食管胃结合部癌课件

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,食管胃结合部癌,-,教学查房,病历资料,姓名：徐某，男性，,64,岁。,主诉：吞咽阻塞感,10,余天。,现病史：于入院,10,天前出现吞咽阻塞感，进干饭是明显，稍有胸 痛、食欲减退，无呕血、黑便，无腹痛及腹胀，无咳嗽、咳 痰，未在外院诊治，我院胃镜检查：贲门占位（性质待定，癌可能性大），门诊以贲门占位,-,癌？收入院。,病程中，无明显消瘦。,既往健康，无高血压、糖尿病、心脏病等病史。无手术、外伤史。,外科情况,生命征平稳。,外科情况,耳前、耳后、枕后、下颌下、颈部、双侧锁骨上、滑车上、腹股沟、腘窝等全身浅表淋巴结未触及，胸廓对称，呼吸运动平稳，触觉语颤对称，胸廓挤压征阴性，肋间隙无明显增宽、缩窄，三凹征阴性。双肺呼吸音清，未闻及干湿罗音。,腹部情况：,腹平坦，腹式呼吸运动存在，未见腹壁静脉曲张及胃肠型，腹软，无压痛，未触及包块，肝脾未触及，未触及胆囊，墨菲氏征阴性，肝肾区无叩痛，移动性浊音阴性，肠鸣音,4,次,/,分，未闻及气过水声，振水音及血管杂音。,辅助检查,胃镜,食管：距门齿约,38cm,处可见管腔狭窄，粘膜表面可见一不规则溃疡，延续至贲门处，质脆，界欠清，被覆秽苔，触之易出血。贲门可见一巨大溃疡，延续至胃底，界欠清，触之易出血。近贲门处可见一肿物表面破溃。,诊断：贲门占位（性质待定，癌可能性大）,病理诊断：（贲门）：乳头状,-,管状腺癌,级，部分区域为粘液腺癌。,（食道）：粘液腺癌。,超声：肝胆胰脾双肾未见明显异常，腹腔未见异常。,心脏结构与功能未见明显异常。,心电：,1,、窦性心律，肢体导联低电压。,胸片：心肺未见明显异常。,上消化道钡餐造影：造影剂呈分叉状进入贲门，贲门上方食道左侧壁局部欠光整，似可见一线状龛影，胃底贲门左侧见一软组织团块影，边缘尚光整，大小约,4*3cm,。,X,线印象：贲门占位。,上腹部,CT,：符合贲门占位性病变，腹腔及腹膜后未见明显肿大淋巴影，未见腹水征。,CEA,略升高，,CA19-9,升高。血常规、生化、凝血、输血前四项均未见明显异常。,术前诊断：贲门癌。,在充分的术前准备后，于,2019,年,11,月,20,日在全麻下行经胸腹联合切口贲门癌根治术。手术顺利。,术后给予禁食水、补液、抗感染、抑制胃酸分泌、营养支持等治疗。,现病人术后第四天。,食管胃结合部癌（,AEG,）,食管胃结合部腺癌是指在食管下段复层鳞状上皮与胃单层柱状上皮呈锯齿状交界处，即贲门部附近发生的癌。,迄今为止，食管胃结合部腺癌的精确定义及分类、分期及外科手术入路的选择仍存在较大争议。其一：肿瘤来源于食管上皮化生还是胃上皮，不同来源决定不同的生物学特性。其二，这一部位肿瘤有两个方向淋巴结转移可能，即胸内或上腹部。,杨跃。食管胃结合部腺癌外科治疗新概念（,J,）。继续医学教育。,2019,20,（,10,）,:88-91.,食管胃结合部癌（,AEG,）,Siewert,（,2019,年）等基于食管,-,胃结合部的解剖特点，认为远端食管癌和贲门癌属于同一种疾病，首次提出了食管胃结合部癌的概念。它以贲门近侧和远侧各,5 cm,为界，此区域内的肿瘤以其主体病变为准被区分为三个部分：,I,型：远端食管癌，位于食管,-,胃结合部上,1,5 cm,处；,型：贲门癌，位于食管胃结合部上,l cm,下,2 cm,处；,型：贲门下癌，位于食管一胃结合部下,2,5 cm,处。,Siewert,分型被国际胃癌协会,(IGCA),和国际食管疾病学会,(ISDE),等多数学者所接受，是较为公认的分型方法。,2000,年,WHO,提出一种新的分类：即食管腺癌,(,全部肿瘤在食管胃连接处上方,),；胃食管连接处腺癌,(,肿瘤骑跨食管胃连接处,),；近侧胃腺癌,(,肿瘤在食管胃连接处下方,),。,杨跃。食管胃结合部腺癌外科治疗新概念（,J,）。继续医学教育。