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,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,1,肺结核,广东医学院内科学教研室,2,肺结核病是由结核杆菌引起的一种肺部慢性传染病。,一、概 述,3,二、流行病学,1、全球疫情,约1/3人(20亿)曾受结核杆菌感染,2、我国疫情,高感染率,高患病率,高耐药率,中青年患病多,地区患病率差异大：西部高,4,结核菌是引起各种结核的病因,三、病因,5,1、结核菌特点,(1) 属分支杆菌、需O,2,、生长缓慢,代/14-20h,(2) 抗酸性、多形性,(3)四种类型人、牛、非洲、鼠型,人、牛型对人有致病性,(4) 对外界环境抵抗力较强,(5) 易产生耐药性,(6) 非典型分支杆菌：,系指除人型、牛型结核杆菌及麻疯杆菌以外的分支杆菌而言,6,对外界环境抵抗力较强,灰尘中生存,12,周,书籍中生存,2,个月,0,生存,45,个月,阴湿处生存,5,个月,干燥痰内生存,68,个月,人体内存活多年,一般消毒剂杀菌力不大,紫外线照射,10min,，烈日下,2h,，,70%,酒精,2min,，,60 ,湿热,30min,可将其杀死。,7,2 传染源,主要是继发性肺结核的患者。大小取决于菌量的多少,危害最大的是隐性涂阳,3 易感人群,免疫功能低下者,4 影响传染性的因素,量、密度、通风、密切度、时间、个体,8,5传染途径, 呼吸道传播：常见 占80%, 消化道传播：少见, 其他途径：罕见,皮肤、粘膜、生殖器官接触,传播方式,飞沫,尘埃,9,（一）原发感染,原发综合征：原发病灶,淋巴管炎,淋巴结炎,四、发生与发展,10,11,（二）结核病免疫和迟发性变态反应,将一定量的结核菌注射豚鼠皮下, 局部反应小：未形成变态反应, 1015天后局部出现红、肿、结节,溃疡，经久不愈 (,结核,菌大量繁殖),结核菌通过,淋巴管蔓延到局部淋巴结,（肺门 淋巴结肿大）, 23m后患全身,结核,死亡（血源播散）,说明：初次感染结核菌，无变态反应,亦无免疫力,12,给48周前感染过结核菌豚鼠（幸存者）接种结核菌（再染）, 23天后，局部反应剧烈，红、肿,硬结、溃疡、坏死、结痂、愈合, 局部淋巴结无反应, 无全身播散（其他器官找不到结核菌），也不死亡,此种结核菌对初染与再染不同反应的现象称,Koch,（郭霍）氏现象,13,豚鼠,再次感染,局部反应剧烈,说明机体产生变态反应,结核病灶局限，无全身播散,说明机体产生免疫力,14,（三）继发性结核,1 内源性复发：原发感染重新活动,2 外源性重染：再感染,发病慢（轻） ； 发病快（重）,15,（1）以渗出为主的病变,* 发生在变态反应较强，免疫力低下者,* 结核菌,肺组织,炎症反应,* 浆,液,性或浆,液,纤维性炎,（2）以增殖为主的病变,* 发生在免疫力较强、变态反应较弱者,* 开始炎症渗出,形成结核结节,（3）以坏死为主的病变,* 发生在变态反应强烈，免疫力低下者,*上述病变继发干酪样坏死,五、病理特征,16,1症状,(1) 全身症状, 结核中毒症状：午后低热，面颊潮红，盗汗,乏力，食欲减退，消瘦，消化不良等, 全身不适，心悸，烦躁，月经不调，闭经,六、临床表现,17,(2) 呼吸系统症状,咳嗽咳痰：最常见症状,咯血：1/31/2,胸痛:胸膜受累时,呼吸困难:干酪性肺炎和胸积液者,18,2体征,（1）轻者可无阳性体征，或于肺尖,闻湿性啰音,(2) 病灶广泛时，出现肺实变征,呼吸运动减弱，语颤增强，叩浊音,可闻管状呼吸音、混合呼吸音,（3）广泛肺纤维化，胸膜增厚粘连,胸廓塌陷，肋间隙变窄,19,七、实验室检查,20,1痰结核菌检查,意义： 阳性者可确诊, 考核疗效, 流行病学,21,2结核菌素（结素）试验,(1) 种类：OT、PPD,*旧结素（OT）：人型结核菌的液体培养基，加热100,C杀死结核菌，滤去死菌，蒸发浓缩至原液十分之一,*结素纯蛋白衍生物（PPD）,提纯结核菌培养液中的结核蛋白,不含杂质，不产生非特异性反应,22,(2),方法：,1:2000 OT 0.1ml,（,5,万,u,）左前臂 内侧皮内注射，,72h,看结果。