癌症疼痛诊疗概述

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,癌症疼痛诊疗概述,癌痛概述,癌痛的原因,癌痛的分类,癌痛的诊断（评估）,癌痛的治疗,癌痛治疗误区,概 述,疼痛定义：,“,是一种与实质上或潜在的组织损伤相关的独立的情感体验，或者类似的损伤,”,。,疼痛应当被视作一种个体的体验，因此它是,主观,的,同时由于它常常令人不愉快，因此也是一种情绪体验,概 述,疼痛时最常见的癌症相关症状之一，也是患者最恐惧的症状之一。,癌症疼痛可能发生在癌症的各个阶段，影响患者的治疗及生活质量,新诊断的癌症患者中大约有,1/4,出现疼痛，正在接受治疗的患者有,1/2,伴有疼痛，进展期患者大约,3/4,伴有疼痛。,癌症疼痛的治疗已成为癌症治疗的一个重要组成部分,概 述,1982,年,WHO,：,2000,年让全世界的癌症患者无痛,2001,年 第二届亚太地区疼痛控制研讨会,:,消除疼痛是基本人权,2002,年 第十届国际疼痛大会上达成共识：,疼痛列为第五生命体征,世界仍然在痛,疼痛的分类,依疼痛持续时间：,急性疼痛：,疼痛存在，少于,2,月,慢性疼痛：,持续,3,个月或以上,依病理学特征,内脏性疼痛：,钝性、绞榨样疼痛，定位不准确,躯体性疼痛：,定位明确、刀割样、针刺样疼痛,神经病理性疼痛：,自发的、烧灼样、触电样疼痛,癌痛的原因,癌痛的原因,躯体因素,社会,-,心理因素,癌症本身引起,78.2%,癌症治疗有关,8.2%,与癌症有关,6%,与癌症无关,7.2%,癌肿压迫，骨、神经、内脏、皮肤、软组织的浸润和转移,手术后：手术切口疤痕，神经损伤,化疗后：栓塞性静脉炎、中毒 性周围神经病变,放疗后：局部损害、周围神经损伤纤维化,衰弱、不动、便秘、褥疮、肌痉挛等,骨关节炎、动脉瘤、糖尿病性末梢神经痛,恐惧、焦虑、抑郁、愤怒、孤独,癌痛的诊断,病史,一般病史,疼痛史，必须详细了解，确定疼痛的原因和性质,疼痛部位,疼痛时间,疼痛性质,可能改变疼痛的因素,病程长短,疼痛的评估,疼痛强度的评估,数字分级法（,NRS,）,根据主诉疼痛程度分级法（,VRS,）,视觉模拟法（,VAS,）,疼痛强度评分,Wong-Baker,脸,疼痛评估方法,VRS,法（患者主诉简易分级法）,0,级：无痛；,级,(,轻度,),：有疼痛但可忍受，能正常生活，睡眠不受干扰,级,(,中度,),： 疼痛明显，不能忍受，要求用止痛剂，睡眠受干扰；,级,(,重度,),： 疼痛剧烈，不能忍受，睡眠受严重干扰，可伴有自主神经紊乱或被动体位,。,数字分级法,(NRS),目测模拟法,(VAS-,划线法,),划一长线（一般长为,10cm,），一段代表无痛，另一段代表剧痛，让患者在线上的最能反应自己疼痛程度之处划一交叉线,由评估者根据患者划,的位置测算其疼痛程度,无痛,剧痛,疼痛强度评分,Wong-Baker,脸,脸谱评分法：用于儿童和弱智的成年人,无痛 轻微疼痛 轻度疼痛 中度疼痛 重度疼痛 剧痛,疼痛的评估,VAS,和,NRS,是目前普遍应用的评估方法,医师要规范地使用疼痛评估方法，尊重患者的感受和表达,为保证疼痛的评估的及时性和准确性，最好建立经常性监督机制，将疼痛评分记在病历首页上,让疼痛的主观感受成为一种半定量的指标，使医师能及时了解病人的疼痛状况，帮助确定合理的给药方案,癌痛治疗,方法：,药物治疗是癌痛治疗的主要方法,共识：,WHO,癌症三阶梯止痛治疗原则,目标：,持续、有效缓解疼痛,限制药物不良反应,降低疼痛及治疗所致心理负担,提高生活质量,癌痛治疗,癌痛治疗方法,病因治疗,药物镇痛治疗,非药物治疗,神经阻滞疗法及神经外科治疗,WHO,三阶梯止痛治疗,药物镇痛治疗,基本原则,首先无创途径（口服、经皮）给药,按阶梯给药,按时给药,个体化给药,注意具体细节,口服给药,是主要的，首选无创给药涂径,简单、经济、易于接受,稳定的血药浓度,与静脉注射同样有效,更易于调整剂量、更有自主性,不易成瘾、不易耐药,按时给药,即按照规定的间隔时间给药，如每隔,12,小时一次，无论给药当时病人是否发作疼痛,而不是按需给药,保证疼痛连续缓解,按时给药,PRN,给药方案 