糖尿病治疗策略应用实例教材dutl

单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,*,单击此处编辑母版标题样式,*,*,单击此处编辑母版标题样式,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,*,单击此处编辑母版标题样式,2型糖尿病治疗策略应用实例,随州市中心医院,方海宁,IDF,全球糖尿病流行趋势：,2010-2030,（百万）,全世界,2010=284.6,百万,2030=438.4,百万,增长,54%,18.0,29.6,65%,37.4,53.2,42%,55.2,66.2,20%,26.6,51.7,94%,12.1,23.9,98%,58.7,101.0,72%,76.7,112.8,47%,IDF(09),数据：糖尿病患者人数TOP10国家,患者年龄（20-79岁）,如不采取控制措施，,糖尿病,将给中国居民健康带来重要威胁,2,型糖尿病（,8590%,）,1,型糖尿病,其他特殊类型,妊娠糖尿病,新发2型糖尿病,临床特征：,54岁 女性 农民,口干、多饮、多尿、体重减轻1年,体检：FBS：18.5mmol/l，P2hBG:24.1mmol/l,身高：160cm，体重：54kg，肝肾功能正常,治疗方法：,预混胰岛素30注射液早20u，晚14u餐前注射,1周后患者诉乏力、饥饿感，测FBS：7.9mmol/l,减量至早18u，晚12u，逐渐减量2月后FBS5.4mmol/l,改为二甲双胍0.5g，BID，格列美脲：2mg，QD，目前仅为二甲双胍0.5g，BID，血糖控制平稳,我国目前采用WHO（1999年）糖尿病诊断标准。,NGT,6.1,7.8,IFG,IFG+IGT,IGT,DM,7.0,11.1,FPG mmol/l,2hr PPG mmol/l,IFG,IFG+IGT,IFG,：空腹血糖受损,(,孤立）,IGT,：糖耐量低减（孤立）,IFG,IGT,：,复合型糖耐量低减,FPG,：空腹血糖,DM,：,糖尿病,NGT,：正常糖耐量,PPG,：餐后血糖,治疗依据与启示,在T2DM治疗中应阻止B细胞的衰竭,必须早（IGT/IFG）,必须针对引起B细胞衰竭的发病机制,T2DM患者B细胞衰竭的病因,B细胞衰竭,遗传,（TCF7L2）,胰岛素 抵抗,脂毒性,FFA,糖毒性,胰淀素沉积,incretin,作用,年龄,TT基因型者,早期强化血糖达标能够带来长期获益,UKPDS10,年随访,平均,8.5,年 后续试验随访,总的终点事件,1997,2007,任何糖尿病相关终点事件,RRR:,12%,9%,P:,0.029,0.040,微血管疾病,RRR:,25%,24%,P:,0.0099,0.001,心肌梗死,RRR:,16%,15%,P:,0.052,0.014,所有原因导致的死亡率,RRR:,6%,13%,P:,0.44,0.007,RRR=Relative Risk Reduction,P=Log Rank,UKPDS 10,年随访最新结果：,早期强化,治疗降低远期并发症发生率,Rury R,et al.NEJM.2008;359:1-13.,30年数据资料20年干预治疗，10年随访，涉及5102例2型糖尿病患者,初诊患者强化治疗降低远期,微血管并发症,发生率,初诊患者强化治疗降低远期,大血管并发症,发生率,UKPDS告诉我们：,代谢记忆,8,6.0,6.5,7.0,7.5,8.0,8.5,9.0,0,1,2,3,4,5,6,7,9,10,试验期（5年）,试验后的随访期,HbA,1c,(%),0.2,0.4,0,0.6,强化治疗,并发症进展的累积发病率,UKPDS.Diabetes 1995;44:1249-1258.,常规治疗,强化治疗,在糖尿病病程中（包括新诊断的2型糖尿病患者），,严重的空腹高血糖或,出现无明显诱因的体重下降时，应该尽早使用胰岛素治疗。