脑梗病例分析案例医学

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,脑卒中案例报告,病例介绍,F先生，81岁。有外周血管疾病、持续性跛行、高脂血症、高血压、轻度认知障碍、痛风等。每天的治疗药物包括：阿司匹林81mg，赖诺普利10mg，阿托伐他汀20mg，别嘌呤300mg。之前从未出现过神经系统的病症。今晨出现了急性的自我表述困难和右侧上肢无力。120急诊入院。血压172/98mmHg，脉搏88次/分，律齐。神经系统检查：失语，右侧面颊、右上肢肌力减退。,病例介绍,入院后做了头颅CT检查，没有显示急性损害和缺血的迹象。尽管在出现病症的90-120分钟内患者的肌力下降在好转，但仍存在失语。患者和家人十分关注溶栓治疗带来的出血风险。在接下来数小时，患者病症有进一步好转，能更清晰的自我表述。,病例介绍,入院后按照ABCD评分得5分年龄、血压、一侧肢体无力、病症持续10-59分钟。患者的失语症和右上肢无力在下午完全缓解。第二天各项检查完成，血常规无异常，低密度脂蛋白86mg/dl,高密度脂蛋白38mg/dl.颈动脉超声示在左颈动脉分支有80-90的狭窄，右侧颈动脉50-60狭窄。进一步的CT血管造影证实了这一结果。,1.,患者为什么没有进行溶栓治疗？,溶栓治疗的益处：,1溶解血栓，早期恢复供血,2快速恢复梗死区微循环，缩小梗死体积。,3缩短缺血损害的时间，从而获得脑血氧的早期重灌注，减轻缺血程度。,4限制神经细胞及功能的损害,5使可逆性损害的缺血组织恢复,溶栓治疗的风险：,颅内出血,溶栓治疗后血管再闭塞,出血和严重水肿,再灌注损伤,溶栓治疗的适应证：,年龄不超过75岁,发病6小时之内,血压低于180/110mmHg,无意识障碍,瘫痪肢体的肌力在3级以下，持续时间超过1小时,头部CT排除脑出血，未出现与本次病症相对应的低密度梗死灶,病人或家属同意,溶栓治疗禁忌证：,有出血倾向或出血素质,近3个月内有脑卒中、脑外伤史和心肌梗死病史，3周内有胃肠道或泌尿系统出血病史，2周内有接受较大的外科手术史，体检发现有活动出血或者外伤的证据。,血压高于180/110mmHg。,CT有大片的低密度病灶。,体温39C以上伴有意识障碍的病人。,有严重的心、肝、肾功能障碍。,既往有颅内出血、蛛网膜下隙出血和出血性脑梗死病史者。,病例介绍,F先生，81岁。有外周血管疾病、持续性跛行、高脂血症、高血压、轻度认知障碍、痛风等。每天的治疗药物包括：阿司匹林81mg，赖诺普利10mg，阿托伐他汀20mg，别嘌呤300mg。之前从未出现过神经系统的病症。今晨出现了急性的自我表述困难和右侧上肢无力。120急诊入院。血压172/98mmHg，脉搏88次/分，律齐。神经系统检查：失语，右侧面颊、右上肢肌力减退。,病例介绍,入院后做了头颅CT检查，没有显示急性损害和缺血的迹象。尽管在出现病症的90-120分钟内患者的肌力下降在好转，但仍存在失语。患者和家人十分关注溶栓治疗带来的出血风险。在接下来数小时，患者病症有进一步好转，能更清晰的自我表述。,2.,急性缺血性脑卒中患者入院后需要进行哪些评估？,1.评估和诊断,1病史和体征,2脑病变与血管病变检查,3实验室及影像检查选择,4诊断,5病因分型,6诊断流程,推荐意见,1.评估和诊断,1病史和体征,2脑病变与血管病变检查,3实验室及影像检查选择,4诊断,5病因分型,6诊断流程,推荐意见,病史采集：询问病症出现的时间最为重要。其他包括神经病症发生及进展特征，心脑血管病危险因素，用药史、偏头痛、痫性发作、感染、创伤等。,一般体格检查：评估气道、循环、呼吸等。,神经系统体检：,1.评估和诊断,1病史和体征,2脑病变与血管病变检查,3实验室及影像检查选择,4诊断,5病因分型,6诊断流程,推荐意见,1.脑病变检查：,1平扫CT,2多模式CT,3标准MRI,4多模式MRI,2.血管病变检查：,1颈动脉双功超声,2MRA,3CTA,4DSA,1.