产科门诊常规工作

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,中国妇产科网（,www.china-,）继续教育课程,产科门诊常规工作,清华大学协和医学院,北京协和医院妇产科,龚晓明,www.china-,产科门诊常规,定期规律的产前检查是减少孕产妇病率、死亡率必要的措施,无产前保健孕产妇死亡率,884.9/10,万，是有,7,次产前检查的,6.2,倍,初检小于,12,周死亡率,30.1/10,万,政府一项措施，降低出生缺陷，减少孕产妇死亡率,孕期的划分,早孕期（,first trimester,）从,LMP,开始前,3,个月,中孕期（,second trimester,）第,4,6,个月,晚孕期（,third trimester,）第,7,9,月,围产期（,perinatal,period,）第,28,周产后,1,周,孕周的计算,核实孕周和预产期是产科非常重要的一项基本工作,月经规律，根据末次月经计算,如为辅助生育，根据受精的时间计算,根据同房日期推算,根据早孕反应出现时间（一般,40,天左右开始出现）、胎动出现时间（一般孕,17,周左右开始出现）,早期超声推算（一般以,20,周前的超声计算，,8,周前用胎芽大小推算，,8,14,周用头臀长计算，,14,20,周用,BPD,（双顶径）来推算，,20,周后的超声准确性下降）,8,14,周计算公式,根据超声测定的头臀长（,CRL,）计算孕周,孕周,CRL,（,cm,）,6.5,根据,BPD,计算孕周,孕周,-2SD,MEAN,+2SD,14,2.5,2.8,3.2,15,2.8,3.2,3.6,16,3.1,3.5,3.9,17,3.3,3.8,4.3,18,3.6,4.2,4.6,19,3.9,4.5,5.0,20,4.2,4.8,5.4,产前检查的时间间隔,早、中孕期：每月一次,28,周以后：每,2,周一次,36,周以后：每,1,周一次,妊娠合并症者适当缩小检查的时间,早孕期检查内容,确定妊娠,核实孕周（月经不规律或者不能记得,LMP,者可考虑行超声检查确定孕周）,注意早孕期并发症,测定基础的血压、体重，体格检查除外合并症,听诊胎心（,10,周以后）,血、尿常规,生化检查：肝肾功,感染筛查：乙肝、丙肝、,HIV,、梅毒,ABO,血型、,Rh,因子,建议前三月补充叶酸（,0.4mg QD,）或多种维生素（爱乐维、玛特纳、金施尔康、善存等），既往有过神经管畸形出生史的用叶酸,5mg/d,。,早孕期畸形筛查,超声胎儿鼻骨、颈部透明区（,NT,）的筛查,8-9,周,PAPP-A,（妊娠相关蛋白,A,）的筛查,14,周左右血清三联筛查（,FP,hCG,PAPPA,）,可筛查,Downs,综合征、,18,三体综合征、神经系统开放畸形（脑积水、脊柱裂）,35,岁以上患者建议直接羊水穿刺,早期发现内科合并症的处理,糖尿病,早期高血糖发生胎儿畸形的机率增加,甲亢,测定甲状腺功能，如高加用丙嘧（内分泌科会诊）,心脏病,心功能,级以上建议终止妊娠,免疫病,轻症可继续妊娠，重症终止妊娠,肺动脉高压,建议终止妊娠,早孕期异常情况的处理,ALT,升高,筛查肝脏感染性疾病,可采用保肝治疗,联苯双脂,血常规异常,贫血,补铁、叶酸治疗治疗,wbc,、,Plt,异常,转内科进一步明确诊断,尿常规异常,除外污染，取清洁中段尿,除外肾脏疾病,早孕期异常情况的处理,阴道出血、腹痛,妇科检查,超声,血,hCG,检查,正常情况下孕,4-8,周每,2-3,天倍增一倍,孕酮,正常妊娠,25ng/ml,妊娠剧吐,纠正酮症,少食多餐，清淡饮食,VitB,6,第,2,次产前检查内容,完成产科门诊病历,做骨盆内测量（测骨盆,DC,、坐骨棘情况、,TO,）,宫颈刮片检查,常规检查血压、体重、宫高、腹围,听诊胎心,参加孕妇学校宣教讲课一次,孕产妇宣教,早孕期营养、饮食宣教,胎动监测,异常情况的处理,有关孕期检查知识的普及,胎动自我监