肾穿刺活检术及其并发症-课件

,第三军医大学第一附属医院肾科,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,肾穿刺活检术及其并发症,肾穿刺活检术及其并发症,肾脏病理的重要性1,明确诊断,仅有临床诊断是初步的、不全面的,相同的临床诊断估计有不同的病理改变,肾脏病理估计提示新的临床诊断思路,不同的病理改变其治疗和预后完全不同,临床与病理相结合的诊断才是完善的肾脏病诊断,肾脏病理的重要性1明确诊断仅有临床诊断是初步的、不全面的,明确诊断 例1(淀粉样变),临床表现:肾病综合征,肾功能正常,病理形态学以结节样病变为主,免疫病理阴性。在刚果红染色、电镜的辅助下明确诊断为淀粉样变性,AA,或,AL,明确诊断 例1(淀粉样变)临床表现:肾病综合征,肾功能正,明确诊断 例2(,IgA,肾病),临床为持续血尿(或蛋白尿、肾病综合征),病理形态学以系膜基质增生、系膜细胞增生。免疫病理为,IgA,在系膜基质沉积,余阴性。,明确诊断 例2(IgA肾病)临床为持续血尿(或蛋白尿、肾,肾脏病理的重要性2,指导治疗,是否激素冲击？,血浆置换或免疫吸附？,抗纤维化治疗,原发病治疗？,无需特别治疗？幸免过度治疗,保护残余肾功能,肾脏替代？,肾脏病理的重要性2指导治疗是否激素冲击？,指导治疗 例1(,IgA,肾病),有大量新月体形成时,临床表现并不明显,估计只有少量蛋白尿、血尿,无,NS,表现,此时也应大剂量激素,+CTX,冲击,续以激素,+,特别免疫抑制剂治疗,挽救肾功能,仅表现为轻度系膜增生,临床为单纯良性血尿,不需特别治疗,预后良好,指导治疗 例1(IgA肾病)有大量新月体形成时,临床表现,指导治疗 例2(间质性肾炎),肾间质巢状分布的单核细胞,多为反应性,应停止外来刺激,使用激素,肾间质弥漫分布中性粒细胞,多为感染性,应以抗感染治疗为主,指导治疗 例2(间质性肾炎)肾间质巢状分布的单核细胞,多,肾脏病理的重要性3,判断预后,预后良好,解除心理负担,预后不良,心理准备,及时处理,尽量延缓进入,ESRD,幸免不必要的治疗,增加经济负担,肾脏病理的重要性3判断预后预后良好,解除心理负担,判断预后 例1(肾功能是否可逆),临床表现肾功能衰竭、尿量尚正常、肾脏影像学检查正常。需要鉴别是急性肾衰竭或慢性肾衰竭,急性肾小管坏死,硬化性肾小球肾炎,判断预后 例1(肾功能是否可逆)临床表现肾功能衰竭、尿量,判断预后 例2(间质纤维化),临床表现为尿检异常、血清肌酐轻度升高、尿量正常,病理形态表现为局灶肾小球硬化、部分肾小球代偿性肥大、大部分肾小管萎缩、间质纤维化(70),判断预后 例2(间质纤维化)临床表现为尿检异常、血清肌酐,肾移植术后,移植肾,FSGS,复发,肾脏病理的重要性,4,移植肾活检,移植肾终末期肾病,移植肾急性肾小管坏死,肾移植术后移植肾FSGS复发肾脏病理的重要性4移植肾活检,在国内领先开展亲体供肾病理检查,在国内领先开展亲体供肾病理检查,活体供肾基本正常,肾小球无明显异常、肾小管间质排列紧密,结构完整,活体供肾基本正常肾小球无明显异常、肾小管间质排列紧密,结构完,肾小球局灶节段病变,IgA,阳性沉积,肾小球新月体形成,肾小管,-,间质慢性变,活体供肾存在明确肾脏疾病,肾小球局灶节段病变IgA 