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,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。,感染,、,止血,和,疼痛,一直是外科的三大挑战，,止血和疼痛,目前已较好解决,感染,仍是外科医生面临的重大问题，处理不当，将产生严重后果,外科手术部位感染,占院内感染的,14%,16%,，仅次于呼吸道感染和泌尿道感染，居院内感染第,3,位,概述,外科手术部位感染的,2/3,发生在切口,医疗费用的增加,病人满意度下降,导致,感染、止血和疼痛一直是外科的三大挑战，止血和疼痛目前已较好解,严重手术部位的感染,病人的灾难，医生的梦魇,严重手术部位的感染,围手术期使用抗菌药物的目的,预防,手术部位感染,（surgical site infection,SSI),手术部位感染的,40%60%,可以预防,围手术期使用抗菌药物的目的 预防手术部位感染（surgica,围手术期应用抗生素是预防什么感染？,哪些情况需要抗生素预防？,怎样选择抗生素？,什么时候开始用药？,抗生素要用多长时间？,外科医生的困惑,围手术期应用抗生素是预防什么感染？外科医生的困惑,一、SSI定义和分类,定义：指发生在,切口,或,手术深部器官,或,腔隙,的感染,分类：,切口浅部感染,切口深部感染,器官腔隙感染,一、SSI定义和分类定义：指发生在切口或手术深部器官或腔隙的,指术后,30天内,发生、仅累及,皮肤及皮下组织,的感染，并至少具备下述情况之一者：,1切口,浅层,有脓性分泌物,2切口,浅层,分泌物培养出细菌,3具有下列症状体征之一：红热，肿胀，疼痛或压痛，,因而医师将切口开放者（如培养阴性则不算感染）,4由外科医师诊断为切口浅部SSI,注意,：,缝线脓点,及,戳孔,周围感染不列为手术部位感染,二、SSI,诊断标准,切口浅部感染,指术后30天内发生、仅累及皮肤及皮下组织的感染，,指,术后30天内,（如有人工植入物则为术后1年内）发生、累及,切口深部筋膜及肌层,的感染，并至少具备下述情况之一者：,1.切口,深部,流出脓液,2.切口,深部,自行裂开或由医师主动打开，且具备下列,症状体征之一：体温38；局部疼痛或压痛,3.临床或经手术或病理组织学或影像学诊断，发现切,口,深部,有脓肿,4.外科医师诊断为切口深部感染,注意,：感染同时累及切口浅部及深部者，应列为深部感染,二、SSI,诊断标准,切口深部感染,指术后30天内（如有人工植入物则为术后1年内）发,指术后,30天内,（如有人工植入物,则,术后1年,内）、发生在,手术曾涉及部位的,器官或腔隙的感染，通过手术打开或其他手术处理，并至少具备以下情况之一者：,1.放置于器官/腔隙的,引流管,有脓性引流物,2.器官/腔隙的,液体或组织培养,有致病菌,3.经手术或病理组织学或影像学诊断器官/腔隙有脓肿,4.外科医师诊断为器官/腔隙感染,人工植入物：指人工心脏瓣膜、人工血管、人工关节等,二、,SSI,诊断标准,器官腔隙感染,指术后30天内（如有人工植入物则术后1年内）、发,不同种类手术部位的器官/腔隙感染有：,腹 部：,腹腔内感染（腹膜炎，腹腔脓肿）,生殖道：,子宫内膜炎、盆腔炎、盆腔脓肿,血 管：,静脉或动脉感染,二、SSI,诊断标准,器官腔隙感染,不同种类手术部位的器官/腔隙感染有：二、SSI,美国,1986,年,1996,年,593344,例手术中，发生,SSI,15523,次，占,2.62%,英国1997年,2001年,152,所医院报告在,74734,例手术中，发生SSI,3151,例，占,4.22%,中国,？