测,30,周后开始监测,孕妇每日早、中、晚三次监测胎动,1,小时，总次数小于,10,次，应及时就诊,妊娠期糖尿病的筛查,孕期肾糖域下降，尿糖阳性为正常的反应,孕,24,28,周行,50g,糖筛查,口服,50g,糖，,1,小时后测定血糖,140mg/dl,为阳性，继续行,100g,糖筛查,100gOGTT,试验,口服,100g,葡萄糖，测定空腹及服糖后,1,、,2,、,3,小时的血糖,正常标准不超过,105,，,190,，,165,，,145mg/dl,如,2,个点超，诊断,GDM,（妊娠期糖尿病），,1,个点超过正常值诊断,GIGT,（妊娠期糖耐量低减）,GDM,和,GIGT,患者应进行营养管理和血糖监测，饮食控制不佳者（,PBG120mg/dl,）加用胰岛素治疗，血糖控制减少巨大儿的发生,孕期补充维生素,铁,由于妊娠需要补充额外的铁以满足胎儿生长发育的需要,美国儿科学院和美国妇产科学院推荐每日需要游离铁,27mg,正常孕妇自,20,周以后开始补充,速力菲,0.1 QD ac 15min,钙,不推荐常规补充,孕期体重增长,20,周前增长不超过,2.5kg,，晚孕期体重增加不超过,0.5kg/w,，整个孕期不超过,12.5kg,防止营养过剩,28,35,周产前检查内容,每,2,周一次产前检查,了解孕妇情况,检查血压，体重,测宫高，腹围了解胎儿发育情况,四步触诊法了解胎儿情况（大小、胎位）,听诊胎心（,1,分钟）,尿常规,根据宫高腹围估测胎儿大小,宫高,腹围,孕周,下限,均值,上限,孕周,下限,均值,上限,20,15.5,19.0,22.0,20,74.0,81.0,88.0,21,16.3,19.8,22.8,21,75.1,81.8,88.9,22,17.0,20.5,23.5,22,76.2,82.5,89.8,23,17.8,21.3,24.3,23,77.2,83.5,90.7,24,18.5,22.0,25.0,24,78.1,84.5,91.5,25,19.3,22.8,25.9,25,79.2,85.4,92.4,26,20.1,23.5,26.8,26,80.2,86.2,93.2,27,21.1,24.3,27.3,27,81.0,87.1,94.1,28,22.1,25.0,28.5,28,81.8,88.0,95.0,29,22.9,25.9,29.2,29,82.7,88.8,95.8,30,23.7,26.8,29.8,30,83.5,89.5,96.5,31,24.4,27.4,30.7,31,84.3,90.3,97.4,32,25.0,28.0,31.5,32,85.0,91.2,98.2,33,26.0,28.8,32.2,33,86.1,92.1,99.1,34,27.0,29.5,32.8,34,87.1,93.0,100.0,35,27.9,30.4,33.5,35,88.0,93.8,100.8,36,28.8,31.2,34.1,36,88.8,94.5,101.5,37,29.1,31.7,34.2,37,89.4,95.2,102.3,38,29.3,32.1,34.3,38,90.0,95.9,103.0,39,29.3,32.6,35.2,39,90.6,96.2,103.5,40,29.7,33.0,36.1,40,91.2,96.5,104.0,41,30.0,33.6,36.2,41,91.8,97.0,104.5,孕期超声检查,第一次,18,20,周,目的：筛查畸形，核实预产期,第二次,32,34,周,目的：了解胎儿生长发育异常，继续筛查畸形，了解胎盘、羊水有无异常,第三次,38,周,目的：了解胎儿大小（根据,BPD,和,AC,计算胎儿大小），决定分娩方式,第四次,41,周,目的：了解胎儿大小以及羊水量的情况,胎儿经线的核实,双顶径,股骨长,孕周,-2SD,MEAN,+2SD,孕周,-2SD,MEAN,+2SD,14,2.5,2