,2019,20,（,10,）,:88-91.,分期,I,型淋巴结的分期类似于食管癌。,型淋巴结的分期应用于胃癌分期系统。,型淋巴结的分期依据观点不一。,发病机制（一）,胃食管反流病与,AEG,胃食管反流性疾病是胃、十二指肠内容物反流入食管引起的胸骨后烧灼感、反酸、疼痛等症状及组织损害。多数学者认为在胃酸、胆汁等反流刺激相互作用下，食管下段上皮细胞损伤，使食管黏液腺内的多能干细胞分化为柱状上皮细胞以适应改变的腔内环境，进而发生肠化生，导致癌的发生。,食管胃结合部的腺癌主要发生于贲门。,王立东的研究发现贲门部肠化生发生率仅为,30,，相关性不大。,Ruol,等研究认为贲门癌与肠化生相关，,69,一,86,的贲门癌周围组织中可见肠化生。因此，肠化生与贲门癌的关系及其发病机制尚有待进一步研究。,发病机制（二）,不典型增生与,AEG,有些学者认为贲门癌与食管腺癌的发生发展过程类似，经历炎症肠化生不典型增生癌的过程。虽然贲门癌与食管腺癌均经历不典型增生的阶段，但贲门部不典型增生是由肠化生发展而来还是直接由炎症发展而来尚存在争议。,王立东提出我国的贲门癌为一种独立的疾病，可能经历黏膜慢性炎症,-,萎缩和肠化生一不典型增生,-,原位癌一浸润性癌的过程。贲门组织或不经历肠化生直接发展至不典型增生最终发展为腺癌,”,。,发病机制（三）,幽门螺杆菌感染,幽门螺杆菌感染与胃癌发生的关系已经明确，但幽门螺杆菌与食管胃结合部癌之间的关系尚不清楚。有学者推测幽门螺杆菌感染可能是,Barrett,食管和反流性食管炎的保护因素。,但大多数学者认为幽门螺杆菌是贲门癌的致病因素。其可能的致病机制是幽门螺杆菌因胃一食管反流进入贲门部，当机械性摩擦或胃液侵蚀造成黏膜损伤导致炎症、糜烂发生时，幽门螺杆菌与该处黏膜特异性黏附，自由摹异常增多，导致细胞组织损伤，一旦病变细胞出现异常增殖，则可能进一步发展为癌,.,大体分型,早期胃癌,病变仅侵及粘膜及粘膜下层 者，不论病灶大小，有无淋巴结转移，均为早期胃癌。,分为,型（隆起型）,型（浅表型）,型（凹陷型）,进展期胃癌,癌侵润穿过粘膜下层达肌层或浆膜，称为进展期胃癌，亦称中、晚期胃癌,分为,型（结节型、隆起型）,型（溃疡局限型）,型（溃疡浸润型）,型（弥漫浸润型、革袋胃）,组织学分型,乳头状腺癌；管状腺癌；,低分化腺癌；粘液腺癌；,印戒细胞癌；未分化癌；,特殊型癌（包括神经内分泌癌；,腺鳞癌；鳞状细胞癌等）,病理诊断标准,低级别上皮内肿瘤：粘膜内腺体结构及细胞学形态呈轻度异型性，与周围正常腺体比较，腺体排列密集，腺管细胞出现假复层，无或有极少粘液，细胞核染色浓重，出现核分裂相。,高级别上皮内肿瘤：粘膜内腺体结构及细胞学形态呈重度异型性（腺上皮原位癌），与周围正常腺体比较，腺管密集，腺管细胞排列和极向显著紊乱，在低级别上皮内肿瘤的基础上进一步出现共壁甚至筛状结构，缺乏粘液分泌，核分裂相活跃，可见灶状坏死，但无间质浸润。,粘膜内癌：即粘膜内浸润癌，不规则的腺上皮细胞团巢或孤立的腺上皮细胞浸润粘膜固有层间质，局限于粘膜肌层以内。,粘膜下癌：即粘膜内浸润癌继续向深层浸润，侵透粘膜肌层达到粘膜下层，未侵及胃固有肌层。,胃癌扩散与转移,1,、直接浸润。,贲门胃底癌易侵及食管下段。胃窦癌可向十 二指肠浸润。,2,、淋巴转移,是胃癌的主要转移形式,3,、血性转移。,晚期时癌细胞通过门静脉或体循环向身体的其他部位播散，形 成转移灶。,常见的转移器官：肝、肺、胰、骨等处，肝转移为多。,4,、腹膜转移（腹腔种植）：晚期胃癌的一种转移形式,包括,krukenberg,氏瘤,。癌细胞腹膜广泛播散时，可出现大量癌性腹水。,临床表现,胃癌缺少特异性临床症状，早期胃癌常无症状。常见的临床症状有上腹部不适或疼痛、食欲减退、消瘦、乏力、恶心、呕吐、呕血或黑便、腹泻、便秘、发热等。,贲门胃底癌可有胸骨后疼痛和进行性吞咽困难。,幽门附近的癌有幽门梗阻表现。,肿瘤破坏血管后可有呕血、黑便等消化道出血症状。