持续预防疼痛疗法,过量镇痛疼痛,个体化给药,对麻醉药品的敏感度个体间差异很大，所以阿片类药物并没有标准用量,凡能使疼痛得到缓解并且副反应最低的剂量就是最佳剂量,个体差异明显,个体化选择药物,个体化滴定药物剂量,注意具体细节,检测用药效果及不良反应,尽可能减少药物不良反应,提高止痛治疗效果,非甾体抗炎药,(NSAIDS),NSAID,是指一类不含皮质激素而具有抗炎、镇痛和解热作用的药物,NSAIDS,有如下特点：,镇痛、抗炎和解热,无耐药性和依赖性,有剂量极限性（天花板效应）,若接近极限剂量且疗效不佳时，改用或合用阿片类,治疗骨转移疼痛病人，联合阿片类药可明显提高疗效,NSAIDs,镇痛机制,抑制前列腺素的生成,前列腺素的特点包括：, 本身就是致痛物质；, 具有使痛觉增强作用；, 能增强痛觉感受器对缓激肽等物质的敏感性；,中枢作用机制：,中枢前列腺素的合成；,类阿片活性机制；,5,HT,机理；,兴奋氨基酸受体机理,这类药物一般镇痛剂量较其抗炎所需剂为低，而且镇痛作用存在天花板效应。,NSAIDs,不良反应,血小板：,抗血小板聚集及使凝集的血小板解聚。临床可致出血，阿司匹林类药物为多见，而扑热息痛则对血流及血小板无影响。故有出血倾向者该类某些药物不宜使用,胃肠道：,可至溃疡,消化不良、烧心、恶心、厌食、腹胀、腹泻，甚至胃出血，故有溃疡病史者不宜使用,肾脏：,可使肾血管收缩，血流量下降，肾滤过率下降，对敏感个体造成急性肾衰,肝脏：,长期大量使用水杨酸类药物可导致肝脏中毒性改变,阿片类药物,癌痛治疗的基础药物,无剂量极限性（天花板效应）,剂量滴定个体差异明显,首选无创途径给药,即释吗啡剂量滴定,第一天：固定量吗啡即释片,5-10mg q4h,解救量 吗啡即释片,2.5-5mg q2-4h,第二天：总固定量前日总固定量前日总解救量,（总固定量分,6,次口服，即,q4h,）,解救量当日总固定量的,10%,依法逐日调整剂量至疼痛,2,，改用等效量控释制剂,缓释吗啡剂量滴定,第一天：固定量吗啡控释片,10-30mg q12h,解救量 吗啡即释片,2.5-5mg q2-4h,第二天：总固定量前日总固定量前日总解救量,（总固定量分,2,次口服，即,q12h,）,解救量当日总固定量的,10%,依法逐日调整剂量至疼痛,2,，改用等效量控释制剂,芬太尼透皮贴剂初始剂量滴定,第一天：固定量多瑞吉,25ug/h,同时口服即释吗啡,10mg q4h,2,次,解救量吗啡即释片,2.5,5mg q2-4h,第四天：第二贴第一贴剂量日解救量,1/2,解救量当日总固定量的,10%,依法逐日调整剂量至疼痛,2,，改用等效量控释制剂,镇痛药物的剂量转换,原来药物,非胃肠给药,口服,等效剂量,吗啡,10mg,30mg,非胃肠道：口服,1,：,3,可待因,130mg,200mg,非胃肠道：口服,1,：,3,吗啡（口服）：可待因（口服）,1,：,6.5,羟考酮,10mg,吗啡（口服）：羟考酮（口服）,1,：,0.5,芬太尼,透皮贴剂,25ug/h,芬太尼透皮贴剂,ug/h,q72h,剂量口服吗啡,ug/d,剂量,1/2,阿片类药物剂量换算表,奥施康定需要在芬太尼贴剂去掉,18h,后服用,镇痛药物的剂量转换,原来药物,口服,胃肠外,羟考