评估和诊断,1病史和体征,2脑病变与血管病变检查,3实验室及影像检查选择,4诊断,5病因分型,6诊断流程,推荐意见,所有患者都应做的检查：,1.,平扫脑,CT,或,MRI,2.,生化全套,3.,心电图、心肌缺血标志物,4.,血常规,5.,凝血四项,6.,血氧饱和度,7.,胸部,X,线检查,1.评估和诊断,1病史和体征,2脑病变与血管病变检查,3实验室及影像检查选择,4诊断,5病因分型,6诊断流程,推荐意见,缺血性脑卒中的诊断：,1.急性起病；,2.局灶性神经功能缺损；,3.病症和体征持续数小时以上；,4.脑CT或MRI排除出血和其他病变；,5.脑CT或MRI有责任梗死病灶。,1.评估和诊断,1病史和体征,2脑病变与血管病变检查,3实验室及影像检查选择,4诊断,5病因分型,6诊断流程,推荐意见,当前国际广泛使用,TOAST,病因分型：,1.,大动脉粥样硬化型,2.,心源性栓塞型,3.,小动脉闭塞型,4.,其他明确病因型,5.,不明原因型,1.评估和诊断,1病史和体征,2脑病变与血管病变检查,3实验室及影像检查选择,4诊断,5病因分型,6诊断流程,推荐意见,应包括如下,5,个步骤：,1.,是否为脑卒中？排除非血管性疾病；,2.,是否为缺血性脑卒中？排除脑出血；,3.,脑卒中严重程度？应根据神经功能缺损量表评估；,4.,能否进行溶栓治疗？核对适应症和禁忌症；,5.,病因分型？参考,TOAST,标准。,1.评估和诊断,1病史和体征,2脑病变与血管病变检查,3实验室及影像检查选择,4诊断,5病因分型,6诊断流程,推荐意见,1.对所有疑似脑卒中患者应进行头颅CT或MRI检查级推荐；,2.在溶栓等治疗前，应进行头颅CT检查级推荐；,3.应进行上述血液学、凝血功能和生化检查级推荐；,4.所有脑卒中患者应进行心电图检查级推荐；,5.用神经功能缺损量表评估病情程度级推荐；,6.应进行血管病变检查级推荐。,护理评估,1.了解既往是否有高血压、冠心病、糖尿病等病史。了解患者生活方式、饮食习惯、有无烟酒嗜好，有无家族史。了解起病前有无情绪冲动，长时间静坐等。,2.评估起病时间，有无短暂性脑缺血发作，有无头昏、头痛、呕吐、失语、偏瘫、吞咽障碍、呛咳等。,3.了解实验室等检查结果，如血糖、血脂、CT、MRI等。,4.评估患者对疾病的认识和心理状态。,3.,患者的药物治疗方案是否需要调整？,3.,患者的药物治疗方案是否需要调整？,阿司匹林：为非甾体类抗炎药，主要是抑制血小板的释放反响和聚集反响，从而起到改善微循环，降低血浆黏度，起到抗血栓形成作用。,赖诺普利：为口服降压药，是依那普利拉的赖氨酸衍生物，具强力血管紧张素转换酶抑制作用。用于治疗原发性高血压及肾血管性高血压。,3.,患者的药物治疗方案是否需要调整？,临床上常用尼莫地平口服，对高血压合并脑血管疾病患者可优先选用。为第类钙通道阻滞药，能阻止细胞内钙超载，防止血管痉挛，增加血流量，改善微循环。,尼莫地平的优点：不减少脑血流量，没有中枢神经系统的不良反响，而且可以选择性扩张脑血管。,3.,患者的药物治疗方案是否需要调整？,根据?美国缺血性卒中及短暂性脑缺血发作患者卒中预防指南?：缺血性卒中或TIA患者，出于预防复发性卒中和预防其他血管事件的目的，推荐在发病超过24h前方可降压类，A级证据。,3.,患者的药物治疗方案是否需要调整？,阿托伐他汀：能够降低血浆胆固醇和脂蛋白水平，减少低密度脂蛋白的生成。,根据?美国缺血性卒中及短暂性脑缺血发作患者卒中预防指南?：缺血性卒中或TIA患者，如HDL-C低，可以考虑用烟酸或吉非贝齐治疗b类，B级证据。,案例中高密度脂蛋白为38mg/dl，低于正常值，故可联合使用吉非贝齐。,3.,患者的药物治疗方案是否需要调整？,吉非贝齐是一种苯氧芳酸衍生物，其药理作用为：,提高脂蛋白酯酶活性，使血浆甘油三酯去除增加。,抑制外因血液中脂肪酸分解，并减少肝脏游离脂肪酸分泌，使胆固醇和甘油三酯合成原料减少，胆固醇和甘油三酯合成减少。