蒙诺-高血压合并2型糖尿病患者 如何选择RAS药物

,Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,#,高血压合并,2,型糖尿病患者如何选择,RAS,药物？,MON-SL-0022-0111-0112,曾有观念认为：,1,型糖尿病合并高血压患者，首选,ACEI,2,型糖尿病合并高血压患者，首选,ARB,?,?,?,?,糖尿病患者如何选择,RAS,药物？,MON-SL-0022-0111-0112,Is it right,Why,MON-SL-0022-0111-0112,循证医学水平,A,出现微量蛋白尿或临床蛋白尿的,1,型糖尿病患者,，无论有无高血压，,ACEI,是初始选择用药,；,出现微量蛋白尿或临床蛋白尿的,高血压合并,2,型糖尿病患者,，,ARB,是初始选择用药,。,DIABETES CARE,VOLUME 25,NUMBER 1,JANUARY 2002,A-Level evidence,in hypertenstive and nonhypertensive type 1 diabetic patients with microalbuminuria or clinical albuminuria,ACE inhibitors,are the initial agents of choice;,in hypertensive type 2 diabetic patients with microalbuminuria or clinical albuminuria,ARBs,are the initial agents of choice.,指南评价,?,2002,年,ADA,指南,MON-SL-0022-0111-0112,2003,年,ADA,指南推荐,American Diabetes Association.Diabetes Care.2010 Jan;33 Suppl 1:S4-10,Nephropathy screening and treatment:,In the treatment of both micro-and macroalbuminuria,either ACE inhibitors or ARBs should be used.(A),糖尿病肾病的筛查和治疗：,治疗,微量蛋白尿,和,大量蛋白尿,时，,ACEI,及,ARB,均能应用,(A),MON-SL-0022-0111-0112,American Diabetes Association.Diabetes Care.2010 Jan;33 Suppl 1:S4-10,Nephropathy screening and treatment:,：,In the treatment of the nonpregnant patient with micro-or macroalbuminuria,either ACE inhibitors or ARBs should be used.(A),糖尿病肾病的筛查和治疗：,治疗非妊娠糖尿病肾病患者，无论,微量蛋白尿,还是,大量蛋白尿,，,ACEI,及,ARB,均应该被应用,(A),2010,年,ADA,最新指南推荐,MON-SL-0022-0111-0112,大量研究证实,ACEI/ARB,在降蛋白尿和肾脏保护方面一致,X,曾有观念认为：,1,型糖尿病合并高血,压患者，首选,ACEI,2,型糖尿病合并高血,压患者，首选,ARB,ACEI,与,ARB,在降蛋白尿和肾脏保护方面一致,MON-SL-0022-0111-0112,指南推荐的改变源自,ACEI,在,T2DM,中肾保护证据的日益完善,MON-SL-0022-0111-0112,肾脏病事件链,微量白蛋白尿,CALM,1,FOGAIR,2,BENEDICT,3,Micro HOPE,4,大量白蛋白尿,肾病白蛋白尿,终末期肾脏病,BMJ.2000;321:14404.,AJH 2002;15:10421049.,Diabetes Care.2008 Aug;31(8):1629-34.,Diabetes Care.1996;19:1225-8.,Diabetes,Obesity and Metabolism,8,2006,34247,.,危险易患因素,糖尿病、高血压,ACEI,在高血压合并,T2DM,患者中证据确切,TONG,5,MON-SL-0022-0111-0112,0 6 12 18 24 32 36 42 48,时间,(,月,),20,15,10,5,0,微量白蛋白尿的累计发生率,(%),评估的加速因子,0.44,；,P0.001,高危患者数,ACEI 601 503 469 441 417 399 380 311 220,无,ACEI 603 463 424 405 376 357 338 270 188,Ruggeneti P et al.N Engl J Med 2004,；,351,：,1941-51.,无,ACEI,66,例,ACEI,35,例,预防微量白蛋白尿,BENEDICT,研究,:ACEI,可预防,T2DM,患者,MAU,的发生,MON-SL-0022-0111-0112,尿白蛋白,/,肌酐比率,较基线下降,46%,p0.001,基线,(n=98),12,周,(n=98),T2DM,合并微量蛋白尿、高血压患者接受,ACEI(,赖诺普利,),治疗,12,周尿白蛋白,/,肌酐比值的变化情况,BMJ.2000;321:14404.,减少微量白蛋白尿,CALM,研究：,ACEI,减少,T2DM,患者的微量白蛋白尿,MON-SL-0022-0111-0112,3577,名年龄,55,岁或以上，伴心血病管史或,1,个及以上其它心血管危险因素的糖尿病患者，,1140,例合并微量蛋白尿,随机接收,ACEI(,雷米普利,10mg/,天,)+,安慰剂或维生素,E+,安慰剂，平均随访,4.5,年,观察,ACEI,在该类患者中对心血管及肾脏事件风险的降低作用,结果显示，,ACEI,显著延缓蛋白尿进展,0,1,2,3,4.5,0.5,1,1.5,2,2.5,3,时间,(,年,),平均白蛋白,/,肌酐比,安慰剂,ACEI,P=0.02,减少微量白蛋白尿,MICRO-HOPE,研究：,ACEI,显著减轻,糖尿病肾病患者,(,伴微量白蛋白尿,),肾脏损伤,MON-SL-0022-0111-0112,Heart