不即时，或排气管堵塞；,静脉压力突然过高或病人剧烈咳嗽、便秘；或上腔静脉压力过高使血液返流进导管。,血液脂肪吸附在并卡在瓣膜上；,导管先端进入心房,处理,检查好输液器；按导管堵塞的办法处理,7,、导管体外部分漏液,导管蓝色硅胶部分放在了贴膜外，导管被多次磨擦破损,导管的接头直接固定在手臂上，没有了进针角度，输注和冲管时上频繁地将导管抬起，造成导管的接头内的钢针顶伤导管,预防与处理,1,、将导管蓝色硅胶部分全部置放在贴膜下面、无张力粘贴,2,、一般我们把导近直接贴皮肤固定在手臂上，这时没有进针角度需要输注和冲管时，可用头皮针和输液器针头减缓进针角度，避免平凡将导管抬起。,发现导管破损渗、漏液时，用预冲好,20ml,生理盐水的注射器冲冼导管并检查导管破损渗、漏液的地方,然后剪掉导管破损部分弃之,再安装一副备用的接头,.,产生的原因,8,、穿刺点渗液,(,药液渗出,),n,临床表现,快速推注液体时,穿刺点立即明显有液体渗出,穿刺点处渗液时，表现推注顺畅，滴注慢；回抽困难；可能同时伴有给药时穿刺侧手臂疼痛；不给药时不疼痛,n,产生的原因,导管被纤维蛋白鞘包裹,Img75DC01C2.jpg,，阻挡药物回流上腔，则药液流入阻力最低的穿刺点的地方；,导管的头端被肿瘤或不明原因的静脉夹层压迫，也会阻挡药物回流上腔，则药液流入阻力最低的穿刺点的地方。,导管先端已不在上腔静脉,X,光片确定,应 对,使用尿激酶溶解纤维蛋白鞘，方法同导管堵塞后再通；,在置管时发现送管有阻力无法通过时，应将导管辙出，另找外周血管穿刺置管,导管头端位于上腔不会有临床现象,.,若没位于上腔静脉，可用肝素盐水封管一周,;,在癌症晚期肿瘤可能顶着导管瓣膜，这时可将导管撤出少许也可使导管通畅。,8,、穿刺点渗液,(,体液渗出,),n,临床表现,快速推注液体时,穿刺点没有液体渗出,给药输液时,通畅,插管途径没有不适,;,不给药时穿刺点仍有液体渗出,.,体液外渗,n,原因,血管完整性受损血管内皮细胞损伤组织因子暴露 刺激凝血因子凝血,.,纤维蛋白网血清,.,组织液滤过,抗体,n,处理,穿刺点用小方纱加压粘贴,弹力绷带加压,.,9,、置管侧手臂远端麻木肿胀,n,产生的原因,对导管暂时不适应,静脉回流不好,n,预防与应对,抬高肢体；睡觉时垫高手臂；促进静脉回流，保持手臂肌肉 放松。,适当的活动，改善血液循环，缓解手臂麻木。,不要以柔搓带管的手臂的方式来缓解手臂麻木,10,、贴膜过敏,临床现象：,痒、红、小皮疹、小水泡,原因：,天气过热、潮湿；,体质下降,贴膜质量,预防及处理：,夏天尽量在空调环境中,增加通透性：住院时用纱布覆盖换药、出院时用贴膜,每天换药：用庆大,+,地米、甲哨唑,湿敷,11.,导管内源性感染,临床现象,:,通过管输液,患者有发热现象,;,停止输液后渐渐不发热、发热,判断,：导管是否是真正的感染源,抽导管血和外周血去作血培养，比较菌落数，导管血菌落数为外周血菌落数的,5,倍，可确定导管为感染源，则要拔出导管、培养、治疗,处理：,其间用万古霉素,2mg/ml,，,2ml,封管 三天,回抽,冲管,谢谢！,愿护士姐妹们工作愉快生活愉快,