案例分析肠瘘腹腔感染合并脓毒症全面课件

CLICK TO EDIT MASTER TITLE STYLE,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,28/01/2021,#,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,1,案例分析,目录,现病史,体格检查,辅助检查,思考题,解题思路,01,02,03,04,05,1案例分析目录现病史体格检查辅助检查思考题解题思路01020,现病史,2,01,主诉：腹腔脓肿多次术后引出肠液1月余。,年2月20日因“腹痛伴发热”急诊入当地医院，行CT检查考虑为“消化道穿孔”，予以保守治疗后效果不佳。,年3月5日转诊于山西某医院，于3月7日在该院行剖腹探查+腹腔脓肿清创引流、阴囊积脓引流术。术中见：右侧结肠旁沟可见脓肿，大量坏死组织积聚于脓腔内。近右肾处可见大量积液及坏死组织。,刘*，男，51岁,籍贯：山西长治,职业：铁路工人,入院时间：-05-02,CT,现病史201 主诉：腹腔脓肿多次术后引出肠液1月余。刘*,现病史,3,01,3,月,14,日（术后,1,周）,发现腹腔引流管流出肠液，伴发热，体温最高达,40,左右。,3,月,22,日,行“,剖腹探查,+,腹腔脓肿引流,+,右侧髂窝脓肿切开引流,+,胆囊造口,+,回肠造口术,”，术中见：结肠旁沟可见脓腔，内有大量黑色坏死筋膜组织，探查结肠肝曲可见结肠穿孔黏膜外翻，穿孔约,2cm3cm,，右侧髂窝可见大量坏死组织，膀胱前间隙可见坏死筋膜组织，伴脓性液体流出，胆囊呈高张力，颜色为灰色。,3,月,26,日（二次术后,4,天）,发现引流管内流出肠液，伴发热，体温最高,39,左右，给予抗感染、更换双套管冲洗引流、肠内营养支持等治疗，病情无明显好转。于,5,月,2,日急诊入住南京总医院肠瘘治疗中心。,现病史3013月14日（术后1周）发现腹腔引流管流出肠液，伴,感染初步得到控制，心肺功能逐渐恢复,禁食、抑制消化液分泌、肠外营养,血常规：WBC 6.,对脓毒症引起组织低灌注的病人（即经过初始快速补液后持续低血压或者血乳酸浓度4mmol/L），推荐进行程序化、定量的复苏。,在治疗该病人的各个阶段，有哪些要点需要注意？,鼓励病人下床活动，进行呼吸功能锻炼,体格,检查,4,02,病人入院时精神、体力差，消瘦，神志淡漠，未恢复经口饮食，排尿正常，自患病以来体重减轻,15kg,，入院时体重为,44Kg,。全身皮肤及巩膜黄染，双下肢水肿，平车推入病房。,病人入院情况,感染初步得到控制，心肺功能逐渐恢复体格检查402病人入院时精,辅助,检查,5,03,两肺散在炎症，肺不张伴双侧胸腔积液；心影增,大；心,率,146,次,/,分、房颤,影像学检查,辅助检查503两肺散在炎症，肺不张伴双侧胸腔积液；心影增大；,03,6,辅助,检查,影像学检查,036辅助检查影像学检查,03,7,辅助,检查,影像学检查,037辅助检查影像学检查,03,8,血,常规：,WBC,1410,9,/L,，,RBC,2.5610,12,/L,，,HGB 77g/L,，,PLT,106,10,9,/L,，,CRP,181.4mg/L,凝,血功能：,PT 18.3s,，,INR 1.58,血,生化：,TB,298.1,mol/L,，,DB,185.4,mol/L,，,TP 69.1g/L,，,ALB 29.2g/L,，,ALT,29U/L,，,GGT 119U/L,，,BUN 6.9mmol/L,，肌酐,55,mol/L,，,钾,2.9mmol/L,PCT 0.071ng/ml,，,IL-6 23.47ng/L,，,BNP 255.1pmol/L,甲,功五项：,FT,3,2.77pmol/L,T,3,0.60pmol/L,辅助,检查,038 血常规：WBC 14109/L，RBC 2.56,被动引流改主动引流（双套管）,术中见：右侧结肠旁沟可见脓肿，大量坏死组织积聚于脓腔内。