酮,1,可待因,0,15,哌替定,0,1,0,4,美沙酮,1,5,3,吗啡,0,5,1,5,曲马多,0,13,芬太尼贴剂,奥施康定,25ug/hr,15mgQ12hour,50ug/hr,30mgQ12hour,其他药物向奥施康定转换的每日剂量系数,奥施康定和芬太尼贴剂之间的剂量转换,其他药物,(mg/d),多瑞吉,(,ug/h,q72h),口服吗啡,1,0.5,肌注吗啡,1,1.5,曲马多,1,0.1,多瑞吉和其他阿片类药物的剂量转换,阿片类药物个体化剂量滴定,疼痛程度,考虑剂量增加,7,10,50,100,4,6,25,50,2,3,25,4,及不良反应重,25,或再评估,争取,5,个半衰期内滴定达到理想止痛剂量,阿片类药维持量用药原则,阿片类药维持量用药原则,达理想剂量时，改用阿片控释剂，按时给药,例：缓释吗啡片,q8-12h,控释羟考酮片,q8-12h,芬太尼透皮贴剂,q48-72h,备用阿片即释剂，必要时给药,突发痛解救用药或滴定剂量,每次用量为,24h,口服量,10,20,口服,未使用阿片类药物,正在使用阿片类药物,初始剂量,60,分钟后再评估,疼痛评分,7-10,或,疼痛评分,4-6,或,疼痛危象的指征,口服即释硫酸吗啡,5-15mg,或等效其他药物,计算前,24,小时所需的药物计量,计算突破剂量未每日总需求量的,10-20,，按照突破剂量的,50%,100%,逐步递增,没有变化或者增加,降低,50%,降低,50%,未使用阿片类药物,正在使用阿片类药物,15,分钟后再评估,没有变化或者增加,降低,1,周：减少阿片用量，换药，或改用药途径,呼吸抑制,危险因素,用药过量，肾功不全,临床表现,R8,次,/,分，潮式呼吸、紫绀,针尖样瞳孔,嗜睡状至昏迷,皮肤湿冷，心动过缓，低血压轻度：选用胃复安、氯丙嗪或氟哌啶醇,严重时呼吸暂停、深昏迷、循环衰竭、心脏停博、死亡,呼吸抑制,解救治疗,通常呼吸道，辅助通气,呼吸复苏,阿片拮抗剂：纳洛酮,应注意阿片控释片体内持续释放的问题,辅助用药,适用于三阶梯治疗的任何一阶梯,减少阿片类药物用量及不良反应,改善终末期患者的其他症状,大多显效缓慢,缺乏统一的用药标准,辅助用药,皮质类固醇,抗惊厥药,抗抑郁药,NMDA,受体拮抗剂,抗心律失常类,辅助用药,皮质类固醇,抗炎止痛，改善心情,增加食欲，减轻神经水肿,慎长期用药：持续显效期较短，不良反应风险大,辅助用药,抗惊厥药：,适应症：,神经病理性疼痛，对枪击痛、撕裂样疼痛、痛觉过敏有效,药物：,卡马西平、加巴喷丁、苯妥英,注意：,需缓慢滴定剂量，稳定显效约需要,2,周,不良反应：,嗜睡、眩晕、乏力、共济失调，骨髓及肝功能异常,辅助用药,抗抑郁药：,适应症：,神经病理性疼痛，改善心情及睡眠，对灼痛、麻木样疼痛有效,药物：,阿米替林、去甲阿米替林、多虑平等三环类抗抑郁药,注意：,需缓慢滴定剂量，稳定显效约需要,2,周,不良反应：,嗜睡、口干、体位性低血压、精神错乱，心律异常,辅助用药,NMDA,：,持续的疼痛信号激活,NMDA,受体，致脊髓背角细胞敏化，痛觉过敏，对吗啡类药物敏感性降低,NMDA,拮抗剂阻断以上过程，抑制中枢敏化，提高吗啡疗效,药物：美沙酮、氯胺酮,辅助用药,抗心律失常药：,可乐定：,2,肾上腺素激动剂，口服或硬脊膜外治疗神经病理疼痛有效,疼痛治疗的常见误区,疼痛治疗的常见误区,长期用阿片类药物不可避免会成瘾,非阿片类药物比阿片类药物更安全,只有在疼痛剧烈时才用止痛药,镇痛治疗能使疼痛部分缓解即可,用阿片类药物，出现呕吐、镇静等反应，立即停药,使用哌替啶使最安全有效的镇痛药,仅终末期癌症患者才用最大耐受量阿片类药物,阿片类药物如果广泛使用，必然造成滥用,一旦使用阿片类药物