新活素在icu应用科室例会课件

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,#,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,#,单击此处编辑母版标题样式,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,新活素在,ICU/CCU,中的应用,深圳康哲药业,ICU常见心血管疾病类型,合并缺血性心脏病患者约,占到ICU所有患者的,29%,1、具有并发症的急性心梗和不稳定心绞痛,2、合并呼吸困难或者需要血流动力学支持的急性充血性心衰,3、血流不稳定性的心包填塞,4、心源性休克和心脏骤停,5、主动脉夹层动脉瘤,6、高血压危症状,ICU中病患是在其他疾病基础上并发心血管系统问题，其,本质问题绝大多数是血流动力学层面,ICU/CCU监护中,心功能不全,和,肾功能衰竭,是病人死亡和并发症的主要原因。,改善患者临床症状、改善患者预后,减少并发症的发生、减少严重不良反应,ICU/CCU中常见并发症,改善心肌功能,降低肾损伤,治疗策略,临床表现,治疗策略,rhBNP,拮抗,RAAS,系统,血流动力学紊乱,心脏收缩舒张,功能改变,肾功能损伤,纠正血流动力学,改善心功能,增加心排量,改善肾脏功能,扩血管,强心 利尿,急性心,衰,的救治原则及常规治疗药物,改善心衰症状体征,纠正血流动力学紊乱,排除多于体液,保护肾脏功能,降低再住院率,降低近期和远期死亡率,强心剂,(,西地兰,/,多巴酚丁胺,),利尿剂,(,速尿,),扩血管药,(,硝酸甘油,/,硝普钠,),救治原则,rhBNP,新活素,D,R,I,M,K,R,G,S,S,S,S,G,L,G,F,C,C,S,S,G,S,G,Q,V,M,K,V,L,R,R,H,K,P,S,重组人脑利钠肽（新活素）,DNA,基因重组技术、大肠杆菌为生产菌种制成的冻干粉针剂,32,个氨基酸,分子量：,3464 Da,与内源性脑利钠肽 具有相同 的氨基酸排序、空间结构和生物活 性，因此具有相同的作用机制,。,新活素,-,作用机制,cGMP,新活素,中性肽链内切酶,GC,RA,RC,cGMP,GTP,选择性的扩张血管、利尿排钠、拮抗神经,内分泌、抗心脏重塑、心肌细胞保护,PKG,-1,新活素治疗,ADHF,的药理机制,rhBNP,D,R,I,M,K,R,G,S,S,S,S,G,L,G,F,C,C,S,S,G,S,G,Q,V,M,K,V,L,R,R,H,K,P,S,整合,/,调节性平衡的血管扩张作用，利尿排钠，降低心脏负荷,选择性扩张冠脉血管床，改善缺血状态下心肌的微循环血供,显著降低心肌耗氧，无正性肌力和正性心率作用，无致心律失常,明显抑制交感神经系统、,RAAS,的恶性上调,迅速纠正血流动力学紊乱，改善 呼吸困难，抢救心衰患者生命,遏制循环神经内分泌系统过度激 活，保护肾脏，改善远期效果,扩张肾脏血管，提高肾小球滤过率，增加尿量,一、迅速纠正血流动力学紊乱,随机双盲对照试验研究,*与基线比较,P 0.01,与基线比较,P 0.05,HR,RAP,PCWP,SVR,CI,SVI,对照组,(n=4),脑利钠肽,(n=12),60,40,20,0,20,40,60,与基线比较的变化,(%),*,16,例患者随机分组，连续静脉滴注,4,小时,rhBNP,明显扩张冠脉血管,给药前基线值,脑利钠肽给药后,5,分钟,冠脉内多普勒血流图,(n=10),Andrew D.Michaels et al.,Circulation.2019;107:2697-2701,二、利钠排尿，对,K,+,及,SCr,无影响,资料来源：,Marcus LS et al.Circulation.2019;94:3184-3189.,尿钠,(mEq/hr),尿量,(mL/hr),尿钾,(mEq/hr),肌酐清除率,(mL/min),0,25,50,75,100,125,0,25,50,75,100,0,1,2,3,4,对照,脑利钠肽,P0.05,P0.05,P0.05,BNP,增加速尿的利尿效果,速尿,速尿,+,脑利钠肽,BL,组：速尿,(1mg/kg/h),，,IV 