,对脓毒症引起组织低灌注的病人（即经过初始快速补液后持续低血压或者血乳酸浓度4mmol/L），推荐进行程序化、定量的复苏。,年2月20日因“腹痛伴发热”急诊入当地医院，行CT检查考虑为“消化道穿孔”，予以保守治疗后效果不佳。,主诉：腹腔脓肿多次术后引出肠液1月余。,血常规：WBC 6.,（三）早期呼吸功能锻炼,（4）中心静脉（上腔静脉）血氧饱和度（ScvO2）70%或混合静脉血氧饱和度65%。,主诉：腹腔脓肿多次术后引出肠液1月余。,术中见：右侧结肠旁沟可见脓肿，大量坏死组织积聚于脓腔内。,47ng/L，BNP 255.,全身皮肤及巩膜黄染，双下肢水肿，平车推入病房。,最初复苏6小时治疗目标：,最初复苏6小时治疗目标：,781012/L，HGB 122g/L，PLT132109/L，CRP14.,对乳酸水平升高的病人，以乳酸水平降至正常作为复苏目标。,血生化：TB 298.,术中见：右侧结肠旁沟可见脓肿，大量坏死组织积聚于脓腔内。,思考题,9,04,在治疗该病人的各个阶段，有哪些要点需要注意？,被动引流改主动引流（双套管）思考题904在治疗该病人的各个阶,解题思路,10,05,一、脓,毒症,阶段,禁食、抑制消化液分泌、肠外营养,纠正内稳态失衡,被动引流改主动引流（双套管）,积极寻找并处理感染源（,CT,定位穿刺）,防治脓毒症休克,尝试建立肠内营养,鼓励病人下床活动，进行呼吸功能锻炼,纠正甲状腺功能低下,感染初步得到控制，心肺功能逐渐恢复,脓毒症阶段（病人下床活动）,解题思路1005一、脓毒症阶段禁食、抑制消化液分泌、肠外营养,解题思路,11,05,脓毒症治疗原则,（一）液体复苏,1.,早期液体复苏、尽快恢复有效循环血量，必要时使用升压药物（首选去甲肾上腺素），以改善病人组织灌注、减少器官功能损害。,2.,对,脓毒症引起组织低灌注,的病人（,即经过初始快速补液后持续低血压或者血乳酸浓度,4mmol/L,），推荐进行程序化、定量的复苏,。,3.,最初,复苏,6,小时治疗目标：,（,1,）中心静脉压（,CVP,）,812mmHg,；,（,2,）,MAP65mmHg,；（,3,）尿量,0.5ml/,（,kgh,）；,（,4,）中心静脉（上,腔静,脉）血氧饱和度（,ScvO,2,）,70%,或混合静脉血氧饱和度,65,%,。,4.,对,乳酸水平升高,的病人，,以乳酸水平降至正常作为复苏目标,。,（二）感染源的控制,1.,主动引流（双套管）,2.B,超、,CT,定位穿刺引流,3.,腹腔开放疗法,4.,清创手术,CT,定位穿刺引流,解题思路1105脓毒症治疗原则（二）感染源的控制CT定位穿刺,解题思路,12,05,二、亚稳定阶段,亚稳定阶段（病人下床活动）,解题思路1205二、亚稳定阶段亚稳定阶段（病人下床活动）,解题思路,13,05,三、稳定阶段（等待手术）,稳定阶段,解题思路1305三、稳定阶段（等待手术）稳定阶段,解题思路,14,05,四、确定性手术阶段,确定性手术的时机,（一）腹腔粘连情况,1.,时间：,3,个月左右,2.,胃肠道增强腹部,CT,3.,体征：触诊时腹部柔软,（二）营养和脏器功能状况,1.,白蛋白,35g/L,2.,体重上升情况（,5kg,以上）,3.,已恢复肠内营养,（三）体能状况（步行,10,分钟约,1,千米）,术前基本情况：,血常规：,WBC 