重症血流动力学课件

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,二级,三级,四级,五级,2021/1/4 Monday,重症血流动力学,#,重症患者血流动力学的监测与容量复苏,宁波第一医院 重症医学科 范震,重症血流动力学,重症患者血流动力学的监测与容量复苏宁波第一医院,血流动力学,是研究血液及组成成分在体内运动特点和规律的科学,重症血流动力学,血流动力学是研究血液及组成成分在体内运动特点和规律的科学重症,改善心输出量,前负荷,后负荷,心率变率性,血流动力学监测关键是什么？,Frank-Starling mechanism,重症血流动力学,改善心输出量前负荷后负荷心率变率性 血流动力学监测关键是,血流动力学监测指标的组成,心脏,动脉 压力、容量、流量和氧代谢指标,静脉,微循环 反应组织代谢情况的相关指标,一般临床表现的指标,重症血流动力学,血流动力学监测指标的组成心脏一般临床表现的指标重症血流动力学,一般临床表现的指标,心率、血压、呼吸频率、氧饱和度,皮肤、意识状态,尿量,重症血流动力学,一般临床表现的指标心率、血压、呼吸频率、氧饱和度重症血流动力,压力、容量指标,SAP,收缩压,MAP,平均动脉压,DAP,舒张压,CVP,中心静脉压力,PAP,肺动脉压力,PCWP,肺毛细血管嵌压,CO,心输出量,SV,心每搏输出量,GEDVI,全心舒张末容积指数,EVLWI,血管外肺水指数,重症血流动力学,压力、容量指标SAP收缩压 CO心输出量重症血流动力学,压力、容量指标,-CVP,中心静脉压（central venous pressure，CVP)：是指右心房及上、下腔静脉胸腔段的压力。它可判断病人血容量、心功能与血管张力的综合情况。,重症血流动力学,压力、容量指标-CVP中心静脉压（central venou,影响,CVP,的因素,补液量过多或过快,右心衰竭,肺动脉高压,心包填塞,机械通气,容量不足：失水，出血,血管扩张：过敏性休克,血管功能紊乱：感染性休克,重症血流动力学,影响CVP的因素补液量过多或过快容量不足：失水，出血重症血流,CVP BP,临床意义处理原则,低 低 血容量不足充分补液,低 正常 血容量轻度不足适当补液,高 低 心功不全,/,容量相对多 强心舒血管,高 正常 容量血管收缩,PVR,高舒张血管,正常 低,CO,低或血容量不足 补液试验,BP,和,CVP,关系的意义,重症血流动力学,CVP BP 临床意义处理原则BP,容量负荷试验,经典的容量负荷试验,1.,观察临床表现，测定和记录,CVP,和,PAWP,的基础值,2.,根据病人情况，在,10,分钟内快速输注,50200ml,生理盐水,3.,观察病人血压、心率、周围灌注和尿量的改变，注意肺部湿罗音、哮鸣音,评价,CVP,和,PAWP,的改变,(,CVP,、,PAWP),重症血流动力学,容量负荷试验经典的容量负荷试验重症血流动力学,CVP,的,2-5,法则,CVP14cmH,2,O,，,10min iv 50ml,输液后，观察,CVP,变化,5cmH,2,O,，不能继续补液,2,5cmH,2,O,，等,10min,后，再测,CVP,2cmH,2,O,，,停止快速输液，减慢补液速度,重症血流动力学,CVP的2-5法则CVP8cmH2O，10min iv 2,CVP,：,BP,CVP,3cmH,2,O,快速输液,CVP,15cmH,2,O,心排量达顶点,CVP,20cmH,2,O,心衰,静脉补液的目标是得到适宜的心输出量而不出现肺水肿,重症血流动力学,静脉补液的目标是得到适宜的心输出量而不出现肺水肿重症血流动力,CVP,与,PCWP,肺血管阻力、左心室和二尖瓣功能正常时，,CVP,在反映右心功能的同时也可以反映左心的功能,CVP PADEP PCWPLAPLVDEPLVDEV,有明显的心或肺血管疾患者,单独监测,CVP,可能错导,CVP,、,PAWP,的价值体现在其动态的变化和观察中，而不仅仅是某一孤立的数值,重症血流动力学,CVP与PCWP 肺血管阻力、左心室和二尖瓣功能正常时，CV,容量反应阳性的特征性指标,心脏射血指数（,CI,）提高至少,15,；,每搏输出量（,SV,）提升,15,理想情况下，液体被一直使用到心排血指数没有继续升高,。,重症血流动力学,容量反应阳性的特征性指标 重症血流动力学,CVP/PCWP,不能正确的评估心脏前负荷,CVP,，,PCWP,并没有显示出优越性,压力不是容量！