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Click to edit Master text styles,*,*,*,Click to edit Master title style,上消化道出血病人的护理,（,Nursing Care for Patient with Upper Gastrointestinal Hemorrhage,）,内科护理学教研室,儿一科,何晓君,概念,病因,（,最常见病因,）,临床表现,诊断,治疗,护理,概 念,上消化道出血,:,屈氏（,Treitz,）,韧带以上的消化道，包括食管、胃、十二指肠或肝胆胰等引起的出血，胃空肠吻合术后的空肠病变出血亦属此范围。,上消化道大出血,:,一般是指数小时内的失血量超过,1000ml,或循环血量的,20%,。,部位与范围,最常见的病因,消化性溃疡,急性糜烂出血性胃炎,食管胃底静脉曲张破裂,胃癌,其 他 病 因,（一）,食管疾病,（二）,胃、十二疾病,（三）,肝、胆道疾病,（四）,胰腺疾病,（五）,全身性疾病,食管疾病,1,、食管曲张静脉破裂,2,、食管炎,3,、食管溃疡,4,、食管癌,5,、贲门黏膜撕裂综合征（,Mallory-,weiss,综合征）,胃、十二指肠疾病,1,、急性糜烂性胃炎,2,、消化性溃疡,3,、胃癌,4,、胃动脉硬化,Dieulafoy,病,5,、胃血管发育不良,肝、胆疾病,肝脏及胆道疾病引起的出血,大量出血液流入十二指肠,造成呕血或便血。,如,:,肝癌,肝脓肿或肝动脉瘤破裂出血,;,胆囊,胆道结石,胆道寄生虫,(,蛔虫,),胆囊癌,胆管癌及壶腹癌均可引起出血。,胰腺疾病,胰腺疾病：急性胰腺炎合并脓肿破裂出血、,胰腺癌,全身性疾病,全身性疾病,血管性疾病：过敏性紫癜、动脉粥样硬化、,血液疾病：白血病、再障、,ITP,尿毒症：,结缔组织病：,SLE,急性感染：,应激相关胃粘膜损伤：严重感染、休克、手术、外伤、烧伤、脑血管意外等,急性传染病：流行性出血热、暴发性肝炎,临床表现,一、,呕血、黑便,二、,失血性周围循环衰竭,三、,氮质血症,四、,发热,五、,血象,临床表现,一、,呕血、黑便,1,、是,上消化道出血的特征性,表现,2,、均有黑粪，但不一定有呕血。取决于出血部位、量及速度,3,、呕血多为咖啡色或棕褐色，量大可为鲜红色或伴血凝块,4,、需与下消化道出血及其他原因引起的黑便相鉴别,临床表现,二、,失血性周围,循环衰竭,1,、,是上消化道大出血最重要的临床表现,2,、程度随出血量多少而异,3,、表现：脉搏细速、血压下降，收缩压在,10.7KPa(80mmHg),以下，呈休克状态；,4,、老年人死亡率高,临床表现,三、,氮质血症,1,、可分肠源性、肾前性、肾性氮质血症,2,、出血后数小时血尿素氮开始上升，,24,48,小时达高峰，,3,4,天后恢复正常。,3,、在补足血容量的情况下，如血尿素氮持续升高，,提示有继续出血或出血未停止,。,临床表现,四、,发热,1,、大量出血后，,24,小时内常出现低热，一般不超过,38,，可持续,3,5,天；,2,、机制：循环血量减少、周围循环衰竭，致体温调节中枢功能障碍；贫血、基础代谢增高；,3,、若发热超过,39,，持续,7,天以上，应考虑有并发症存在。,临床表现,五、,血象,1,、失血性贫血、正细胞正色素性,2,、出血,3,4,小时以上才出现贫血；,3,、出血,24,小时内网织红细胞即升高，如持续升高，,提示出血未停止,；,4,、出血后,2,5,小时，白细胞可达,10,20109/L,，血止后,2,3,天恢复正常；,诊,断,是上消化道出血吗,?,出了多少血,?,出血停止了吗,?,什么原因引起的出血,?,诊 断,一、,排除消化道以外的出血因素,1,、,排除来自,呼吸道出血,:,大量咯血时,可吞咽入消化道,而引起呕血或黑便。,2,、,排除,口、鼻、咽喉部出血,:,注意病史询问和局部检查,3,、,排除,进食引起黑便,:,如动物血、炭粉、,含铁剂的药物或含铋剂的药物、绿叶蔬菜等,二、早期识别上消出血，及时进行直肠指诊。,与下消化道出血鉴别,鉴别要点 上消化道出血 下消化道出血,既往史,多曾有溃疡病,多有下腹部疼痛,肝,胆疾患病史 块及排便异常,或有呕血史。病史或便血史。