房颤抗凝出血评估-课件

Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,11/7/2009,#,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,房颤危险度评分与出血风险评估标准,房颤危险度评分与出血风险评估标准,房颤的定义,心房纤颤简称“房颤”，是一种很常见的心律失常，仅次于早搏而居第二位，房颤是心肌丧失了正常有规律的舒缩活动，而代之以快速而不协调的微弱蠕动，致使心房失去了正常的有效收缩，房颤是一种房性心动过速，心电图表现P波消失，代之为小f 波，频率约350600次/分。,房颤的定义心房纤颤简称“房颤”，是一种很常见的心律失常，仅次,房颤的心电图,房颤的心电图,房颤的临床分类,名称,临床特点,心律失常类型,治疗意义,初发房颤,有症状的（首次发作）无症状的（首次发现）发生时间不明（首次发现）,可复发，也可不复发,不需要预防性抗心律失常药物治疗，除非症状严重,阵发性房颤,持续时间, 7d,（常, 7d,非自限性,反复发作,控制心室率和必要时抗凝和,/,或转复和预防性抗心律失常药物治疗,永久性房颤,终止后又复发的不能终止的没有转复愿望的,持续永久性,控制心室率和必要的抗凝治疗,房颤的临床分类 名称临床特点心律失常类型治疗意义初,房颤的治疗,房颤,复律,抗凝,控制心率,心房颤动（房颤，,AF,）的发生率随着年龄的增长而显著增加，而由房颤所致的脑栓塞带来的致残率（高达,60,）和致死率（高达,20,）也随之升高。因此，通过抗凝治疗预防卒中越来越成为广大医务工作者临床工作的重中之重,房颤的治疗房颤复律抗凝控制心率心房颤动（房颤，AF）的发生率,特别注意,！,继发于急性心肌梗死、心脏手术、心肌炎、甲状腺功能亢进或急性肺部病变等情况的房颤应区别考虑。因为这些情况下，控制房颤发作同时治疗基础疾病往往可以消除房颤发生。,特别注意！继发于急性心肌梗死、心脏手术、心肌炎、甲状腺功能亢,2006美国卒中学会脑梗死一级预防指南-房颤血栓危险度评分(CHADS2评分):,2006美国卒中学会脑梗死一级预防指南-房颤血栓危险度评,CHADS2,说明,CHADS2为充血性心衰(congestive heart failure),高血压(hypertension),年龄(age)75岁,糖尿病(diabetes mellitus),既往卒中(prior stroke)或TIA的缩写；,CHADS评分2分是抗凝治疗的强适应证，而对于低危（1分）或者不能接受抗凝治疗的患者，可考虑应用阿司匹林；,需要注意的是,高龄(75岁)患者抗凝出血并发症较年轻者增加1倍,因此需要充分权衡获益/风险比。同时控制欠佳的高血压患者也应注意抗凝导致的出血并发症。,CHADS2说明CHADS2为充血性心衰(congestiv,2010ESC,房颤血栓危险度评分,-CHA2DS2VASc,评分,:,危险因素,评分,心力衰竭,/LVEF75,岁（,A,）,2,糖尿病（,D,）,1,卒中,/,血栓形成（,S,）,2,血管性疾病（,V,）,1,年龄,65,74,岁（,A,）,1,女性（,Sc,）,1,总分,9,2010ESC房颤血栓危险度评分-CHA2DS2VASc,CHA2DS2VASc,评分与,CHADS2,评分相比主要有以下几个特点,1.,评分内容更加全面，将性别因素纳入考虑范围，年龄,75,岁、血栓病史作为主,要危险因素，计为,2,分。,2.,针对年龄区别对待：年龄,65,74,岁计,1,分，,75,岁以上计,2,分，评价个体化。,3.,抗凝适应症更广泛，要求更严格。虽然与,CHADS2,评分相比，评分内容增加，但是应用与,CHADS2,评分没有太大区别。,4. 2,种评分均有道理，,CHADS2,评分是着重选择高危患者抗凝。