,23,(3) 反应,局部硬结直径 4mm （）,59mm（）,1019mm（+）,20mm（+）,有水泡，周围伪足（淋巴管炎）,24,(4) 意义,测定人体是否受过结核菌感染, 阳性反应, ()(+) 曾受结核菌感染, (+) 可能有活动结核, 3岁以下儿童阳性可提示活动,结核存在,25, 阴性反应, 未感染过结核菌, 变态反应前期（感染结核菌 48W内）, 用免疫抑制剂（激素、抗癌药）, 营养不良、老年人、急性传染病、严重,结核病, 免疫缺陷：TLC功能低下, 技术问题：注射过深、 OT过期、量少,以上为假阴性。,26,3X线,（1）早期发现肺结核,（2）了解病变部位、性质、范围和发展,（3）观察病情：,定期复查,27,4血沉,5纤维支气管镜检查,6肺功能检查,7. 其它,血清特异性抗体测定,PCR 检测特异性 DNA,28,八、临床类型,29,（一）原发型肺结核 占11%,特点,1初次感染者，多见于儿童,2机体抵抗力低，经呼吸道感染,3病灶多为单个，位于上叶底部、下叶,上部，靠近胸膜处,4肺X线可见哑铃状阴影原发综合征,5症状轻：微热，咳嗽，纳差，体重,6转归：大多数自然愈合，少数引起播散,30,（二）血行播散型肺结核 占1.1%,1结核菌来源,(1) 由原发性肺结核发展而来,(2) 继发于身体其他组织结核病灶,31,2类型,(1) 急性粟粒性肺结核,免疫力过低或感染菌量大、毒力强,中毒症状明显,高热、盗汗、气急、头痛,( 6070% 引起结核性脑膜炎 ）,胸片示：,双肺满布均匀、等大粟粒状阴影，约 2 3mm 小结节,32,(2) 亚急性或慢性血行播散型肺结核,机体有一定的免疫力，结核菌经血管,淋巴管多次、分批进入肺,症状轻，进展慢, 胸片示,粟粒病灶大小不均、新旧不一,常对称分布在两肺上、中部,33,（,三）继发型肺结核,包括浸润性肺结核、空洞性肺结核、结核球、干酪性肺炎、,纤维空洞性肺结核,34,浸润性肺结核 占78%,1结核菌来源,(1) 内源性感染,(2) 外源性感染,2病灶特点,(1),好发,于肺上叶尖后段、下叶背段,(2) 病变复杂多样化,(3) 临床表现病情可轻可重,35,纤维空洞性肺结核,占7.7%,多由浸润型肺结核发展而来,(1) 病程长,(2) 有纤维厚壁空洞（2mm）,(3) 病灶修复、好转与恶化交替出现,(4) 常有反复支气管播散,(5) 有较广泛纤维性病变（胸膜增厚气管移位）及代偿性肺气肿,36,(6) 经常排菌，是传染源,(7) 临床表现,反复大咯血,肺功能障碍,(8) X线表现,37,（四）结核性胸膜炎（占,2.2%,）,包括结核性脓胸,（五）其它肺外结核,骨结核、肾结核、肠结核,结核性脑膜炎,38,（六）菌阴肺结核,诊断标准,涂片阴性3次培养阴性1次,下列条件(16中3项或78中任何一项),39,（,1,）典型肺结核临床表现和,X,线表现（,2,）抗结核治疗有效（,3,）临床可排除其他非结核性肺部疾病（,4,）,PPD,强阳性，血清抗结核抗体阳性（,5,）痰结核菌,PCR,阳性（,6,）肺外组织病理示结核病变（,7,）,BAL,液中检出抗酸杆菌（,8,）支气管或肺部组织活检示结核病变,40, 诊断的记录程序,1临床类型、病灶部位,2痰菌检查：涂、集、培、无痰、未查,3初治、复治,4并发症（自发性气胸、肺不张）,5. 并存病（矽肺、糖尿病）,6. 手术（肺叶切除、胸廓形成术）,九 诊断,41,例：,原发型肺结核 右中 涂（,-,），初治 继发型肺结核（浸润性） 双上 涂（,+,）复治 血行播散型肺结核（急性） 涂（,+,）初治 继发型肺结核（纤维空洞） 双上涂（,+,） 复治 右自发性气胸 糖尿病,42,1大叶性肺炎（与干酪性肺炎鉴别 ),支原体肺炎（与浸润型肺结核鉴别）,2慢性阻塞性肺病 ( 慢支肺气肿 ),3支气管扩张,4肺癌,5慢性肺脓肿,6其他：伤寒、败血症、白血病等,十、鉴别诊断,43,1,肺外结核,骨、淋巴结、肾、子宫内膜 、 结核性脑膜炎,2,肺结核损害,肺纤维化、 肺气肿、肺心病、气胸,3,并存病,糖尿病、矽肺、艾滋病,十一、并发症和并存病,44,慢,快,A,、,快速繁殖,( INH,、,SM,、,RFP,),B,、,半静止,(,细胞内,),PZA,C,、,半静止,(,偶然繁殖,),RFP,D,、休眠菌,药物对不同代谢状态结核菌的作用,十二、治疗,45,3,药物对不同结核菌的作用,结核菌,A,群,:,巨噬细胞外、空洞干酪液化部,B,群,:,巨噬细胞内酸性环境、 