医疗和护理的应用与保管

编辑母版标题样,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,医疗和护理文件的应用与保管,医疗与护理文件,医疗与护理文件又称,“病历”或“病案”,是医院和患者重要的档案资料,也是教学、科研、管理及法律上的重要资料,医疗和护理文件记录患者疾病的发生、发展和转归的全过程，对疾病的诊断和治疗有重要的价值。,医疗与护理文件有一部分内容由护士负责书写,它是护理人员观察病情、实施护理措施的原始文字记载，是档案资料的重要组成部分,为了保证档案资料的原始性、正确性和完整性，书写必须规范并应妥善保管,第一节,医疗与护理文件的记录与保管,重要性,书写要求,保管,排列,医疗与护理文件,客观、全面、系统地,反映了患者患病的全过程,它,是临床工作的原始记录,是医护人员,进行正确诊断,治疗和护理的科学记载,是医学教学的最好教材,是疾病调查,医学科学研究的资料,是法律上的证明文件,是评价医疗质量,和医务人员业务素质的依据,是衡量医院科学管理水平,高低的,标志之 一,及时、准确、客观,真实、完整、,内容简明扼要,医学术语确切,字体清楚、端正,不出格、不跨行,不涂改、不剪贴,不滥用简化字,采用国家法定的,计量单位,数字使用阿拉伯数字,眉栏、页码、日期,时间填写完整,记录者要签全名,按要求分别使用,红,、,蓝,钢笔书写,门诊病历,门诊病历包括首页、副页,和各种检查报告单等,可由医院保,管,或由患者自己保管,。,住院病历包括,首页、医疗记录,护理记录、检查记录,和各种证明文件等,住院期间病历放于,病区的病案柜中,记录和使用后,及时放回原处,患者和家属,未经医生、护士同意,不得翻阅,不得擅自携出病区,病历应保持清洁、完,整,防止污染、破损,拆散和丢失,出院和死亡后的病历,整理后交医院病案室,按卫生行政部门规定的,保存期限保管,住院期间病历排列顺序,体温单,治疗记录单,入院记录,病史及体检,病程记录,会诊记录,各种检查报告,护理记录单,住院病历首页,门诊病历,出院病历排列顺序,住院病历首页,出院或死亡记录,入院记录,病史及体格检查,病程记录,各种检查报告,护理记录单,治疗记录单,体温单,第二节,医疗与护理文件的书写,医疗与护理文件包括,体温单、医嘱单、,治疗记录单,重症治疗记录单,病室交班报告等,患者入院护理评估单,护理计划单、护理记录单,患者出院护理评估单是,整体护理病历要求填写的表格,记录方法见护理程序一章,体温单,用于记录患者的体温、脉搏、呼吸、血压及其它情况，如液体出入量、大便、手术与出入院时间等。,为便于查看，患者在住院期间放在病历最前面,眉栏项目,用蓝钢笔填写,姓名、年龄、科别、,病室、入院日期和住院号,填写入院日期一栏时,每页的第一日,应填写年、月、日,其余,6,天 只写日,如在,6,天内遇到新的年份或月份开始,则应填写年、月、日或月、日,40,42,之间,用红钢笔在相应的时间栏内，纵行填写：入院、出院、手术、分娩、转入、死亡的时间。,如入院于十点十五分；,手术于十一点,。,入,院,于,十,点,十,五,分,手,术,于,十,一,点,T、P、R、BP,体温脉搏绘制曲线,曲线的绘制方法,34,以下,一律用红钢笔记录阿拉伯数字,不写计量单位,内容包括呼吸、血压、,尿量、大便次数、出入液体量,手术后天数、体重、页数等,呼吸、血压 记录方法详,见第六章,尿量与出入液体量,记前一日,24h,的总量,大便次数 每,24h,记录一次，,记前一日的大便次数，如未排大便记“,0,”,排大便一次记“,1,”,大便失禁符号以“,*,”表示,灌肠符号以“,E,”,表示,手术（分娩）天数,以手术次日为手术后第一天，连续记录,14,天,如在,14,天内做第二次手术,则第一次术后天数做分母,第二次手术后天数做分子,第二次手术后连续写,14,天止。