，就可能终生需要用药,患者在使用阿片治疗期间不能驾车,患者用止痛药不会自行减低剂量或减少用药次数,对持续性疼痛患者只给予长效阿片类药物即可,阿片类药物会抑制呼吸,对阿片类药物剂量的增加应有所保留,静脉用阿片类药物比口服（透皮）更有效,如果患者要求增加阿片剂量即表明产生耐受或成瘾,阿片类药物不能用于治疗神经病理性疼痛,术后镇痛会影响伤口的愈合,术后镇痛导致肠胀气和肠运动恢复延迟,疼痛原因不明时，不可采取镇痛措施以免掩盖症状,术后镇痛可以导致认知功能障碍,吗啡止痛会成瘾,耐受性特点：,是正常的生理现象。是指随反复用药之后，药效下降，维持时间缩短，需要逐渐增加剂量或缩短给药时间才能维持其治疗效果,药物需要量的提高大多与疼痛因疾病进展而加剧相一致，病情稳定的病人通常不需要增加药物剂量,正确区分,耐受性,、,身体依赖性,和,精神依赖性,吗啡止痛会成瘾,克服耐受性的方法,可加用辅助药物；,交替使用不同类型的镇痛药；,如经放、化疗后疼痛减轻应及时递减剂量延长用药间隔时间；,也可配合其他止痛方法和给药途径。,吗啡止痛会成瘾,生理依赖（身体依赖）：,药物连续使用一段时间后，突然停药或注射拮抗剂时发生一系列严重的全身反应,(,称戒断综合症,),。,是一种正常的药理学反应，临床上可通过逐渐减量的方法来减少、停用吗啡，防止戒断症状发生。,前,24,小时出现烦躁不安，打呵欠、流涕、出汗或瞳孔扩大等,以后,72,小时出现易激动，时冷时热及体温、血压、呼吸和心率升高等。,这些症状不经治疗多数在,5,14,天内消失。,吗啡止痛会成瘾,心理依赖（精神依赖）：,是一种心理异常的行为表现，即所谓的,“,成瘾,”,。指用药者对该药产生的非医疗目的的用药渴求感，患者往往会不择手段或不能自控的渴望得到药物。,精神依赖性的特点是有阿片类药物滥用史，用药后有欣快感并以追求欣快感为目的，甚至不择手段,用药剂量往往以克计算，停药后伴严重戒断症状而不易消除，尿液毒品化验阳性，纳洛酮催促试验阳性。,吗啡止痛会成瘾,生理依赖和耐受性是应用阿片类药物的正常药理学现象，不应影响药物的正常的继续使用,国内外资料显示因治疗疼痛出现的精神依赖性发生率,1%,，因此过分担心,“,成瘾性,”,出现并无必要。,癌症病人所要求的是镇痛效果，而不是精神上的享受。长期口服吗啡使患者的血药浓度一直保持高的平稳水平，没有短时反复给药造成的刺激,(,峰谷现象,),，这恰是吸毒者所不需要的效果。,临床上怕药物出现成瘾性还相当普遍，易导致用药剂量不足的状况。,吗啡止痛会成瘾,对癌痛患者进行整体照护的前提下使用吗啡，病人不会发生心理依赖,要求每,2,3,小时注射,“,一针,”,的病人，看来似乎是成瘾。这样的病人通常有长时间疼痛控制不佳的历史，以及若干周来一直完全定时（需要每,4,小时一次）注射一种或多种阿片类镇痛剂但剂量不够。,在这种情况下，定时给药，一般都可能充分地控制疼痛，避免出现看着钟表要药的行为，并且最后能逐渐地改用口服制剂。即使这时也不能认为该病人成瘾。他不是为了满足心理作用，而只是为了至少缓解疼痛,1,或,2,小时才要求用阿片类药物。,大多数定时服用阿片类药物病人,3,4,周以后会出现躯体依赖。对于垂死的病人，成瘾不是一个难题。因为他们将继续服用吗啡直到死亡。,有些病人活的时间比预期的长得多，如果他们的疼痛消失，吗啡用量可以随之减少甚至可以完全停用。其指导原则如下：,如果一个病人，服用定时的不变剂量的吗啡，且疗效较好，已有,4,8,周后完全无疼痛，则可按合适的数量（值）（,20%,至,50%,不等）减少其剂量。,如果疼痛复发，增加剂量到原来的水平。,如果疼痛没有复发，病人感觉良好，,7,10,天后再次减少剂量。,不要延长两次剂量间的间隔时间。,