阳性沉积肾小球新月体形成活体供肾存,肾穿刺活检的习惯证,肾穿刺活检的习惯证,肾活检的习惯证,急性肾炎综合征,肾功能不全,疑急进性肾炎,急性肾炎治疗,23,个月病情无好转,原发性肾病综合征,原则上均应先穿刺,以明确病理类型和制定治疗方案,如小儿可先激素治疗,无效或激素依赖可再行肾穿刺,肾活检的习惯证急性肾炎综合征,继发性或遗传性肾脏病,肾活检的习惯证,LN,均应尽快活检,并制定重复肾活检方案,过敏性紫癜性肾炎最好均进行肾活检,高血压肾病？,糖尿病肾病？,乙肝相关性肾炎？,痛风性肾病;尿酸性肾病？,临床怀疑而无法确诊时,临床已确诊,但肾脏病理资料对指导治疗或判断预后有重要意义时,继发性或遗传性肾脏病肾活检的习惯证LN均应尽快活检,并制定重,无症状性血尿:畸形红细胞尿,临床诊断不明,无症状蛋白尿:持续,1g/d,临床诊断不明,隐匿性肾炎？,肾活检的习惯证,无症状性血尿:畸形红细胞尿,临床诊断不明肾活检的习惯证,急性肾衰竭,无法确定其病因,CKD,患者肾功能急剧恶化,慢性肾衰竭,不明原因肾功能不全,差不多明确诊断为,CRF,需要寻找病理改变为肾移植做准备,肾活检的习惯证,急性肾衰竭肾活检的习惯证,移植肾,肾功能进行性减退而原因不明时,严重排异反应决定是否切除移植肾,疑原有肾脏病在移植肾中复发,肾活检的习惯证,肾活检的习惯证,肾活检的禁忌证,绝对禁忌证:明显的出血性患不能纠正者,相对禁忌证,:,精神异常或不能合作者,孤立肾,萎缩肾或一侧肾功能已丧失者,活动性肾盂肾炎、肾结核、肾积水或积脓、肾脓肿或肾周围脓肿,肾动脉瘤或肾肿瘤,多囊肾,妊娠晚期、重度肥胖或严重腹水者,尚未控制的心力衰竭、严重高血压,严重贫血、血容量不足,禁忌证与穿刺,水平紧密相关,肾活检的禁忌证绝对禁忌证:明显的出血性患不能纠正者禁忌证与穿,肾穿刺活检,习惯症的扩大,慢性肾衰竭肾脏已有缩小,既往认为:成功率低、危险大、并发症多、正常结构消失、意义不大,现认为:采纳彩超定位自动活检枪细针穿刺安全、大多取材可,并发症少。对部分患者能明确肾脏病变类型,对继发性肾炎的治疗和延缓肾功能不全进展有积极作用。特别是对肾移植受者的选择有重要价值,肾穿刺活检习惯症的扩大慢性肾衰竭肾脏已有缩小,肾穿刺活检,习惯症的扩大,儿童:,一般认为儿童肾病综合征大多为微小病变,激素敏感,由于儿童不配合、顾忌并发症,因此常在激素治疗无效时才考虑肾活检,我们认为:由于穿刺技术及安全性的提高,基础麻醉下可顺利安全完成肾活检,不必等待激素治疗后再活检,可早期发现肾脏的其它病理改变,便于指导早期的诊断和治疗,肾穿刺活检习惯症的扩大儿童:,肾穿刺活检,习惯症的扩大,肉眼血尿:,既往认为:肉眼血尿是肾穿刺活检的禁忌症,我们认为:只要不是严重血尿,目前的穿刺活检方法加重血尿的估计性特别小,如凝血三项正常、血压控制好能够常规穿刺,肾穿刺活检习惯症的扩大肉眼血尿:,肾穿刺活检,习惯症的扩大,重度腹水:,既往认为:穿刺时间长,病人难以耐受长时间俯卧位,因此列为相对禁忌症。部分医师采纳仰卧位侧穿,易损伤腹膜漏腹水。,我们的经验:重度腹水伴有肾脏病常急需肾活检明确诊断。