90min,Low,组：速尿,(1mg/kg/h),脑利钠肽,(2pmol/kg/min),，,IV 45min,时,High,组：速尿,(1mg/kg/h),脑利钠肽,(10pmol/kg/min),，,IV 45min,时,Rec,组：上述连续两种剂量脑利钠肽,给药后,(90min),肾小球滤过率,尿量,尿钠排泄,脑利钠肽能增强利尿药,的利尿排钠作用,而不降低肾小球滤过率,三、抑制神经内分泌系统过度激活,新活素可显著抑制对肾素、醛固酮、去甲肾上腺素和内皮素,-1,的过度分泌,四、天然抗心脏重塑剂,Nppb,Nppb,Nppb,Nppb,Npr,+/+,Npr1,-/-,Npr1,-/-,Npr1,-/-,Npr1,-/-,Npr,+/+,敲掉小鼠染色体上的,BNP,基因，,与正常小鼠比较，观察心脏的纤维化增生情况,。,敲掉,A,受体基因，可观察到心脏肥厚、间质胶原蛋白显著沉淀，并有心肌坏死。图,F,为镜下放大,400,倍，出现大块心肌坏死组织。,VMAC试验,(Vasodilatation in the Management of Acute Congestive Heart Failure),急性充血性心力衰竭的扩血管治疗,迅速降低肺毛细血管楔压,PCWP：肺毛细血管楔压,*与对照组比较，P 0.05,与硝酸甘油组比较，P 0.05,对照组,硝酸甘油,脑利钠肽,15 min,30 min,*,*,*,*,*,PCWP绝对值(mm Hg),1,h,2 h,3 h,BL,18,20,22,24,26,28,30,PCWP变化值(mm Hg),15 min,30 min,1 h,2 h,3 h,BL,10,7,4,1,*,VMAC Investigators.JAMA.2019;187:15311540.,PAP=肺动脉压;PVR=肺循环血管阻力,BL,1,2,3,8,7,6,5,4,3,2,1,0,1,2,*,*,*,*,*,收缩期,PAP,变化,(mm Hg),时间(h),舒张期PAP变化,(mm Hg),BL,15,30,1,2,3,6,5,4,3,2,1,0,1,2,3,4,时间(h),*,*,*,平均PAP变化 (mm Hg),BL,1,3,6,5,4,3,2,1,0,*,*,*,*,*,时间(h),2,平均PVR变化 (dynes-s-cm,-5),BL,1,3,40,30,20,10,0,10,20,30,*,时间(h),*,*,2,迅速降低PAP和PVR,VMAC Investigators.JAMA.2019;187:15311540.,VMAC,试验不良反应,不良事件,脑利钠肽,(n=204),硝酸甘油,(n=143),安慰剂,(n=142),p,值,总不良事件,36(18%),39(27%),20(14%),0.015,头痛,11(5%),17(12%),3(2%),0.003,不良事件,脑利钠肽,(n=273),硝酸甘油,(n=216),p,值,总不良事件,140(51%),146(68%),0.001,头痛,21(8%),44(20%),0.001,试验期间不良反应发生率：,治疗,24h,内不良反应发生率：,脑利钠肽缓解呼吸困难疗效与硝酸甘油相当，但,起效速度更快,脑利钠肽降低肺毛细血管楔压比硝酸甘油,更迅速、更显著,低血压发生率与硝酸甘油相当，无硝酸甘油的其它不良反应（头痛）,VMAC试验结 