,影响因素,:,心室顺应性,导管的位置,(PAC),机械通气,腹腔内高压,监测前负荷,(ARDS,Network,N Engl J Med 2006;354:2564-75,),重症血流动力学,CVP/PCWP不能正确的评估心脏前负荷影响因素:监测,CI,心脏指数,SV,心每搏输出量,GEDVI,全心舒张末容积指数,EVLWI,血管外肺水指数,来自于有创血流动力学监测的容量指标,-PICCO,重症血流动力学,CI心脏指数SV心每搏输出量GEDVI全心舒张末容积指数,什么是,PiCCO,技术,?,3,次,热稀释校准,经肺热稀释,曲线,injection,t,T,动脉脉搏轮廓分析,P,t,两种技术,经热稀释方法得到的非连续性参数,心输出量,CO,全心舒张末期容积,GEDV,胸腔内血容量,ITBV,血管外肺水,EVLW*,肺血管通透性指数,PVPI*,心功能指数,CFI,全心射血分数,GEF,动脉轮廓分析法得到的连续性参数,连续心输出量,PCCO,动脉压,AP,心率,HR,每搏量,SV,每搏量变异,SVV,脉压变异,PPV,系统血管阻力,SVR,左心室收缩力指数,dPmx*,血液动力学和容量进行监护管理,两部分参数,PiCCO,重症血流动力学,什么是PiCCO技术?3次热稀释校准 经肺热稀释曲线inje,GEDV,和每搏输出量有良好的关联性,Michard et al.,Chest 2003;124(5):1900-1908,监测前负荷,容量的前负荷参数,GEDV,反映前负荷,重症血流动力学,GEDV 和每搏输出量有良好的关联性Michard et a,GEDV,和每搏输出量有良好的关联性,Michard et al.,Chest 2003;124(5):1900-1908,监测前负荷,容量的前负荷参数,GEDV,反映前负荷,重症血流动力学,GEDV 和每搏输出量有良好的关联性Michard et a,氧代谢指标,LAC,乳酸,2.4mmol/l,ScVO2,中心静脉血氧饱和度,(70-75%),SVO2,混合静脉血氧饱和度,(65-70%),重症血流动力学,氧代谢指标LAC乳酸2.4mmol/l重症血流动力学,SCVO2(,混合静脉血氧饱和度,),是決定,cardiac output,，,tissue perfusion,最好的指標,評估氧氣輸送與需求是否達平衡狀態,影响,SvO2,的因素：,PaO2,、,Hb,、,C.O.,SvO2,下降 貧血、低血氧,心,输,出量降低、,组织,耗氧量增加,SvO2,上升 氧,输送,量增加、,组织,耗氧量減少,左向右分流、二尖瓣,关闭,不全,重症血流动力学,SCVO2(混合静脉血氧饱和度)是決定cardiac ou,液体复苏的目的,维持机体有效循环血量,保证组织充分供血供氧,维持适宜的血压,心率 心脏前负荷 心肌收缩力,Frank-Starling mechanism,重症血流动力学,液体复苏的目的维持机体有效循环血量维持适宜的血压心率,frank-starling,曲线,初始心功能点为A点，而患者的目标心功能是D点。,若使用正性肌力药物，可以使A点沿虚线方向直接移向D点,若先增加前负荷，A点会首先沿曲线2移向B点，然后应用相对少量的正性肌力药物由B点移向D点。,如果患者的心功能点在C点，将心功能点由C移向D点的最佳选择是CBD，而不是C点沿虚线直接到D点。,ABD是将心功能点由A点移向D点的最佳选择。,ABC理论的意义在于加用正性肌力药物前，尽量将容量调整到最适状态，发挥心脏自身的代偿能力，减少药物副作用。这一理论在各种类型休克及休克的不同阶段均适用。,这就要求临床医生始终准确评估患者的前负荷，并对每一例患者的不同阶段确立明确的容量目标,。,Normal Contractility,Poor contractility,重症血流动力学,frank-starling曲线初始心功能点为A点，而患者的,V,V,SV,SV,SV,Preload,前负荷,心输出量,和,Frank-Starling,原理,High contractility,Normal Contractility,target area,volume responsive,volume overloaded,Poor contractility,24,改善心输出（,CO,）,重症血流动力学,VVSVSVSVPreload前负荷,心输出量 和Frank,V,V,V,SV,SV,SV,前负荷,心输出量,和,Frank-Starling,原理,为了改善心输出，必须了解病人的前负荷情况！,target area,volume responsive,volume overloaded,Preload,S,SV,改善心输出（,CO,）,重症血流动力学,VVVSVSVSV前负荷,心输出量 和Frank-Starl,如何进行容量复苏,在,frank-starling,定律的指导下,原发病充分治疗的基础上,应用补液试验,在动态监测血流动力学和组织氧代谢的指标基础上,找到并补充患者需要的最佳容量并予以补充,重症血流动力学,如何进行容量复苏在frank-starling定律的指导下重,氧运输过程中的三个基础平衡,SvO,2,VO2 DO2,C(a-v)O,2,VO2 CO,乳酸,VO2,氧需求,重症血流动力学,氧运输过程中的三个基础平衡重症血流动力学,要求,理解,CVP,，,SVO2,，,CI,，,SV,的意义,掌握补液试验的方法,血流动力学指标需要动态的关注其变化,重症血流动力学,要求理解CVP，SVO2，CI，SV的意义重症血流动力学,