欧洲评分强调,90%,的患者需要接受抗凝治疗， 可理解为是使医生树立这一意识。,5.,对于一般医生而言,还应该推荐,CHADS2,评分而一些专科医生可以进一步了解,CHA2DS2VASC,评分。,评分,2,分，推荐口服抗凝药治疗（如华法林）（,类适应证，证据水平,A,）；,评分,1,分，可选择华法林或阿司匹林抗凝，但是推荐口服抗凝药治疗（,A,）；,评分,0,分，可选择阿司匹林或不用抗栓治疗，推荐不抗栓治疗（,A,）。,CHA2DS2VASc评分与CHADS2评分相比主要有以下几,抗凝药物,华法林,属于维生素,K,拮抗剂，长期以来用于房颤的抗凝治疗，其能有效地降低房颤患者的脑卒中发生率及相关死亡率。循证医学证据表明其抗栓作用优于阿司匹林或双联抗血小板药物阿司匹林与氯吡格雷的联合使用。然后，不能不正视的是，华法林治疗伴有较高的出血率，而且需要严密监测,INR,（控制在,2-3,之间），给服药患者和临床医生都增加了不便。,抗凝药物华法林属于维生素K拮抗剂，长期以来用于房颤的抗凝治疗,华法林,-,用药方法,应用华法林治疗过程中，应定期检测,INR,并据此调整华法林剂量，将,INR,控制在,2-3,之间；,老年患者应用华法林治疗是宜采用较低的,INR,目标值（,1.8-2.5,）；,研究提示，接受华法林治疗的房颤患者，,INR,在,1.5-2.0,范围的卒中风险增加,2,倍。,华法林-用药方法应用华法林治疗过程中，应定期检测INR并据,INR,增高或发生出血性并发症的处理,分类,需采取的措施,INR,3.0,或,5.0,（无出血并发症）,适当降低华法林剂量或停服,1,次，,1-2,日后复查,INR,，当,INR,回复,到目标值以内后调整华法林剂量并重新开始治疗,INR,5.0,或,9.0,（无出血并发症）,停用华法林，肌注维生素,K1,（,1.0-2.5mg,）,6-12,小时后复查,INR,，,INR,3,后重新以小剂量开始治疗,INR,9.0,（无出血并发症）,停用华法林，肌注维生素,K1,（,5mg,）, 6-12,小时后复查,INR,，,INR,3,后重新以小剂量开始治疗,若患者具有出血高危因素，可考虑输注凝血因子,严重出血（无论,INR,值水平）,停用华法林，肌注维生素,K1,（,5mg,），输注凝血因子，随时监测,INR,，病情稳定后续重新评估应用华法林治疗必要性,INR增高或发生出血性并发症的处理,新型抗凝药物,2012,年,ESC,房颤指南中，正式对新型口服抗凝药物（达比加群、利伐沙班、阿哌沙班）给出了推荐。除了上文中依据,CHA2DS2-VASc,评分选择抗凝策略外，新指南中还提出，当口服抗凝药物适用时，由于副作用、不耐受、难以维持治疗窗内时间或者无法监测,INR,导致无法使用经剂量调整的华法林时，推荐给予直接凝血酶抑制剂（达比加群）或口服,Xa,因子抑制剂（如利伐沙班、阿哌沙班）抗凝治疗（,IB,类推荐）。,新型抗凝药物2012年ESC房颤指南中，正式对新型口服抗凝药,房颤出血风险评估,-,HAS-BLED,评分,字母代号,临床疾病,评分,H,（,Hypertension,）,高血压,1,A,（,Abnormal renal and liver Function,）,肝肾功能不全,各,1,分,S,（,Stroke,）,卒中,1,B,（,Bleeding,）,出血,1,L,（,Labile INRs,）,异常,INR,值,1,E,（,Elderly,）,年龄,65,岁,1,D,（,Drugs or alcohol,）,药物或饮酒,各,1,分,房颤出血风险评估-HAS-BLED评分字母代号临床疾病评分,HAS-BLED,评分标准,积分 3分时提示出血“高危”，出血高危患者无论接受华法林还是阿司匹林治疗，均应谨慎，并在开始抗栓治疗之后，加强复查。,HAS-BLED评分标准积分 3分时提示出血“高危”，出血,谢谢观赏,谢谢观赏,