第九章意外险和健康险_保险学

,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,第九章 意外伤害保险和健康保险,INCIDENCE AND HEALTH INSURANCE,保险学精品课程,第一节 人身意外伤害保险的可保风险,人身意外伤害保险是指在保险期限内发生意外事故致使被保险人死亡或残废，由保险人按照保险合同的规定向被保险人或者受益人给付保险金的保险。,一、意外伤害的界定,人身意外伤害保险中的意外伤害是指在被保险人事先没有预见或违背被保险人意愿的情况下，突然发生的外来致害物对被保险人身体的剧烈地、明显地侵害的客观事实。,1,外来的,2,非故意的,3,剧烈的,二、人身意外伤害保险的可保风险,（一）不可保的意外伤害,1,被保险人的自杀、故意自残行为导致的伤害；,2,被保险人在犯罪过程中导致的伤害；,3,被保险人在寻衅斗殴过程中遭受的伤害；,4,被保险人在酒醉、吸食或注射毒品后发生的意外伤害。,（二）特约承保的意外伤害,1,战争造成的意外伤害；,2,被保险人在从事登山、跳伞、滑雪、江河漂流、赛车、拳击、摔跤等剧烈的体育活动中遭受的意外伤害；,3,医疗事故（如医生误诊、药剂师发错药品、动手术切错部位等）造成的意外伤害；,4,核辐射造成的意外伤害。,（三）一般可保的意外伤害,人身意外伤害保险的可保风险有：爆炸、倒塌、烫灼、碰撞、雷击、触电、扭折、冻伤、中暑、淹溺、窒息、坠跌、急性中毒、被野兽袭击、车、船和飞机失事，以及劳动操作、使用机器时发生的工伤事故等引起的伤害。,第二节 人身意外伤害保险的保险责任,一、被保险人在保险期限内遭受了意外伤害,二、被保险人在责任期限内死亡或残废,1,被保险人死亡或残废,生理死亡,宣告死亡,残废：人体组织的永久残缺或人体器官正常机能的永久丧失。,2,意外伤害所致的死亡或残废必须发生在责任期限之内,人身意外伤害保险中责任期限条款规定，只要被保险人遭受意外伤害是在保险期间，从意外伤害事故发生之日起算的,90,天或,180,天内，被保险人因该意外伤害事故死亡或者残废，即使死亡或者残废的结果是发生在保险期限结束之后，保险人仍然承担保险责任。,三、意外伤害必须是造成被保险人死亡或残废的近因或者直接原因,第三节 人身意外伤害保险的给付方式,一、死亡保险金的给付方式,二、残废保险金的给付方式,残废保险金,=,保险金额,残废程度对应的给付比例,三、保险金给付注意事项,（一）一次事故、多处残废,（二）保险期限内发生多次意外伤害,（三）先残后死,（四）特别约定残废给付,第四节 人身意外伤害保险的分类,一、按承保的风险性质分类,1,普通意外伤害保险,2,特种意外伤害保险,二、按保险责任分类,1,意外伤害死亡残废保险,2,意外伤害医疗保险,3,意外伤害收入损失保险,三、按保险期限分类,1,一年期的人身意外伤害保险,2,极短期的意外伤害保险,3,多年期的意外伤害保险,第五节 健康保险的种类,健康保险是以人的身体作为保险标的，在保险期限内因疾病、生育或意外事故导致医疗费用和收入损失时，由保险公司予以补偿或给付保险金的人身保险。按保障内容分类，健康保险可分为医疗保险、疾病保险、残疾收入保险。,二、医疗保险,医疗保险是为被保险人因疾病或者伤残需要治疗支出的费用提供保险的保障。,（一）医疗费用分摊,免赔额条款,共保条款,赔付限额条款,（二）医疗保险的赔付方式,1,补偿方式,2,定额给付方式,3,提供医疗服务方式,（三）医疗保险的种类,1,基本医疗保险,2,高额医疗保险,3,补充医疗保险,二、,疾病保险,疾病保险是以疾病作为保险金给付条件的人身保险。当被保险人罹患合同约定的疾病时，保险公司按保险合同规定的保险金额给付保险金，而不考虑被保险人实际支出的医疗费用。疾病保险属于定额给付性的保险业务。,（一）可保疾病的满足条件,1,必须是明显的非外来原因造成的,2,必须是非先天性原因造成的,3,必须是非规律性的生活现象造成的,（二）重大疾病保险,重大疾病是指危及患者生命，需要支付高昂的医疗费用，影响患者生活质量的疾病。,重大疾病保险是指被保险人在保险期限内被确诊患有保单规定的重大疾病或因疾病身故时由保险人一次性给付保险金的保险。,（三）重大疾病保险的种类,普通重大疾病保险,女性（男性）重大疾病保险,儿童重大疾病保险,三、残疾收入保险,残疾收入保险是对被保险人因疾病或意外伤害导致残疾、丧失全部或部分劳动能力而不能获得正常的收入或收入水平明显下降所造成的损失提供保障的保险。,（一）全残的界定,（二）残疾收入保险的保险金给付,1,固定给付金额法,2,收入给付公式法,四、长期护理保险,长期护理保险是针对那些身体衰弱，生活不能自理或者不能完全自理，需要他人辅助全部或部分日常生活的被保险人，为其在护理院、医院和家中接受的长期医疗护理或者照顾性护理服务提供经济保障的保险。,费用补偿型的保险金,固定型保险金,提供护理服务,第六节 个人健康保险的常见条款,一、续保条款,二、宽限期条款,三、复效条款,1,同意复效,2,附加额外保费,3,拒绝复效,四、不可抗辩条款,五、既存状况条款,1,既存状况被定义为在保单签发前的特定时期内（通常为两年）已经发生的伤残或者首次出现或被证实的疾病，并且未曾在投保单中披露。,2,既存状况条款规定，在保单生效后的约定时期（通常为两年），保险人对被保险人的既存状况不负责给付保险金。只有保单生效两年之后，由被保险人的既存状况（如保单所定义）导致的费用才给予赔付。,六、体检条款,七、职业变更条款,八、超额保险条款,九、等待期条款,