,体重 以,kg,计算填写,一般新入院患者,应记录体重,以后每周记录一次,页数 逐页填写阿拉伯数字,34,以下,呼吸、血压 记录方法见第六章,尿量与出入液体量,记前一日,24h,的总量,医 嘱 单,医嘱单是医生根据患者病情的需要,拟订的书面嘱咐，直接写医嘱所用,也是护士执行、查对医嘱的依据,护士在执行医嘱时所用的文件有,医嘱单、治疗记录,大治疗牌、小药卡,膳食通知单等,医嘱的内容,医嘱的内容包括,：,日期、时间、住院号、床号、患者姓名、护理常规、护理级别、饮食、体位、药物（名称、剂量、用药途径、用药时间及频数）、各种治疗和检查、以及医生签名,医嘱的种类,长期,医嘱,临时,医嘱,长期,备用,医嘱,临时,备用,医嘱,长期医嘱,有效时间超过,24h,以上,医生写医嘱时起，至医嘱停止,如内科护理常规,流质饮食,安茶碱,0.1 T.i.d,临时医嘱,有效时间在,24h,以内,应在短时间内执行,一般仅执行一次,有的限定执行时间,如,心痛定,10mg,舌下含服,st,肥皂水灌肠,at 8Pm,长期备用医嘱,长期备用医嘱：,（,p.r.n,）,有效时间在,24h,以上，必要时用，两次执行间有时间限制,如,度冷,丁,50mg IM Q6h p.r.n,临时备用医嘱,临时备用医嘱：（,s.o.s,）,12h,内有效,必要时用,过期未执行则失效,如可待因,0.03 p.o s.o.s,医嘱的处理,医嘱处理原则,：,先急后缓,先临时后长期,先执行后抄写,临时医嘱,执行后,用,铅笔,在医嘱前面划钩“,”,执行者注明,执行时间、签名,将医嘱抄在,治疗记录单的临时治疗栏内,并注明执行日期和时间,（无关的字不抄）,抄写后,在医嘱单的该项,医嘱铅笔钩前划蓝钩,“,”,临时备用医嘱（,s.o.s,）,不需要时，暂不处理；,若,12h,未用则在该医嘱上用红笔写,“,未用,”,。,执行后的按临时医嘱处理。,长期医嘱,用,铅笔,将医嘱抄在大治疗牌的各执行单上如服药、注射、治疗、饮食等,用,钢笔,将医嘱抄在小药卡片上,抄写后在医嘱前面划红钩,长期医嘱,再将医嘱抄在,治疗记录单的长期治疗栏内,写清开始日期和时间,抄写后在医嘱单的,该项医嘱红钩前面，划蓝钩,“,”,停止医嘱应先注销大小治疗牌,在医嘱前面划红钩,“,”,然后在治疗记录单的原医嘱,停止栏内写上停止日期和时间,并在医嘱单的该项医嘱,红钩前面划蓝钩,“,”,通知性医嘱,（如饮食、病危、出院等）,除按（,1,）处理外,还应写通知单送有关科室,通知单发出后,在医嘱前面左上角用铅笔写,“,s.s,”,（,slip sent,表示通知单已送出。）,长期备用医嘱,(p.r.n),处理方法同长期医嘱,（,14,）,每执行一次,在临时治疗栏内记录一次,重整医嘱,凡长期医嘱、临时医嘱栏写满时、医嘱调整项目较多时、治疗记录单超过三页以上时应进行整理,即在治疗记录单最末一项医嘱下面,划一蓝线,在蓝线下面用蓝笔写上“,重整医嘱”,再将需要继续执行的长期医嘱按原来的日期排列顺序，抄录在新的治疗记录单上。,转入手术分娩后的医嘱,在治疗记录单最末一项医嘱下面,划一条红线,表示前面的医嘱完全作废,并注销大治疗牌和小药卡片上的医嘱。,手术前准备医嘱,按临时医嘱（,1,）处理,执行后,将医嘱抄在治疗记录单,的临时治疗栏内,除手术前准备医嘱的第一项外,均应写明具体执行时间,然后在医嘱本的,该项医嘱铅笔钩前面划蓝钩,“,”,药物过敏试验医嘱,青、链霉素皮试结果应以,红色（,+,）,表示阳性,蓝色（,）,表示阴性,分别记录在医嘱单及治疗记录单的临时治疗栏内。