,抑制极低密度脂蛋白和载脂蛋白B合成。,升高高密度脂蛋白胆固醇，有利于胆固醇转运和去除。,3.,患者的药物治疗方案是否需要调整？,别嘌呤,：使尿酸生成减少，降低血中尿酸浓度，减少尿酸盐在骨关节及肾脏的沉着，有助于痛风结节及尿酸结晶的重新溶解，促使痛风结节的消散。,胃保护剂：,泮托拉唑,，可防止胃溃疡和出血。,3.,患者的药物治疗方案是否需要调整？,脑保护剂：依达拉奉，是一种有效的脑神经保护剂，不影响纤溶系统。作用：新型自由基去除剂。,去除自由基抑制脂质过氧化,抑制脑细胞的过氧化作用及神经细胞死亡,减轻脑缺血及其引起的脑水肿,对血脑屏障穿透率高，快速高效作用于靶组织,4.本患者如考虑手术治疗可进行何种手术？,颈动脉内膜剥脱术,1颈动脉内膜剥脱术：,对于轻或中度狭窄的患者(75岁)能从CEA中获益。,颈动脉狭窄患者CEA术前和术后均应使用阿司匹林。,颈动脉内膜剥脱术-推荐意见,(1)病症性颈动脉狭窄7099的患者，推荐实施CEA(I级推荐，A级证据)。,(2)病症性颈动脉狭窄5069的患者，根据患者的年龄、性别、伴发疾病及首发病症严重程度等实施CEA(I级推荐，A级证据)，可能最适用于近期(2周内)出现半球病症、男性、年龄75岁的患者(级推荐，c级证据)。,(3)建议在最近一次缺血事件发生后2周内施行CEA(H级推荐，B级证据)。,(4)建议术后继续抗血小板治疗(I级推荐，A级证据)。,颅内外动脉狭窄血管内治疗,2颅内外动脉狭窄血管内治疗：,颈动脉血管成形及支架植入术(CAS)是近年来出现的颈动脉粥样硬化狭窄的治疗方法之一。,多项研究提示，CAS可以有效治疗病症性颈动脉狭窄，但是没有证据提示其在脑卒中二级预防中优于CEA，目前没有直接将CAS与最好的内科治疗进行比较的研究。,颅内外动脉狭窄血管内治疗,CAS治疗病症性颈动脉狭窄具有与CEA相似的脑卒中二级预防的有效性，较少的脑神经病变、颈部血肿的并发症和较高的再狭窄率。,但2021年2月的一项荟萃分析显示，CAS在30 d内脑卒中或死亡风险较CEA更高。,颅内外动脉狭窄血管内治疗-推荐意见,(1)对于病症性颈动脉高度狭窄(70)的患者，无条件做CEA时，可考虑行CAS(级推荐，D级证据)。如果有CEA禁忌证或手术不能到达、CEA后早期再狭窄、放疗后狭窄，可考虑行CAS(H级推荐，B级证据)。对于高龄患者行CAS要慎重(级推荐，B级证据)。,(2)病症性颅内动脉狭窄患者行血管内治疗可能有效(1I级推荐，B级证据)。,(3)支架植入术前即给予氯吡格雷和阿司匹林联用，持续至术后至少1个月，之后单独使用氯吡格雷至少12个月(级推荐，D级证据)。,5.,出院后患者应注意哪些问题？,TIA或缺血性卒中患者危险因素包括：,高血压,吸烟,糖尿病,脂质代谢紊乱,饮酒,肥胖,体力活动少,代谢综合征,杜万良,栾璟煜,王春育患者卒中预防指南J.中国卒中杂志,2021,6(1):53-86.,5.,出院后患者应注意哪些问题？,出院指导：,一、休息,二、用药,三、自我护理与自救,四、体力活动,五、饮食与营养,六、心理和生活指导,七、定期复查,休息,可休息2周至1个月,发作时卧床休息，枕头不宜过高15-20度为宜,仰头或头部转动时应缓慢，转动幅度不要太大,用药,控制高血压、高血脂，遵医嘱进行抗凝治疗，按时服药,注意药物副作用,尼莫地平:精神迟滞和锥体外系病症,抗凝药物:出血如牙龈出血、皮下瘀点,自我护理与自救,学会自己监测血压并记录结果。每天晨起时测量血压，感到头晕时立即测量血压，假设血压过高或过低都应去医院，在医生的指导下及时处理。,建立完整的个人血压档案,要定期监测血压、血糖等,保持排便通畅,如出现肢体麻木无力、头晕、头疼、复视或突然跌倒时应引起高度重视，及时就医。,体力活动,卧床休息时患肢可垫高，以促进静脉血液回流,指导患者进行适当的体育运动，注意运动量和方式，如散步、老年门球等。至少每周1