变更管理培训（PPT45页)

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,2021/9/27,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,2021/9/27,*,P,o,w,e,r,B,a,r,中国专业,PPT,设计交流论坛,变更管理,品质,2016-12,2021/9/27,1,课堂练习,模式：桌面演练；,按题目所需职能，选择组员分组准备；,然后按顺序逐个组演示。,2021/9/27,2,变更定义及概述,01,变更管理区分,内部变更流程,变更案例分享,02,03,04,主要内容,05,课堂练习,2021/9/27,3,变更不足导致的安全与质量事故,2,次质量事故,6,次安全事故,质量是故,4,次质量事故,4,次安全事故,1.,原料变更后，不走变更流程。,2.,变更时，评估不足，设计不合理。,2015,年,2016,年,1.,不走变更流程。,2.,新员工培训不到位。,3.JHA,或者安全风险分析不到位。,4.,无操作规程,2021/9/27,4,人员变更案例,事件描述：,生产操作工,A,未戴手套直接拿起,因摩擦发烫,的静电扫，导致左手拇指及食指烫出两道痕，随后带手套。,随后,A,帮忙员工,B,按住静电扫打孔时，,旋转,的钻头碰到了,A,手部，左手上的棉纱手套卷入卷钻头导致,A,左手食指表皮轻微擦伤。,员工,A,为试用期员工，未进行操作的培训、未进行作业风险分析就直接进行作业,2021/9/27,5,事故经过,手指被烫出两道伤痕,手指背被轻微摩损,棉纱手套被电钻头卷入纠缠扯烂,2021/9/27,6,机的变更案例,(,一）,事情经过,：,涂覆车间员工,A,将配好的料从,75L,的,2#,分散罐抽到,100L,的,4#,分散桶里面，由,4#,分散桶里面还有剩余一些浆料（根据事后了解到大概,50L,），当,2#,分散罐（,容量,75L,）的浆料全部抽,4#,分散桶时,(,此时容量大约,125L,）,，因容量（,100L,）不够，导致料部分溢出。,2021/9/27,7,事故原因背景介绍,原设计,4#,分散机作用：加胶水混合,+,过滤杂质。,完成设计后，因为口太小而且分散机太高，难以加胶水，最终作用,过滤杂质。,教训：,设计的时候对操作的适用性考虑不足；,只考虑到正常状态，无考虑到异常情况，应逆向思维评估风险。,2021/9/27,8,机的变更案例,(,二）,事情经过,：,2016,年,4,月三水,BF1,车间连接管升温异常，长连接管,4,末端冒出浓烟并伴有熔融物料流出后着火。电气停止加热、断电，班组灭火期间物料不断滴落，多次复燃。后用铁板挡住管道出口防止复燃,火灾现场,原因：,1.,JP,共挤,MOC,中对电气改造中加热模块设计评估不足,(,走变更但设计评估不足,2.,维修后期改变切换操作方式（加热区域变更无经过变更管理审核,),2021/9/27,9,机的变更案例（三）,事情经过：,2016,年,8,月,16,日,13,：,00,，涂覆车间操作员,W,在,1#,涂覆机收卷操作时，发现收卷区域品检仪下方地上线槽突然有冒烟火花现象。,停机排查现场，发现空调管道地面有冷凝水，与旁边地上的线槽较近，且有一开口电线管套伸出线槽贴近地面，导致线槽内电线接驳处发生短路，产生火花冒烟现象。,原因：,空调为新安装的空调，设计空调线路不合理，导致空调管道附近有积水,，,变更申请时风险评估不全面。,安装后，使用前没有进行质量验收确认。,2021/9/27,10,事故经过,线槽内其他被烧熔熏黑外皮的线,2021/9/27,11,事故经过,起火被烧熔的电线以及套管,事发前电线套管走位和空调排水管的距离,2021/9/27,12,料的变更案例,事件描述：,2016-6-7,日分切发现,29,卷,JCP20,严重掉粉，经确认为因变更,T,料未走变更流程；,2016-6-16,日又出现,21,卷,JCK12,掉粉严重。同样因为,T,料变更导致的，且同样未走变更流程；此种变更原料未通过试样评定。,待添加图片,教训：,申请变更后，产品会有特殊标识，并有人专门跟进，并谨慎用于常规订单，避免对正规订单质量的影响。,2021/9/27,13,事故经过：,2016,年,8,月,4,日，品质办公室员工,L,进入,4,楼产品创新中心。当其乘坐货梯至四楼准备下电梯开启电梯外木门时，发现电梯外木门已设置门禁无法打开，正想敲门时电梯门已开始关上，由于电梯门与实验室门的之间空间很窄无法容人，加上人比较紧张，电梯门关上时，手臂上刮出了一小道印。,法的变更案例,新增门禁,四楼增加了门禁，进入车间的方式改变了,。,教训：改变了出入方式，未进行警示标识。,只需要在一楼乘坐电梯地方增加一张警示不准坐电梯上,4,楼实验室即可,2021/9/27,14,变更的定义与概述,变更的定义：量产中，涉及的人（,Man,）、机（,Machine,）、料（,Material,）、法（,Method,）、环境（,Environments,）、测量系统（,Measurement,）等，给,QSHE,(,质量、安全、健康、环保,),带来影响的变更。,任何可能影响产品性能和功能的变更均可视为变更,不改变设计或功能,维修,会改变设计或功能,变更,测量,物料,机器,方法,环境,人,简称,5M1E,2021/9/27,15,变更管理的意义,通过设备、工艺、质量、安全等各职能间的协作，评估变更中的质量、安全、健康、环境风险，并制定相应措施,预防和控制风险,，降低变更带来的风险，减少非受控变更带来的质量与安全事故,。,2021/9/27,16,PPT,模板下载：, You!,结束,The End!,2021/9/27,45,