新生儿高胆红素血症课件

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,新生儿高胆红素血症儿科 张志辉,新生儿黄疸是新生儿时期最常见的临床症状，大部分都是良性的临床经过，但临床医生仍应警惕少数病理性高胆红素血症发生，以防止过高的血清胆红素形成胆红素脑病造成神经系统损害。所以，必须在新生儿早期充分地识别并监测高胆红素血症的临床经过，严密观察和追踪,以确保及时地正确评估和治疗。,一、高胆红素血症的概念,新生儿黄疸是指新生儿时期发生的血清胆红素浓度过高而引起皮肤、黏膜、巩膜和组织被染黄的症状。,二、新生儿黄疸分类,新生儿黄疸可分为生理性黄疸和病理性黄疸,病理性黄疸又可分为母乳性黄疸、溶血性黄疸、感染性和阻塞性黄疸,概述,生理性黄疸是新生儿出生,24,小时后血清胆红素由出生时的,17,51mol/L(1,3mg/dl),逐步上升到,86mol/L(5mg/dl),或以上临床上出现黄疸而无其它症状，,1,2,周内消退。生理性黄疸的血清胆红互足月儿不超过,204mol/L,（,12mg/dl,）早产儿不超过,255mol/L,（,15mg/dl,）。但个别早产儿血清胆红素不到,204mol/L,（,12mg/dl,）也可发生胆红素脑病，对生理性黄疸应有警惕以防对病理性黄疸的误诊或漏诊。,1,、生理性黄疸,新生儿生理性黄疸是新生儿时期所特有的一种现象，由于胎儿在宫内低氧环境下，血液中的红细胞生成过多，且这类红细胞多不成熟，易被破坏，胎儿出生后，造成胆红素生成过多，约为成人的两倍；另一方面，新生儿肝脏功能不成熟，使胆红素代谢受限制等原因，造成新生儿在一段时间出现黄疸现象。,足月儿的生理性黄疸是在第,23,天开始，这时皮肤呈浅黄色，巩膜（白眼珠）以蓝为主微带黄色，尿稍黄但不染尿布，第,45,天最黄，足月儿在第,1014,天消退，检查肝功能正常、血清未结合胆红素增加。早产儿的生理性黄疸会出现得较早、较高，也持续较久，可延迟致,3,周,4,周消退。虽有黄疸，但孩子没有什么不适，一般情况好。生理性黄疸属于正常生理现象，不需治疗。,2,、病理性黄疸,(1),黄疸出现得早，生后,24,小时内即出黄疸；,(2),黄疸程度重，呈金黄色或黄疸遍及全身，手心、足底亦有较明显的黄疸或血清胆红素大于,12,15,毫克,/,分升；,(3),黄疸持久，出生,23,周后黄疸仍持续不退甚至加深，或减轻后又加深；,(4),伴有贫血或大便颜色变淡者；,(5),有体温不正常、食欲不佳、呕吐等表现者。,有病理性黄疸时应引起重视，因为它常是疾病的一种表现，应寻找病因。此外未结合胆红素浓度达到一定程度时，会通过血脑屏障损害脑细脑,(,常称核黄疸,),，引起死亡或有脑性瘫痪、智能障碍等后遗症。所以一旦怀疑小儿有病理性黄疸，应立即就诊,常见的几种新生儿病理性黄疸,1,）、母乳性黄疸,因吃母乳新生儿发生黄疸称为母乳性黄疸，这是一种特殊类型的病理性黄疸。少数母乳喂养的新生儿，其黄疸程度超过正常生理性黄疸，原因还不十分明了。其黄疸特点是：在生理性黄疸高峰后黄疸继续加重，如继续哺乳，黄疸在高水平状态下继续一段时间后才缓慢下降，如停止哺乳,48,小时，黄疸明显下降，若再次哺乳，黄疸又上升。由于母乳中含有孕二醇激素，它可以抑制新生儿肝脏中葡萄糖醛酸转移酶的活力，致使血液中的胆红素不能及时进行代谢和排泄，于是血液中的胆红素浓度增加，出现新生儿皮肤和巩膜的黄染。,出现母乳性黄疸后，一般不会影响小儿的健康，也无发烧和食欲不好的症状。如及时停止喂母奶，黄疸大约在,24,天内减弱，,610,天内全部消失。对于母乳性黄疸，一般不会引起神经系统的伤害。对于母乳性黄疸也不必惊慌，停母乳时可用牛奶暂时替代，待黄疸好转后可以继续用母乳喂养。,2,）、溶血性黄疸,溶血性黄疸最常见原因是,ABO,溶血，它是因为母亲与胎儿的血型不合引起的，以母亲血型为,O,、胎儿血型为,A,或,B,最多见，且造成的黄疸较重；其他如母亲血型为,A,、胎儿血型为,B,或,AB,；母亲血型为,B,、胎儿血型为,A,或,AB,较少见，且造成的黄疸较轻。