论,新活素治疗急性失代偿性心力衰竭、,慢性心力衰竭急性发作的安全性,和疗效的,2160例IV期临床试验,IV期临床,-,参与单位,八个中心,牵头人,北京中心（北京、山西、内蒙、新疆）,胡大一教授,上海中心（上海、合肥）,葛均波教授,广东中心（广东、广西、海南）,林曙光教授,东北中心（黑龙江、吉林、辽宁）,李为民教授,湖南中心,赵水平教授,浙江中心,王建安教授,湖北河南中心,黄从新教授,福建中心,浦晓东教授,胡大一,等,.,中华心血管病杂志,2019,39(4),305-308.,IV期临床,-,试验方案,组别,给药剂量,给药时间,试验组,1,0.01g/kg/min,24,小时,试验组,2,0.01g/kg/min,48,小时,试验组,3,0.015g/kg/min,24,小时,试验组,4,0.015g/kg/min,48,小时,用药方法：所有患者均接受常规治疗（包括利尿剂、血管紧张素转换酶抑制剂等），在此基础上，随机分配到各试验组的患者先分别给予负荷剂量（静脉推注3-5min）,再以维持剂量持续给药（持续静脉滴注24或48h）。,IV期临床,-,试验结果,2160,例疗效评价,患者,呼吸困难,均,显著改善,（,P0.01,）,用药后，,PCWP,显著降低,（,P0.05,）,胡大一,等,.,中华心血管病杂志,2019,39(4),305-308.,NT-proBNP,用药,24hr,降低,40.29%,LVEF,用药,30,天后,+12.08%,用药,5-7,天,+76.59%,24,小时尿量,IV期临床,-,试验结果,2160,例疗效评价,本研究中，新活素用药,24h,，,87.37%,患者全身症状得到缓解,胡大一,等,.,中华心血管病杂志,2019,39(4),305-308.,89.42%,83.68%,87.76%,83.88%,IV期临床,-,试验结果,2160,例安全性评价,低血压总发生率为,1.44%,；,治疗结束时，0.015,g,(,24h,),组肌酐较基线显著下降；,治疗,5-7,天后，其他给药组,与基线相比，肌酐显著改善（,P,0.05）；,胡大一,等,.,中华心血管病杂志,2019,39(4),305-308.,IV期临床,-,结论,新活素,迅速降低患者,PCWP,，,有效,改善患者血流动力学,；,用药,30min,起,显著缓解呼吸困难,，改善全身症状；,与利尿剂合用可,显著增加尿量,；,显著,降低患者,NT-proBNP,水平,，改善治疗及预后；,低血压发生率为,1.44%,，低于说明书中的,1.9%,；,不影响患者肾功能，研究观察到,降低患者肌酐水平,的现象,本研究的患者再住院率及死亡率均低于报道，值得进一步深入探讨。,ASCEND-HF,试验,(Acute Study of Clinical Effectiveness of Nesiritide in Decompensated Heart Failure),脑利钠肽治疗急性失代偿性心衰的,临床安全性及疗效评价,新活素对患者肾功能的影响,(Impact of Nesiritide on Health Care Resources Utilization and Complications,in Patients With Decompensated Heart Failure),脑利钠肽降低慢性心衰病人消耗,国家卫生资源的作用,N=216,美国国立医院,Thomas L,et al.,medscape,缩短心脏监护时间降低致死性不良反应发生率,卫生资源消耗,非脑钠肽组,(n=108),脑钠肽组,(n=108),P,值,平均住院时间,(,小时,),CCU,特护病房,105.3 114.3,82.6 109.4,0.03,不良反应事件发生率,(%),房颤,38(35),21(19),0.03,肾功能不全,40(37),27(26),0.04,新活素（,rhBNP,）,三大指南,权威推荐,早期、及时、适量使用，预后更好,2019年，美国ADHERE注册研究：,ADHERE研究与,ASCEND,试验均表明,ADHF患者早期进行脑利钠肽静脉输注可改善预后，缩短住院时间,新活素用法用量,新活素用法用量,急性心力衰竭诊断与治疗指南,推荐：,负荷剂量：,1.5g/kg,，3-5分钟,缓慢、匀速推注；,维持剂量速率：,0.0075-0.015g/k