Outcomes Prevention Evaluation(HOPE)Study Lancet 2000;355(9200):25359.,Roberto Fogari,Paola Preti,Annalisa Zoppi,et al.AJH 2002;15:10421049,纳入,453,例伴,T2DM,和微量白蛋白尿的高血压患者，分组接受氨氯地平,(5-15mg/,天,),、福辛普利,(10-30mg/,天,),或氨氯地平,+,福辛普利,(5/10-15/30mg/,天,),治疗。,FOGARI,研究：蒙诺,减少,T2DM,患者的,UAE,减少微量白蛋白尿,蛋白尿,(mg/24h),*,*,*,*,*,*,*,*,*,*,*,*,*,*,*,*,*,*,*,*,*,*,*,*,与基线比较：,*,P0.05;*P0.01;*P0.001,氨氯地平,福辛普利,联合,0,3,6,12,18,20,30,40,50,60,70,80,90,100,24,30,36,42,48,时间,(,月,),MON-SL-0022-0111-0112,安慰剂,与基线比较的变化率,(%),11.6%,P=0.003,蒙诺,UAE,变化率,纳入,38,例伴中度肾功能不全的中国,T2DM,患者，随机分组接受福辛普利,20mg/,天，或安慰剂治疗。比较两组,UAE,和,Ccr,Tong PC,et al.Diabetes Obes Metab.2006 May;8(3):342-7.,TONG,研究：蒙诺,减少中国,T2DM,患者大量蛋白尿效果显著,减少大量白蛋白尿,MON-SL-0022-0111-0112,纳入,38,例伴中度肾功能不全的中国,T2DM,患者，随机分组接受福辛普利,20mg/,天，或安慰剂治疗。比较两组,UAE,和,Ccr,Tong PC,et al.Diabetes Obes Metab.2006 May;8(3):342-7.,TONG,研究：蒙诺,延缓中国,T2DM,患者肾病进展,延缓糖尿病肾病,与基线比较的变化,(ml/min/,周,),-0.07,P=0.026,内生肌酐清除率变化率,蒙诺,安慰剂,MON-SL-0022-0111-0112,George L et al.J Clin Hypertens.2008;10:707-13,糖尿病患者血压控制,130/80mmHg,，合并肾损害且蛋白尿,1g/d,者血压应,125/75mmHg,高血压伴糖尿病治疗终点应包括：降低血压、控制蛋白尿、降低心肾心肾终点事件,早期 中期 终末期,高血压 微量白蛋白尿 蛋白尿 心肾终点,事件,最终目标,治疗靶点,降低,血压,降低,蛋白尿,降低,心肾,终点事件,糖尿病合并高血压患者治疗目标,MON-SL-0022-0111-0112,ACEI,：降压效果良好,MON-SL-0022-0111-0112,血压达标患者比例,(%),60,50,40,30,20,10,0,蒙诺,20 mg(n=189),氨氯地平,10 mg(n=191),55.6%,58.6%,为降低不良反应，选择睡前服用氨氯地平，清晨服用蒙诺,清晨时进行血压测量，更接近氨氯地平的峰效应和蒙诺,的谷效应,Tatti P,et al.Diabetes Care.1998;21(4):597-603.,FACET,研究：蒙诺,降压疗效与氨氯地平比较,MON-SL-0022-0111-0112,P,*,0.01,P,*,0.01,P,*,0.01,P,*,0.01,P,*,0.01,P,*,0.01,基线,治疗后,基线,治疗后,基线,治疗后,基线,治疗后,基线,治疗后,基线,治疗后,收缩压,舒张压,收缩压,舒张压,收缩压,舒张压,蒙诺,+,氨氯地平,氨氯地平,蒙诺,血压水平,(mmHg),*,：与基线相比较；,*:,与蒙诺和氨氯地平单药治疗相比较,AJH 2002;15:10421049.,蒙诺,无论单药治疗还是联合治疗，,均能有效降低患者收缩压和舒张压,FOGARI,研究,:,蒙诺,有效降低,T2DM,合并高血压患者血压,MON-SL-0022-0111-0112,ACEI,：心血管保护证据,确切更充分,MON-SL-0022-0111-0112,American Diabetes Association.Diabetes Care.2010 Jan;33 Suppl 1:S4-10,Cardiovascular disease:management of risk factors and screening for CAD,ACE inhibitors have been shown to decrease cardiovascular events in type 2 diabetic patients with or without hypertension.,心血管疾病：危险因素的管理和心血管疾病的筛查,对于,T2DM,患者，无论是否合并高血压，,ACEI,被证实减少心血管事件。,2002,年,ADA,指南推荐,MON-SL-0022-0111-0112,研究名称,研究时间,入选患者,治疗药物,主要终点,研究结果,FACET,1998,2,型糖尿病的高血压患