,体征。,早期或部分局部进展期胃癌常无明显体征。晚期胃癌患者可扪及上腹部包块，发生远处转移时，根据转移部位，可出现相应的体征。出现上消化道穿孔、出血或消化道梗阻等情况时，可出现相应体征。,辅助检查,.,内镜检查。,（）胃镜检查：确诊胃癌的必须检查手段，可确定肿瘤位置，获 得组织标本以行病理检查。,（）超声胃镜检查：有助于评价胃癌浸润深度、判断胃周淋巴结转移状况，推荐用于胃癌的术前分期。对拟施行内镜下粘膜切除（,EMR,）、内镜下粘膜下层切除（,ESD,）等微创手术者必须进行此项检查。,（）腹腔镜：对怀疑腹膜转移或腹腔内播散者，可考虑腹腔镜检查。,实验室检查。,（,）血液检查：血常规、血液生化学、血清肿瘤标志物等检查。,（）尿液、粪便常规、粪隐血试验。,影像学检查（一）,（）计算机断层扫描（,CT,）,CT,平扫及增强扫描在评价胃癌病变范围、局部淋巴结转移和远处转移状况等方面具有重要价值，应当作为胃癌术前分期的常规方法。在无造影剂使用禁忌证的情况下，建议在胃腔呈良好充盈状态下进行增强,CT,扫描。扫描部位应当包括原发部位及可能的转移部位。,影像学检查（二）,（）磁共振（,MRI,）检查：,MRI,检查是重要的影像学检查手段之一。推荐对,CT,造影剂过敏者或其他影像学检查怀疑转移者使用。,MRI,有助于判断腹膜转移状态，可酌情使用。,（）上消化道造影：,有助于判断胃原发病灶的范围及功能状态，特别是气钡双重对比造影检查是诊断胃癌的常用影像学方法之一。对疑有幽门梗阻的患者建议使用水溶性造影剂。,（）胸部,X,线检查：,应当包括正侧位相，可用于评价是否存在肺转移和其他明显的肺部病变，侧位相有助于发现心影后病变。,影像学检查（三）,（）超声检查：,对评价胃癌局部淋巴结转移情况及表浅部位的转移有一定价值，可作为术前分期的初步检查方法。经腹超声检查可了解患者腹腔、盆腔有无转移，特别是超声造影有助于鉴别病变性质。,（）,PET-CT,：,不推荐常规使用。对常规影像学检查无法明确的转移性病灶，可酌情使用。,（）骨扫描：,不推荐常规使用。对怀疑有骨转移的胃癌患者，可考虑骨扫描检查。,鉴别诊断,（一）良性疾病：,胃癌无特征性的症状和体征，需与胃溃疡、胃息肉（胃腺瘤或腺瘤性息肉）、胃巨大皱襞症、肥厚性胃炎、疣状胃炎、胃粘膜脱垂、胃底静脉瘤、肉芽肿等良性病变相鉴别。,（二）胃部其他恶性肿瘤：,主要与胃恶性淋巴瘤、胃间质瘤、胃神经内分泌肿瘤等相鉴别。有肝转移者需与原发性肝癌相鉴别。,鉴别：主要与胃溃疡进行鉴别,胃癌,TNM,分期标准,原发肿瘤（,T,）,TX,：原发肿瘤无法评价,T0,：切除标本中未发现肿瘤,Tis,：原位癌：肿瘤位于上皮内，未侵犯粘膜固有层,T1a,：肿瘤侵犯粘膜固有层或粘膜肌层,T1b:,肿瘤侵犯粘膜下层,T2,：肿瘤侵犯固有肌层,T3,：肿瘤穿透浆膜下层结缔组织，未侵犯脏层腹膜或邻近结构,T4a,：肿瘤侵犯浆膜（脏层腹膜）,T4b,：肿瘤侵犯邻近组织结构,区域淋巴结（,N,）,NX,：区域淋巴结无法评价,N0,：区域淋巴结无转移,N1,：,1-2,个区域淋巴结有转移,N2,：,3-6,个区域淋巴结有转移,N3,：,7,个及,7,个以上区域淋巴结转移,N3a,：,7-15,个区域淋巴结有转移,N3b,：,16,个（含）以上区域淋巴结有转移,远处转移（,M,）,M0,：无远处转移,M1,：存在远处转移,胃癌分期,术前临床分期以,CTNM,表示。术后病理分期以,PTNM,表示。,胃癌淋巴结分组标准,第,1,组 （,No.1,）贲门右淋巴结,第,2,组 （,No.2,）贲门左淋巴结,第,3,组 （,No.3,）小弯淋巴结,第,4sa,组 （,No.4sa,）大弯淋巴结左组（沿胃短动脉）,第,4sb,组 （,No.4sb,）大弯淋巴结左组（沿胃网膜左动脉）,第,4d,组（,No.4d,）大弯淋巴结右组（沿胃网膜右动脉）,第,5,组 （,No.5,）幽门上淋巴结,第,6,组