,SSI占院内感染的,14,16%,，仅次于,呼吸道感染和泌尿道感染,三、SSI,的发生率,美国1986年1996年 593344例手术中，发生SSI,SSI与部位：,非腹部,手术为,2%,5%,腹部,手术可高达,20%,SSI与病人：,入住ICU,的机会增加,60%,再次入院,的机会是未感染者的,5,倍,SSI与切口类型：,清洁伤口,1,%,2%,清洁有植入物,5%,可染伤口,10%,三、SSI,的发生率,SSI与部位：三、SSI的发生率,手术类别,手术数,SSI数,感染率(%),小肠手术,646,66,10.2,大肠手术,711,691,9.7,子宫切除术,7127,172,2.4,肝、胆管、胰手术,120,15,12.5,胆囊切除术,82,2,2.4,不同种类手术的SSI,发生率：,三、SSI,的发生率,手术类别手术数SSI数感染率(%)小肠手术6466610.2,手术类别,SSI数,SSI类别（%）,切口浅部,切口深部,器官/腔隙,小肠手术,66,52.3,35.4,12.3,大肠手术,691,58.4,26.3,15.3,子宫切除术,172,78.8,13.5,7.6,骨折开放复位,123,79.7,12.2,8.1,不同种类手术的SSI,类别：,三、SSI,的发生率,手术类别SSI数SSI类别（%）切口浅部切口深部器官/腔隙小,延迟愈合,疝,内脏膨出,脓肿，瘘形成。,需要进一步处理,这里感染将导致:,延迟愈合,疝,内脏膨出,脓肿、瘘形成,需进一步处理,四、SSI,的后果,疝脓肿，瘘形成。这里感染将导致:疝脓肿、瘘形成四、SSI的后,在一些重大手术，器官/腔隙感染可占到,1/3,。SSI病人死亡的77%与感染有关，其中90%是器官/腔隙严重感染,Infect Control and Hosp Epidemiol,1999,20(40:247-280,SSI的,死亡率,是未感染者的 2倍,四、SSI,的后果,在一些重大手术，器官/腔隙感染可占到1/3。SSI病人死亡的,病人因素：,高龄、营养不良、糖尿病、肥胖、吸烟、,其他部位有感染灶、已有细菌定植、免疫,低下、低氧血症,五、导致SSI的危险因素,（1）,病人因素：五、导致SSI的危险因素（1）,术前因素：,术前住院时间过长,用剃刀剃毛、剃毛过早,手术野卫生状况差（术前未很好沐浴）,对有指征者未用抗生素预防,五、导致SSI的危险因素,（2）,术前因素：五、导致SSI的危险因素（2）,手术因素：,手术时间长、术中发生明显污染,置入人工材料、组织创伤大,止血不彻底、局部积血积液,存在死腔和/或失活组织,留置引流,术中低血压、大量输血,刷手不彻底、消毒液使用不当,器械敷料灭菌不彻底等,五、导致SSI的危险因素,（3）,手术因素：五、导致SSI的危险因素（3）,SSI危险指数（美国国家医院感染监测系统制定）：,病人,术前,已有3 种危险因素,污染或污秽,的手术切口,手术持续时间,超过该类手术的,特定时间（T）,（,或一般手术2 h,),手术特定时间,是指在大量同种手术中处于第75百分位的手术持续时间,其因手术种类不同而存在差异,超过T越多，SSI机会越大,五、导致SSI的危险因素,（4）,SSI危险指数（美国国家医院感染监测系统制定）：手术特定时间,根据指南使用,预防性抗菌药物,正确,脱毛方法,缩短,术前住院时间,维持手术患者的正常体温,血糖控制,氧疗,六、预防SSI,干预方法,根据指南使用预防性抗菌药物六、预防SSI干预方法,抗菌素的预防/治疗,预防,在污染细菌接触宿主手术部位前给药,治疗,在污染细菌接触宿主手术部位后给药,防患于未然,六、预防SSI,干预方法,抗菌药物的应用,21,抗菌素的预防/治疗防患于未然六、预防SSI干预方法21,预防和治疗性抗菌素,使用目的,：,清洁手术：防止可能的外源污染,可染手术：减少粘膜定植细菌的数量,污染手术：清除已经污染宿主的细菌,六、预防SSI,干预方法,抗菌药物的应用,22,预防和治疗性抗菌素使用目的：六、预防SSI干预方法22,预防性抗菌素,使用指征：,可染伤口,(,Clean-contaminated wound),污染伤口,（,Contaminated wound）,清洁伤口,（,Clean wound）,但存在,感染风险,需植入假体，心脏手术、神外手术、血管外科手术等,六、预防SSI,干预方法,抗菌药物的应用,预防性抗菌素使用指征：需植入假体，心脏手术、神外手术、血管外,外科预防性抗生素的应用：,预防性抗生素对哪些病人有用?,什么时候开始用药?,抗生素种类选择?,使用单次还是多次?,采用怎样的给药途径？