.8,3.2,14,1.2,1.5,1.8,15,2.8,3.2,3.6,15,1.5,1.9,2.2,16,3.1,3.5,3.9,16,1.8,2.2,2.5,17,3.3,3.8,4.3,17,2.1,2.5,2.8,18,3.6,4.2,4.6,18,2.4,2.8,3.2,19,3.9,4.5,5.0,19,2.7,3.1,3.5,20,4.2,4.8,5.4,20,3.0,3.4,3.8,21,4.5,5.1,5.7,21,3.3,3.7,4.1,22,4.8,5.5,6.0,22,3.6,4.0,4.4,23,5.1,5.8,6.4,23,3.8,4.2,4.7,24,5.4,6.1,6.7,24,4.1,4.5,5.0,25,5.7,6.4,7.0,25,4.3,4.8,5.2,26,6.0,6.7,7.3,26,4.6,5.0,5.5,27,6.3,7.0,7.6,27,4.8,5.3,5.7,胎儿经线的核实（续）,双顶径,股骨长,孕周,-2SD,MEAN,+2SD,孕周,-2SD,MEAN,+2SD,28,6.6,7.3,7.9,28,5.0,5.5,6.0,29,6.8,7.5,8.2,29,5.2,5.7,6.2,30,7.1,7.8,8.5,30,5.5,6.0,6.5,31,7.3,8.0,8.7,31,5.7,6.2,6.7,32,7.6,8.3,9.0,32,5.8,6.4,6.9,33,7.8,8.5,9.2,33,6.0,6.6,7.1,34,8.0,8.7,9.4,34,6.2,6.8,7.3,35,8.2,8.9,9.6,35,6.4,7.0,7.5,36,8.4,9.1,9.8,36,6.5,7.1,7.7,37,8.6,9.4,9.9,37,6.7,7.3,7.9,38,9.7,9.5,10.0,38,6.9,7.5,8.1,39,8.9,9.5,10.1,39,7.0,7.6,8.3,40,9.0,9.6,10.2,40,7.1,7.8,8.4,超声胎儿大小的估算,可参考表格估算体重。,异常胎儿经线的处理,20,周前主要以,BPD,来核实孕周,20,周后如发现,FL,明显落后于相应的孕周，要警惕胎儿软骨发育不全的可能性,32,周超声根据,BPD,、,AC,计算,EFW,（估算的胎儿体重），根据,EFW,与相应孕周的正常百分位数据了解胎儿发育的情况。如在第,10,百分位以下，考虑,FGR,（胎儿生长受限）的诊断,不同孕龄出生新生儿体重,不同胎龄新生儿出生体重,胎,均值,修匀后百分位数,龄,第,3,第,10,第,90,第,97,28,1389,923,972,1799,2071,29,1475,963,1057,2034,2323,30,1715,1044,1175,2255,2563,31,1943,1158,1321,2464,2775,32,1970,1299,1488,2660,2968,33,2133,1461,1670,2843,3142,34,2363,1635,1860,3013,3299,35,2560,1815,2051,3169,3442,36,2708,1995,2233,3312,3572,37,2922,2166,2413,3442,3690,38,3806,2322,2569,3558,3798,39,3197,2457,2701,3660,3899,40,3277,2562,2802,3749,3993,41,3347,2632,2865,3824,4083,42,3382,2659,2884,3885,4170,43,3359,2635,2852,3932,4256,44,3302,2557,2762,3965,4342,FGR,入院常规处理,入院后先核实孕周、胎儿大小，确定,FGR,的诊断,超声了解有无畸形的存在（超声同时测脐血管动静脉血流比,S/D,）,医嘱（疗程,5,7,天）,10%GS 1000ml,8