,记录后在医嘱单该项医嘱前面划蓝钩,“,”,和铅笔钩,“,”,注意事项,医嘱必须经,医生签名后方可有效,在一般情况下,不执行口头医嘱,除非抢救、手术过程中,医生提出口头医嘱时,执行护士应先复诵一遍,双方确认无误后再执行,并应在抢救、手术后,及时补写医嘱,对有疑问的医嘱,应查询清楚,后再执行,凡需要下一班执行的,临时医嘱要交班,并应在交班记录上注明,医嘱应,每班、每日、每周、,每月查对,查对后签日期、,时间和全名,附：随着高科技的发展，目前有的医院在医嘱的开 出、执行与抄写过程中均 使用了电子计算机，因各 医院使用的软件不同，故 使用方法从略,。,治疗记录,用于记录患者在住院期间的,所有医嘱，书写时应注意,用,蓝钢笔,填写,所有医嘱应按时间顺序填写,相同日期的,长期医嘱、临时医嘱,应自同一横行上开始书写,重症治疗记录,重症治疗记录,用于记录危重,大手术后、特殊治疗和,须密切观察病情的患者,以便及时了解病情变化,观察治疗或抢救后的效果,记录内容 患者姓名,病室、日期、住院号、时间、,体温、脉搏、呼吸、血压、,营养、药物治疗、输入液体量,各种检查、大便次数、尿量,其它排出量、病情动态,护理措施等,重症治疗记录,书写要求,眉栏项目 用,蓝钢笔,填写。,白班,7Am7Pm,用,蓝钢笔,填写,夜班,7Pm7Am,用,红钢笔,填写。,及时准确记录患者病情动态、治疗护理措施，交班前作简明扼要小结。,24h,出入液体量应于次日晨总结，并填写在体温单相应栏内。,病室交班报告,病室报告是由值班护士书写的书面交班报告，内容包括值班期间,病室的情况,、患者,病情,及下一班需要,注意,的问题等。,接班护士阅读病室报告后，,可了解病室全天工作动态,和患者的身心状况,使护理工作连续、有计划的进行,书写要求,在经常巡视病室,和了解病情的,基础上书写,内容全面、客观、真实、简明扼要、重点突出,字迹清楚、端正、,不随意涂改,日间用,蓝钢笔,夜间用,红钢笔,书写,书写后，签全名,书写顺序,填写眉栏项目：如病室、日期、时间、患者总数及入院、出院、转入、手术、分娩、病危、死亡患者数。,根据,下列顺序,再按,床号顺序,书写,离开病室的患者，如出院、转出、死亡,进入病室的患者，如新入院、转入,重点护理的患者，如手术、分娩、危重、,有异常情况,每位患者的书写顺序,先写,床号、姓名、诊断；,对新入院、转入、手术、分娩、,危重患者在诊断下面用,红钢笔,分别注明“,新,”、“,转入,”、“,手术,”、,“,生产,”、“,”,。,第一行,写生命体征 如,T,、,P,、,R,、,BP,、,瞳孔、意识,书写内容,1,出院、转出、死亡的患者,出院者写明病情结果、离开病室时间；,转出者注明转往何处；,死亡者扼要记录抢救过程及死亡时间。,书写内容,2,新入院及转入的患者,应报告入院原因、时间、主要症状、体征、存在的护理问题、给予的治疗护理措施及治疗效果等。,书写内容,3,已手术的患者,报告实施何种麻醉、何种手术、手术经过、麻醉清醒时间、回病室后血压、伤口渗血、排尿、引流、输液、输血、镇痛剂使用情况等。,书写内容,4,准备手术的患者,报告术前准备和手术前用药情况及患者的心理状态。,书写内容,5,产 妇,产前应报告胎次、胎心、宫缩及破水情况；,产后报告产式、产程、分娩时间、会阴切口、恶露、有无排尿、婴儿情况等。,书写内容,6,危重的患者,报告生命体征、瞳孔、神志、病情动态、特殊的抢救治疗、护理措施及下一班需要重点观察和注意的问题。,书写内容,7,病情有突然变化的患者,报告病情变化情况、采取的治疗护理措施、需要连续观察和处理的事项等。,书写内容,8,老年、小儿和生活不能自理的患者,报告饮食、生活护理情况及有无并发症的出现。,上述患者除报告病情外，还应报告患者的心理状态、需要重点观察及继续完成的事项。,日,期,时间,医,生,护,士,医 嘱,日期,时间,医生,护士,2004,、,5,、,23,8,王明,自己,二级护理,流质饮食,测,T,、,BP,、,R,、,P,BID,庆大霉素,8,万,IM BID,低高辛,0,、,25MG,PO BID,日期,时间,医生,临时医嘱,执行时间,护士,血常规,尿常规（化验单后附）,