,六、预防SSI,干预方法,抗菌药物的应用,外科预防性抗生素的应用：六、预防SSI干预方法,预防性抗菌素显示有效的手术有：,妇产科手术,胃肠道手术(包括阑尾炎),口咽部手术,腹部和肢体血管手术,心脏手术,骨科假体植入术,开颅手术,某些“清洁”手术,六、预防SSI,干预方法,抗菌药物的应用,预防性抗菌素显示有效的手术有：六、预防SSI干预方法,外科预防性抗生素的应用：,预防性抗生素对哪些病人有用?,什么时候开始用药?,抗生素种类选择?,使用单次还是多次?,采用怎样的给药途径？,六、预防SSI,干预方法,抗菌药物的应用,外科预防性抗生素的应用：六、预防SSI干预方法,理想的给药时间？,目前还没有明确的证据表明最佳的给药时机,研究显示：切皮前,45,75min,给药，SSI发生率,最低,，且不建议在切皮前,30min,内给药,影响给药时间的因素:,所选药物的代谢动力学特性,手术中污染发生的可能时间,病人的循环动力学状态,止血带的使用,剖宫产,六、预防SSI,干预方法,抗菌药物的应用,理想的给药时间？六、预防SSI干预方法,细菌在手术伤口接种后的生长动力学,手术过程,0,1,2,3,4,5,6,7,1 hr,2 hrs,6 hrs,1 day,3-5 days,细菌数,log CFU/ml,六、预防SSI,干预方法,抗菌药物的应用,28,细菌在手术伤口接种后的生长动力学 手术过程 0123456,术后给药，细菌在手术伤口接种的生长动力学无改变,手术过程,抗生素,血肿,血浆,六、预防SSI,干预方法,抗菌药物的应用,术后给药，细菌在手术伤口接种的生长动力学无改变 手术过程,Antibiotics in clot,手术过程,血浆中抗生素,予以抗生素,血块中抗生素,血浆,术前给药，可以有效抑制细菌在手术伤口的生长,六、预防SSI,干预方法,抗菌药物的应用,30,Antibiotics in clot 手术过程 血浆中抗,Classen DC,et al.N Engl J Med 1992;326:281,切开前时间,切开后时间,予以抗生素,切开,六、预防SSI,干预方法,抗菌药物的应用,不同给药时间，手术伤口的感染率不同,Classen DC,et al.N Engl J M,NEJM 1992;326:281-6,投药时间,感染数（,%,）,相对,危险度,(,95%CI),早期,（切皮前,2-24h,）,369,14(3.8%),6.7,(2.9-14.7),4.3,手术前,（切皮前,45-75min),1708,10(0.9%),1.0,围手术期,（切皮后,3h,内）,282,4(1.4%),2.4,(0.9-7.9),2,.1,手术后,（切皮,3h,以上）,488,16(3.3%),5.8,(2.6-12.3),5.8,全部,2847,44(1.5%),似然比,病人数,六、预防SSI,干预方法,抗菌药物的应用,结论,：抗生素在,切皮前45-75min,或,麻醉诱导开始时,给药，预防SSI效果好,32,NEJM 1992;326:281-6投药时间感染数（%）相,六、预防SSI,干预方法,抗菌药物的应用,切口切开后，局部抗生素分布将受阻,必须在切口切开前给药！,抗菌素,应在切皮前,45,75min,给药,六、预防SSI干预方法切口切开后，局部抗生素分布将受阻抗菌素,外科预防性抗生素的应用：,预防性抗生素对哪些病人有用?,什么时候开始用药?,抗生素种类选择?,使用单次还是多次?,采用怎样的给药途径？,六、预防SSI,干预方法,抗菌药物的应用,外科预防性抗生素的应用：六、预防SSI干预方法,抗生素的选择原则：,有效,安全,杀菌剂,半衰期长,相对窄谱,廉价
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