据报道，新生儿,ABO,血型不合溶血的发病率为,11,。,9,。新生儿溶血性黄疸的特点是生后,24,小时内出现黄疸，且逐渐加重。早期可进行换血疗法，如果是,ABO,血型引起的轻微症状，只要采用光照疗法即可。,3),、感染性黄疸,感染性黄疸是由于病毒感染或细菌感染等原因，使得肝细胞功能受损害而发生的黄疸。病毒感染多为宫内感染，以巨细胞病毒和乙型肝炎病毒感染最常见，其他感染有风疹病毒、,EB,病毒、弓形体等较为少见。细菌感染以败血症黄疸最多见。黄疸的特点是生理性黄疸后持续不退或生理性黄疸消退后又出现持续性黄疸。,4),、阻塞性黄疸,阻塞性黄疸多由先天性胆道畸形引起的，以先天性胆道闭锁较为常见，其黄疸特点是生后,12,周或,34,周又出现黄疸，逐渐加深，同时大便颜色逐渐变为浅黄色，甚至呈,白陶土色,，这种黄疸一般,B,超检查即可确诊。,此外，还有药物性黄疸。如由维生素,K3,、,K4,、新生霉素等药物引起者。遗传性疾病如红细胞,6,磷酸葡萄糖脱氢酶（,G6PD,）缺陷、红细胞丙酮酸激酶缺陷病、球形红细胞增多症、半乳糖血症、,1,抗胰蛋白酶缺乏症、囊性纤维病等也可引起黄疸。,不论是何种原因，病理性黄疸严重时均可引起“,核黄疸,”，其预后较差，除了造成神经系统损害外，严重的还可能引起死亡，因此，新生儿病理性黄疸应重在预防，如孕期防止弓形体、风疹病毒的感染，尤其是在孕早期防止病毒感染；出生后防止败血症的发生；新生儿出生时接种乙肝疫苗等。平时要密切观察孩子的黄疸变化，一旦发现有病理性黄疸的迹象，应马上及时送医院诊治。面对宝宝的黄疸不要紧张也不要着急，是生理性的自然会消除，是病理性的就抓紧时间治疗，平时注意仔细观察，精心护理。,三、临床症状,因病因不同表现各异。如新生儿溶血病，,RH,溶血者大多在,24,小时内出现黄疸，,ABO,溶血大多在出生后,23,天，黄疸发展迅速，伴贫血、水肿、肝脾肿大。,病理性黄疸患儿可出现四肢、手足心黄染，精神食欲欠佳，苍白等；当血清胆红素超过,342mol/L(20mg/dl),易引起核黄疸,(,脂溶性的未结合胆红素过多而通过血脑屏障,引起脑组织的不可逆病理性损害,),患儿出现嗜睡、尖声哭叫、肌张力下降、双眼凝视、发热抽搐、角弓反张、呼吸不规则等症状。,四、辅助检查,根据病因不同选择不同的检查方法，测血清胆红素、红细胞数及血红蛋白值、网织红细胞及有核红细胞数、母婴血型（,ABO,及,RH,血型）、肝功能等。,五、新生儿黄疸治疗原则,1,）生理性黄疸常不需要特殊治疗。,2,）病理性黄疸则需尽快去除病因。,3,）注意保暖，提早喂养，供给足够热量，保持大便通畅。,4,）降低血清胆红素，防止胆红素脑病（核黄疸）发生，可采取蓝光疗法，使用酶诱导剂、血浆或白蛋白、中药等方法。必要时考虑换血疗法。,光疗,光疗是高胆红素血症最常用的治疗方法。理想的光谱是,400-500nm(,血清胆红素的最高吸收波长,460-465 nm),其他治疗方法,（,1,）白蛋白可以减少游离的胆红素，一般用于生后,1,周内的重症高胆红素血症，用量为,1g/kg,加入葡萄糖液,10-20ml,静脉滴注。也可用血浆,25ml/,次，静脉滴注，每日,1-2,次。换血前,1-2,小时应输注一次白蛋白。（,2,）喂养促进肠蠕动和肠道菌群移植。肠蠕动增加了胆红素从大便排出的速度，使胎便在出生几天后尽早过渡到黄褐色大便，肠道移植正常菌群促进酶使胆红素转化为其他不能被重吸收的物质或重新转化成为结合胆红素。在生后的头几天，喂养不够的新生儿能够用增加喂养的频率和奶量的摄入来改善黄疸的程度。（,3,）苯巴比妥（,5mg/kg/d,，分,2-3,次）刺激胆红素结合酶和肝脏分泌系统；有明确新生儿高胆红素血症家族史的新生儿，或有换血禁忌症的新生儿，例如，宗教的原因。母亲或新生儿早期服用小剂量苯巴比妥是有益的。但需要,3-7,天方起作用。