6.010,9,/L,，,RBC 3.7810,12,/L,，,HGB 122g/L,，,PLT13210,9,/L,，,CRP14.7mg/L,凝血功能：,PT12.9s,，,INR1.12,血生化：,TB 10.9,mol/L,，,ALB 37.6g/L,，,ALT 36U/L,，,BUN 6.7mmol/L,，肌酐,57umol/L,PCT 0.061ng/ml,，,IL-6 45.07ng/L,甲功五项：,T3 1.10pmol/L,，,FT3 3.71pmol/L,解题思路1405四、确定性手术阶段确定性手术的时机术前基本情,解题思路,15,05,手术名称,：,腹,腔粘连松解，小肠瘘切除肠吻合，右半结肠切除、回肠横结肠吻合，腹壁层次分离，腹壁切口疝修补术,四、确定性手术阶段,腹腔粘连,结肠瘘、小肠瘘,解题思路1505手术名称：四、确定性手术阶段腹腔粘连结肠瘘、,解题思路,16,05,（一）营,养支持,1.,早,期恢复肠内营养,2.,循,序渐进、逐渐加,量,（二）早期下床活动,（三）早期呼吸功,能锻炼,五、康复阶段,病人康复阶段,解题思路1605（一）营养支持五、康复阶段病人康复阶段,现病史,17,01,主诉：腹腔脓肿多次术后引出肠液1月余。,年2月20日因“腹痛伴发热”急诊入当地医院，行CT检查考虑为“消化道穿孔”，予以保守治疗后效果不佳。,年3月5日转诊于山西某医院，于3月7日在该院行剖腹探查+腹腔脓肿清创引流、阴囊积脓引流术。术中见：右侧结肠旁沟可见脓肿，大量坏死组织积聚于脓腔内。近右肾处可见大量积液及坏死组织。,刘*，男，51岁,籍贯：山西长治,职业：铁路工人,入院时间：-05-02,CT,现病史1701 主诉：腹腔脓肿多次术后引出肠液1月余。刘,体格,检查,18,02,病人入院时精神、体力差，消瘦，神志淡漠，未恢复经口饮食，排尿正常，自患病以来体重减轻,15kg,，入院时体重为,44Kg,。全身皮肤及巩膜黄染，双下肢水肿，平车推入病房。,病人入院情况,体格检查1802病人入院时精神、体力差，消瘦，神志淡漠，未恢,解题思路,19,05,脓毒症治疗原则,（一）液体复苏,1.,早期液体复苏、尽快恢复有效循环血量，必要时使用升压药物（首选去甲肾上腺素），以改善病人组织灌注、减少器官功能损害。,2.,对,脓毒症引起组织低灌注,的病人（,即经过初始快速补液后持续低血压或者血乳酸浓度,4mmol/L,），推荐进行程序化、定量的复苏,。,3.,最初,复苏,6,小时治疗目标：,（,1,）中心静脉压（,CVP,）,812mmHg,；,（,2,）,MAP65mmHg,；（,3,）尿量,0.5ml/,（,kgh,）；,（,4,）中心静脉（上,腔静,脉）血氧饱和度（,ScvO,2,）,70%,或混合静脉血氧饱和度,65,%,。,4.,对,乳酸水平升高,的病人，,以乳酸水平降至正常作为复苏目标,。,（二）感染源的控制,1.,主动引流（双套管）,2.B,超、,CT,定位穿刺引流,3.,腹腔开放疗法,4.,清创手术,CT,定位穿刺引流,解题思路1905脓毒症治疗原则（二）感染源的控制CT定位穿刺,案例分析肠瘘腹腔感染合并脓毒症全面课件,