,出血先兆,上腹部闷胀,疼 中、下腹不适或,痛或绞痛,恶心,下坠,欲排大便,出血方式,呕血伴柏油样便 便血,无呕血,便血特点,柏油样便,稠或 暗红或鲜红,稀,成形,无血块,.,多不成形,大量出,血时可有血块,失血量估计,失血量估计,出血是否停止的判断,1,、反复呕血，或大便次数增多，或黑便转为暗红色血便；,2,、外周循环衰竭经补液及输血后未见改善；,3,、红细胞计数、血红蛋白、红细胞压积测定继续下降；网织红计数持续升高；,4,、在补液与尿量足够时，血尿素氮仍持续升高；,提示有继续出血或出血尚未停止,出血的病因诊断,1,、病史、体格检查、实验室检查,2,、胃镜,:,确诊手段，,推荐急诊胃镜检查,(24-48hr),3,、,X,线钡餐：一般在出血停止,1,周后进行,4,、其他,:,选择性动脉造影、放射性核素显像、,5,、剖腹探查,黄疸、蜘蛛痣、脾大、腹壁静脉曲张和腹水者，发生呕血,-,肝硬化食管、胃底静脉曲张破裂出血或门脉高压性胃病出血,；,反复规律性腹痛、黑便或呕血,-,消化性溃疡并出血；,剧烈恶心呕吐后呕出鲜血,-,食管贲门撕裂症,出血的病因诊断,出血的病因诊断,厌食、贫血、恶病质者发生呕血或呕出咖啡样物,-,胃癌,寒战、发热、黄疸或胆道病史,-,胆道出血,治 疗,治 疗,一、一般治疗,二、病情观察,三、补充血容量,四、止血,（一）药物止血,（二）器械止血：,三腔二囊管、,TIPS,、内镜下止血,一般治疗,1,、卧床休息、体位、头偏向一侧、保持呼吸道通畅,2,、监测血压、脉搏,3,、测血常规、红细胞压积、电解质、肝肾 功能等,病情观察,1,、呕血与黑粪情况,2,、神志变化、脉搏、血压和呼吸情况,3,、肢体是否温暖、皮肤与甲床色泽、周围静脉特别是颈静脉充盈情况、每小时尿量,4,、定期复查红细胞计数、血红蛋白、红细胞压积与血尿素氮,5,、必要时进行中心静脉压测定，老年患者常需心率与心电图监护,补充血容量,1,、积极补充血容量 立即配血、大号针静脉输液，或经锁骨下静脉插管输液、测量中心静脉压,2,、输液开始宜快，用生理盐水、林格液、右旋糖酐或其它血浆代用品，尽快补充血容量。,3,、应尽早输血，以恢复血容量及有效血循环。最好保持血红蛋白不低于,90,100g/l,。,补充血容量,4,、肝硬化病人宜输鲜血，避免诱发肝性脑病；,5,、补液量根据失血量决定,6,、注意避免因输血输液过多而引起肺水肿；老年病人最好根据中心静脉压调整输液量,1,、改变体位出现晕厥,血压下降,15,20mmHg,心率上升,10,次,/,分；,2,、收缩压,90mmHg(,或较基础下降,25%),3,、,Hb,70g/L,或,Hct,25%,紧急输血指征,:,药物止血,一、常规止血药,1,、去甲肾上腺素,：血管收缩剂，常以,4,8mg,加入生理盐水,100ml,中，口服、胃管或内镜下注入。,2,、凝血酶：,使纤维蛋白原转变为纤维蛋白，促进凝血过程，口服、胃管或内镜下注入。,3,、止血敏：,降低毛细血管通透性，增强血小板凝聚性和黏附性，使血管收缩；,4,、止血芳酸,：抗纤溶作用，有血栓形成倾向者慎用；,5,、维生素,K1,：,为肝脏合成凝血因子,、,、,、,所必需的物质,止血药物,二、抑酸药,1,、,H,2,受体拮抗剂,西咪替丁、雷尼替丁、法莫替丁（高舒达）,2,、质子泵抑制剂（,PPI,）,奥美拉唑、兰索拉唑、潘妥拉唑、雷贝拉唑、埃索美拉唑,器械治疗,三腔二囊管,TIPS,内镜下治疗,经内镜药物喷洒,电凝微波激光止血,内镜下曲张静脉套扎和硬化剂、组织黏合剂注入,护 理,常用护理诊断,活动无耐力,与失血性周围循环衰竭有关,潜在并发症,血容量不足,护理目标,病人无继续出血的征象，血容量不足得到纠正，生命体征稳定。,获得足够休息，活动耐力逐渐增加，能叙述活动时保证安全的要点。,呼吸道通畅，无窒息、误吸，食管胃底粘膜未因受气囊压迫而损伤。,护理措施,一、血容量不足的护理,1,、大出血时平卧位并将下肢略抬高，保证脑部供血，呕吐是头偏向一侧，防止窒息或误吸，保持呼吸道通畅，给予吸氧。,2,、立即建立静脉通路，配合医生给予输液、止血,3,、做好病情监测：监测生命体征，精神和意识状态，观察皮肤和甲床颜色，准确记录出入量，观察呕吐物和粪便的性质、颜色及量，监测血清电解质和血气分析的变化,4,、出血量的估计,5,、继续或再次出血的判断,活动无耐力的护理,1,、休息与活动 少量出血者卧床休息，大出血者绝对卧床休息，注意保暖,2,、安全的护理 起床或站起时要缓慢，避免体位性低血压,3,、生活的护理 做好口腔护理，皮肤护理等,其它护理诊断,有受伤的危险,创伤、窒息、误吸 与食管胃底粘膜长时间受压、三腔管压迫阻塞气道、血液或分泌物反流入气管有关,恐惧,与生命或健康受到威胁有关,知识缺乏,缺乏有关引起上校大出血的疾病及其防治的知 识,组织灌注量改变,与出血量导致血容量减少、急性周围循环衰竭有关；,健康指导,应帮助病人和家属掌握有关疾病的病因、诱因、预防、治疗和护理知识，以减少再出血的危险。,注意饮食卫生和饮食规律：进营养丰富、易消化的食物，避免过饥或暴饮暴食，避免粗糙、刺激性食物，或过冷、产气多的食物、饮料，戒酒、戒烟,生活起居要有规律,:,劳逸结合，保持乐观情绪,病人及家属应学会早期识别出血征象及应急措施：出现头晕、心悸等不适，或呕血、黑便时，立即卧床休息，保持安静，减少身体活动，呕吐时取侧卧位头偏向一侧，立即送医院治疗,The end!,
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