侧卧常规方法穿刺,因操作简化、时间短,病人可耐受,与普通病人并无差别,肾穿刺活检习惯症的扩大重度腹水:,肾穿刺活检,习惯症的扩大,孤立肾:,既往认为:穿刺并发症多,孤立肾穿刺风险较大因此列为相对禁忌症,我们认为:由于技术方法的改进,并发症发生率已特别低,能够慎重进行肾活检,在权衡利弊后决定是否穿刺,肾穿刺活检习惯症的扩大孤立肾:,重复肾穿刺,激素敏感性,肾病综合征,如微小病变或轻度系膜增生肾炎,多次复发后变为激素抵抗怀疑病理类型转变时,重症肾小球疾病,如新月体肾小球肾炎及重症,IV,型狼疮肾炎,治疗好转后重复肾穿刺以了解肾组织恢复情况,制定后续治疗方案,狼疮肾炎的病理类型常随全身系统性狼疮活动、治疗缓解而转型,有必要重复肾穿刺,激素治疗无效病例为追踪病变进展,估计预后也需重复肾穿刺,肾穿刺活检,习惯症的扩大,重复肾穿刺肾穿刺活检习惯症的扩大,经皮肾穿刺活检(简称肾穿刺):是目前国内外最普遍的肾活检方法,开放肾活检:需外科手术,暴露肾下极,直视下取肾组织:如我科活体供肾肾活检,腹腔镜肾活检,肾穿刺活检的种类,经皮肾穿刺活检(简称肾穿刺):是目前国内外最普遍的肾活检方法,经皮肾穿刺活检,负压吸引针穿刺-需两人操作,自动活检枪穿刺,超声引导局麻下自动活检枪穿刺,超声引导全麻下自动活检枪穿刺-无痛肾穿,经皮肾穿刺活检负压吸引针穿刺-需两人操作,自动活检枪及穿刺针,自动活检枪及穿刺针,自动活检枪及穿刺针,自动活检枪及穿刺针,自动活检枪穿刺,自动活检枪穿刺,肾穿刺活检术及其并发症-课件,活检枪穿刺获取的肾组织,活检枪穿刺获取的肾组织,儿童及痛阈低者无痛肾活检,全麻穿刺十分必要:小儿及痛阈低患者精神高度紧张,配合程度低,啼哭、呼吸频率快,肾脏活动度大,甚至穿刺瞬间乱动等,影响局麻下穿刺成功率,而且估计发生严重的穿刺并发症,如肾周血肿、肉眼血尿、误穿其它脏器等,全麻局麻:全麻深度相对浅,多数患儿仍有异动,局麻能够幸免,儿童及痛阈低者无痛肾活检全麻穿刺十分必要:小儿及痛阈低患者精,肥胖患者无痛肾活检,肥胖患者全麻穿刺风险:舌根后坠,呼吸抑制,迅速、准确完成穿刺:缩短全麻时间,降低呼吸抑制风险,严密监测呼吸:做好应急准备,肥胖患者无痛肾活检肥胖患者全麻穿刺风险:舌根后坠,呼吸抑制,肾功能不全及血透者无痛肾活检,减少麻醉药品剂量:肾功能不全,药物代谢慢,常规剂量估计抑制呼吸,苏醒时间延长,延长穿刺-血透间隔,无肝素透析,适当推迟下床活动时间,肾功能不全及血透者无痛肾活检减少麻醉药品剂量:肾功能不全,药,移植肾活检,移植肾表浅,较自身肾脏穿刺容易,穿刺定位:避开肾门处及髂血管,避开肠管,局部麻醉,穿刺后局部压迫止血,移植肾活检移植肾表浅,较自身肾脏穿刺容易,肾穿刺活检前准备,解除患者紧张情绪,以取得其配合:了解肾活检目的、意义和操作程序,训练其呼吸及屏气动作,练习床上排尿,检查凝血功能,了解有无出血倾向,控制血压,必要时输血使,Hb,达到,80g/L,以上,肾穿刺活检前准备解除患者紧张情绪,以取得其配合:了解肾活检目,肾穿刺估计的并发症,肉眼血尿:我科发生率仅为不足,1,肾周血肿:卧床休息、制动,无严重不良后果,腰痛:发生率低,持续月左右多消失,误伤其它脏器:实时超声引导穿刺,估计性极小,未穿到肾小球,无法完成诊断,其它:动静脉瘘、肾破裂、感染等,发生率极低,我科未发生。与穿刺水平相关。,肾穿刺估计的并发症肉眼血尿:我科发生率仅为不足1,感谢您的聆听！,感谢您的聆听！,