这是控制高胆红素血症的一个方法，但在北美没有得到广泛的认同。,1,、护理问题的确立,（,1,）皮肤黄染与血清中胆红素浓度过高有关。（,2,）皮肤完整性受损的可能与新生儿皮肤薄嫩、尿布等不良刺激有关。（,3,）潜在并发症,:,胆红素脑病。（,4,）知识缺乏,:,家长缺乏有关新生儿黄疸的病因和护理知识。,六、新生儿黄疸的观察与护理,一般患儿,1,）、精神状态观察新生儿一般精神状态良好，若出现嗜睡、反应差、拥抱反应减弱等，要注意防止胆红素脑病的发生，严重可致婴儿死亡。,2,）、皮肤颜色观察观察新生儿黄疸的颜色、部位变化，可判断黄疸的严重程度。若新生儿黄疸从巩膜、头面部，逐渐扩散到四肢、手足心，且颜色加深，说明黄疸逐渐加重，应引起临床的高度重视。,3,）、喂养奶量观察生理性黄疸和母乳性黄疸不影响婴儿的饮食，这一点也是婴儿家长不重视的原因，认为小儿吃奶正常，身体没有病，其实是家长缺乏黄疸的相关知识，应引起广大婴儿家长注意。若婴儿出现拒乳、喂养困难、吮吸无力等，应予以重视，及时治疗，防止核黄疸发生。,4,）、粪便、尿液观察观察婴儿粪便、尿液颜色的变化情况。尿液颜色变化，反映黄疸轻重变化，新生儿溶血病引起的黄疸，尿液呈酱油色；粪便由浅黄转为白色，应考虑胆道闭锁引起的黄疸。所以，粪便、尿液观察有助于查找病因及时诊断和治疗。,2,、护理措施,5,）、生命体征观察观察体温、脉搏、呼吸等变化，判断有无感染以及有无核黄疸的发生。,6,）、光照疗法用蓝光照射治疗时，婴儿双眼应用黑色眼罩保护，以免视网膜受损，除会阴、肛门部位用尿布遮掩外，其余均裸露，持续时间,1,4,天。光疗时不显性失水增加，应注意补充水分，注意保暖，防止发热、腹泻、皮疹等不良反应。,7,）、提早人工喂养暂停母乳喂养，提早人工喂养，刺激肠道蠕动，促进大便和胆红素的排出。本文,7,名婴儿均为母乳性黄疸，停止母乳喂养,3,7,天后，黄疸下降，认为此母乳,-,葡萄糖醛酸酶活性过高，使胆红素在肠道重吸收增加而引起黄疸。,8,）、健康宣教大多数新生儿家长缺乏对黄疸的认识，思想上不够重视，要向家长讲解黄疸原因及临床表现以及治疗护理措施，严重时可引起核黄疸，致婴儿死亡，取得家长信任，保持良好医患关系，他们会主动配合医护人早做好婴儿的观察、治疗和护理。,对低体重儿、窒息儿、母婴血型不合者以及其它容易发生高胆红素血症的高危新生儿，应及早在产后监测其血清胆红素，必要时即予光疗。这是产院新生儿科医、护人员必须把好的第一关，对住院期短出院早的新生儿也应向家属交代出现重症或进展快的黄疸需及早就诊。国外为避免母婴分开、有的对高危儿开展预防性家庭光疗天。,1,）积极保暖、合理喂养 低体温和,低血糖,时血中未结合胆红素（,CB,）与白蛋白的结合受到阻碍，故应加强保暖措施，使体表温度维持在,36,37,。将患儿置入新生儿病房，温度,24,26,，相对湿度,55%,65%,，避免对流风和日光的直接照射。必要时置入保暖箱。,2,）密切观察病情（,1,）观察黄疸出现的时间、颜色、范围及程度等，积极协助,医生,判断病因。（,2,）准确记录每日大小便次数、第,1,次排胎便和胎便变黄时间，若,24h,未排胎便，或超过,72h,胎便未变黄情况及时通知医生。（,3,）监测生命体征、哭声、吸吮力及肌张力等变化，及时判断有无核黄疸发生。（,4,）使用经皮胆红素仪每日监测新生儿胆红素的变化，数值,25,时（校对后相当于血胆红素,205.1mol/L,），进一步测量血清胆红素。,3,）加强基础护理，防止并发症（,1,）及时更换尿布，保持尿布平整干燥。每次排便后用温水清洗臀部，并用软布拭干，必要时涂氯考锌油，防止尿布,皮炎,。（,2,）每次哺乳后，将患儿抱起，并轻拍背部，以驱尽胃内空气，并给予右侧卧位,10min,，防止溢乳。（,3,）每次喂乳后，少许温开水洗净口腔，因新生儿口腔粘膜柔嫩，血管丰富，不宜擦洗。（,4,）每天用,95%,乙醇涂擦脐带残端，并更换无菌纱布，保持局部清洁干燥，同时注意观察脐部有无脓性分