空洞壁,C,群,:,半静止状态、可间歇繁殖,D,群：休眠状态药物作用,A,群,:,异烟肼,链霉素,利福平,已胺丁醇,B,群,:,吡嗪酰胺,利福平,异烟肼,C,群,:,利福平,异烟肼,46,（一）一般治疗,（二）化学治疗,1,治疗原则,：早期、联合、适量,规律、全程,2抗结核药物,一线药：指抗菌作用强而副作用小,的主要药物，用于结核初治,47,异烟肼（INH H）,为全价杀菌药,抑制DNA合成及阻碍细胞壁合成,用 法：,成人0.3 qd （顿服）,副作用：,肝损害、末梢N炎、精神兴奋,48,链霉素,（SM S）,半价杀菌剂,干扰酶的活性,阻碍蛋白合成,用量,0.751.0/天 IM ( AST ),疗程 23 个月,副作用,(1) 对第八对颅神经损害,(2) 肾功能损害,49,吡嗪酰胺,（PZA Z）,半价杀菌药,杀灭吞噬细胞内、酸性环境中的结核菌,用量：1.52.0g/日，分三次,副作用：肝功损害，高尿酸血症，过敏,50,利福平,（RFP R）,全价杀菌剂,抑制菌体 RNA 聚合酶,阻碍 mRNA合成,用量,450600mg/天，空腹顿服,副作用,肝功能损害, 过敏反应, 急性肾衰,51,乙胺丁醇,（EMB E）,强有力的抑菌剂,用量：0.751.0/日 p.o,副作用：球后视神经炎，肾功能损害,52,二线药,：,氨硫脲,（TB,1,T）,乙（丙）硫异菸胺,（TH）,氟嗪酸,卡那霉素,（KM K）,卷曲霉素,（CPM Cp）,紫霉素 ( vm ),环丝氨酸 ( cs ),53,3化疗方案,初治：新发现，未经治疗或治疗1月者,联合用药（二联、三联）,至少12种杀菌剂,每日用药方案,2 HRZE/4 HR,间歇,用药方案,2 H,3,R,3,Z,3,E,3,/4 H,3,R,3,54,复治：,目前结核病中复治者占1/4,(1) 初治失败：规律化疗6月，痰菌仍（）,(2) 不规则化疗超过1个月者,(3) 稳定期肺结核又恶化或复发,原则,(1) 按痰菌药敏试验选用药,(2) 方案,每日用药方案：,2HRZSE/4-6HR,间歇,用药方案：,2H,3,R,3,Z,3,S,3,E,3,/6H,3,R,3,E,3,55,（三）对症治疗,1中毒症状（发热）,* PAS 812g iv drip,* 强的松 510mg Tid,适用于中毒症状明显，渗出性胸膜炎,结,核性脑膜炎，急性粟粒性结核，干酪性肺炎,2咯血：少量100ml/天,中等：100500ml/天,大量500ml/天,少量：休息，小量镇静剂,安络血 10mg im Bid 或 5 mg p.o,大量：取患侧卧位或平卧,56,止血药,(1) 垂体后叶素,副作用：恶心、呕吐、腹痛、便意,禁忌：高血压、冠心病、孕妇,(2) 12%普鲁卡因,(3) 6氨基已酸,(4) 止血芳酸,* 反复咯血,人工气腹、纤支镜止血,57,3窒息的抢救,(1) 卧位，吸氧，烦躁者用镇静药,(2) 头低脚高，45俯卧位,(3) 止血药,(4) 气囊导管、人工气腹、纤支镜,(5) 出血多可少量输血,(6) 外科手术,咯血500ml/24h， 200ml/次,反复有窒息史,58,肺结核病是由结核杆菌引起的慢性呼吸道传染病。临床过程缓慢，表现结核中毒症状，咳嗽、咯血、胸痛、呼吸困难等，胸部,X,线检查和结核菌素试验有助诊断，确诊有赖痰检出结核菌。早期、联合适量、规律、全程用药可使病人完全治愈,小结,59,思考题,1.,试述肺结核临床分型和各型特点。,2.,诊断肺结核主要依据有哪些？,3.,肺结核常用化疗方案有哪些？,4.,肺结核并大咯血如何处理？,60,再 见,61,病理（渗出）,62,病理（增殖）,63,病理（变质）,64,三种病变均有的胸片,65,继发型肺结核（空洞）,有环形边界透光区,66,慢性纤维空洞性肺结核,67,继发型肺结核,淡薄、云雾状、模糊,68,急性与亚急性粟粒状肺结核,69,原发综合征,70,原发性肺结核好发部位,71,继发性肺结核好发部位,72,肺门淋巴结结核与中央型肺癌的鉴别,73,结核球与周围型肺癌的鉴别,74,细菌性肺炎与干酪性肺炎的鉴别,75,肺脓肿与肺结核的鉴别,76,肺野分区示意图,77,结核菌素试验,78,大咯血抢救体位,79,干酪样坏死病灶,密度高、浓密不一,80,增殖性病变,条索状、斑点状，边缘 较清楚,81,钙化灶,高密度，边缘锐利,82,83,84,85,谢谢你的阅读,知识就是财富,丰富你的人生,
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