糖尿病酮症酸中毒和高渗性昏迷优质课件

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,糖尿病酮症酸中毒和高渗性昏迷,糖尿病并发症,急性并发症,酮症酸中毒,非酮症高渗性昏迷,低血糖昏迷,乳酸酸中毒昏迷,慢性并发症,大血管,冠心病、脑血管疾病、周围血管疾病,微血管,视网膜病变、肾病、神经病变,其它,皮肤病，肝或肌肉疾患，骨关节病变及各种感染,My point,胰岛素,Asn,Thr,gly,Tyr,Phe,Phe,Gly,Arg,Glu,Gly,Val,Leu,Tyr,Leu,Ala,Glu,Val,Leu,His,Ser,Gly,Cys,Leu,His,Gln,Asn,Val,Phe,Tyr,Asn,Glu,Leu,Gln,Tyr,Leu,Ser,Lie,Ser,Thr,Cys,Gln,Glu,Val,Lie,Cys,Cys,Cys,Cys,Thr,Lys,Pro,My point,cAMP,信号与糖原降解,不同细胞对cAMP信号途径的反应速度不同，在肌肉细胞1秒钟之内可启动糖原降解为葡糖1-磷酸,而抑制糖原的合成,My point,insulin,APC,无活性,APC,有活性,磷酸化酶激酶,磷酸化酶激酶,P,ATP,cAMP,磷酸化酶a,磷酸化酶b,P,糖原,合成酶,糖原,合成酶,血糖,葡萄糖合成,葡萄糖分解,胰岛素对糖代谢影响示意图,My point,胰岛素对脂肪的代谢影响示意图,insulin,氧化,甘油三脂分解,甘油,脂肪酸,糖异生,乙酰乙酸,-羟丁酸,丙酮,饥饿时机体能量代谢示意图,缺钾：由于酸中毒的影响，可能血钾水平不低。,缺钠,缺磷,缺镁,电解质紊乱,My point,DKA,机 制,脱水,血糖、血酮,增高,血渗透压,升高,细胞内液向,细胞外液转移,尿酮，尿糖增加,渗透性利尿,厌食、呕吐,神志不清,My point,代谢性酸中毒,脂肪酸的代谢产物,-,羟丁酸，乙酰乙酸和丙酮在体内的聚集。,有机酸阴离子由肾脏排出时，大部份与阳离子尤其是,Na,+,、,K,+,结合成盐排出，导致大量碱丢失。,蛋白分解加速，酸性代谢产物增加。,My point,脑功能：能量来源主要是酮体，对脑功能有抑制作用，后期常出现脑水肿，,肾功能：脱水循环障碍，发生急性肾功能不全。,肝功能：大量脂肪酸在肝内进行,氧化，肝糖原分解，肝功能受一定之影响。,多脏器病变,My point,临 床 表 现,发病诱因：,胰岛素使用不当；,感染；,饮食失控；,精神因素；,应激、外伤、手术、甲亢等；,原因不明。,症状,：糖尿病症状加重，乏力，呕吐，腹痛，头昏，反应迟钝甚至昏迷。,体征,：脱水征象，酸中毒呼吸深大，有烂苹果味。,My point,实 验 室 检 查,血糖,血酮,血清电解质,血气分析,尿糖,尿酮,尿素氮，肌酐,血常规,My point,治 疗,一般处理：心电监护，吸氧，测血压，体温，呼吸，脉搏，瞳孔，观察神志变化。统计出入水量，监测血糖。,补液：抗休克，可予以生理盐水，低右。如无心脏疾患，输液速度应快，根据周围循环改善情况调整。总量应达到,3000ml,6000ml,。必要时予以深静脉置管，加快补液速度。已发生休克者,可输注胶体液,.,对于无明显呕吐等消化症状者,可予以胃管内注入温开水,并参考血钠血钾情况,补充带有电解质的液体,头,2,小时予,500ml,1000ml,。,血糖达,13.9mmol/L,可改输注,5%,的葡萄糖盐水配一定量的胰岛素溶液,。,My point,治 疗,胰岛素的应用：,insulin,：,0.1U/,小时,/,公斤的速度静脉泵入。血胰岛素浓度水平会达到,100mU/L,。血浆,insulin,浓度水平：,10mU/L,时抑制肝糖元分解；,20mU/L,抑制糖异生；,30mU/L,抑制脂肪分解；,50mU/L,60mU/L,促进肌肉及脂肪组织摄取并利用葡萄糖；,100mU/L,时促进钾离子进入细胞内。,纠正酸碱失衡：补碱的指征：血,pH7.1,或,HCO,3,5.3mmol/L;,血,K,+,6.5mmol/L,；对输液无反应的低血压；高氯性酸中毒。一般首先补,100ml,小苏打溶液，当,pH,至,7.1,以上即可。,补充电解质：补钾每小时,g,.5g,，遵守补钾原则。补镁。,对症，支持，消除病因,。,My point,高渗性非酮症高血糖昏迷综合症,Hyperosmolar non-ketotic hyperglycemic coma,临 床 特 征,大部份患者病前有轻度,DM,病史；,多见于老年人；,血糖多大于,33mmol/L,；,血渗透压,350mOsm/kgH,2,O,；,血尿素氮升高；,无或轻度酮症；,死亡率高,My point,发病机制,诱发因素的作用,应激,水摄入不足,水丢失增加,糖负荷,药物,发热或感染,胰岛素相对或绝对缺乏,HNKHC,的发生,My point,鉴别诊断,HNKHC,DKA,病史,呼吸酮味,神经体征和症状,血糖水平,血浆渗透压,血BUN,尿酮体,酸中毒,无或有较轻的2型DM史,无,常有,33mmol/L,350mOsm/kgH,2,O,明显增高,阴性或弱阳性,轻度或正常,多见于1型DM,有,除昏迷外其它均无,16mmol/L 且 33mmol/L,350mOsm/kgH,2,O,轻度增高或正常,尿酮体阳性血酮高,严重酸中毒,My point,治 疗,渗透压的计算：,2(Na,+,+K,+,)+葡萄糖浓度(mmol/L)+BUN(mmol/L)，渗透压,350mOsm/kgH,2,O，有效渗透压,320mOsm/kgH,2,O。,一般处理。,失水量的估计:,失水量=(病人的血浆渗透压-300),300,体重(公斤)0.6,补液：,补液量随失水程度不同而定，轻度,2000ml；中度,4000ml，重度,6000ml。补液原则：先快后慢，等渗生理盐水或低渗液为主，清醒者可予以口服，昏迷者可考虑鼻饲。,My point,治 疗,补液的性质,：在根据血压及血钠水平，血浆渗透压综合考虑。生理盐水，低渗盐水，注射用水，5%的葡萄糖水，血浆，全血。,应用胰岛素,：血糖下降不宜过快，每小时下降不能超过5.5mmol/L，高渗状态缓解后，胰岛素改皮下。,补钾,：每日4克至6克。补钾原则。,纠正酸中毒,：,当CO,2,结合力下降至11mmol/L时，可考虑予以小苏打输注。,其它治疗,：,少尿者利尿，监测血糖变化。应用肝素。预防感染。,My point,My point,Schaefer A,Simon A,Viola A，et al.Diabetes Care,2003，26:168-171,预 后,本症预后不佳。死亡率高。,预后与患者的病情轻重，治疗及时与否，病前身体的状况有密切关系。,重在预防，及早发现，尽早干预。,My point,谢谢大家,！,