根据患者的具体情况，可选用基础胰岛素或预混胰岛素起始胰岛素治疗。,中国2型糖尿病防治指南2010年版,方法的不足及其他选择,农村病人，监测血糖不规范，胰岛素使用有风险，若能住院治疗可减少该风险,未查HBA1C，不能坚持跟踪复诊,未能行其他相关检查：酮体、血脂、眼底、心电图、尿微量白蛋白等，对危险因素干预不够,还可以试用基础胰岛素+口服药物治疗,2型糖尿病住院病人,临床特征,56岁 男性 公务员,糖尿病病史4年，口服二甲双胍0.5，BID,格列美脲：4mg，QD,血糖控制不佳,既往有“高血压病”4年，最高：180/100mmHg，口服,氨氯地平控制 有长期吸烟、饮酒史,家族史：母亲有“糖尿病”,体检：身高：172cm，体重：80kg，BMI:27,腰围：92cm，臀围：84cm WHR1,BP:155/90mmHg,HR:,76次/分，视力正常，心肺无异常,腹部膨隆，无压痛，肝脾不大，下肢无水肿，足背动,脉搏动正常，肌力、肌张力正常,实验室及其他辅助检查,FBS:10.2mmol/l,P2hBG:15.7mmol/l,肝肾功能正常,血脂：TC:5.8,mmol/l,;TG:5.0,mmol/l,LDL,-C:4.9,mmol/l,HDL-C:,0.7mmol/l,HBA1C：8.5%,眼底检查：微血管瘤形成伴硬性渗出糖尿病视网膜病变期,24h尿微量白蛋白：157mg糖尿病肾病期,心电图：左室肥大伴劳损 肝胆胰脾B超：中度脂肪肝,颈部血管彩超：颈部动脉内膜增厚，粥样硬化斑块形成,!危险因素：,年龄，家族史，吸烟饮酒史，腹型肥胖，血脂异常 基础疾病（糖尿病、高血压病）已导致靶器官损害,治疗措施及依据,健康教育：,三级预防保健：糖尿病基础教育,合理的饮食调节,必要时适当的运动,必要时的药物治疗,病情监测,大庆研究的主要研究成果：生活方式干预不仅能长期持久的预防糖尿病的发生，还能减少心血管病和死亡,The Da Qing IGTand Diabetes Study,2.控制血糖：,甘精胰岛素10u,QN+二甲双胍缓释片：0.5，BID,未能达到推荐血糖控制目标的原因,不能将循证医学结果应用于临床实践,医生没有足够的时间和资源来处理糖尿病,对胰岛素认识不足,目前已有的治疗手段没有充分利用,患者经济状况、教育背景和相关因素,对于治疗目标和评估手段缺乏共识,未能达到推荐血糖控制目标的原因,糖尿病病理损害持续加重,目前口服药物治疗的不足,不能针对多种病理生理异常,副作用限制剂量,不能阻止病变的进展,最终需要多种药物治疗，导致服用药物过多出现顺应性问题,未能适时合理的使用胰岛素,2009 ADA&EASD 糖尿病管理共识,7,6,9,8,HbA,1c,(%),10,OAD,单药,饮食,OAD,联合,OAD,+,基础胰岛素,传统阶梯递序方案导致治疗时机的延迟,OAD,单药增量,糖尿病病程,OAD,+,每日多次,注射胰岛素,Ref:Campbell IW.Br J Cardiol 2000;7:625631,甘精胰岛素是最理想的基础胰岛素,药物浓度,0 4 8 12 16 20 24,速效类似物：速秀霖、优泌乐、诺和锐,人胰岛素,R,：诺和灵,R,、优泌林,R,人胰岛素,N,：诺和灵,N,、优泌林,N,长效类似物：长秀霖、来得时,预混胰岛素：诺和灵,30R,、锐,30,等,甘精胰岛素：巧妙的结构改变,甘精胰岛素：平稳释放，持续24h,Slide,25,首次应用于,T2DM,1957,1960,证实改善,胰岛素作用,胰,岛素作用,证实,抗高血糖,非,致低血糖,作用,1980s,1995,进入美国,心血管保护作用,UKPDS 34,1998,2002,首次证实具有预防,2,型糖尿病发病的潜在作用,(DPP),多个治疗指南支持,二甲双胍作为,2,型糖尿病,和前糖尿病,的基础治疗药物,(IDF,ADA/EASD),200507,IDF:International Diabetes Federation;ADA:American Diabetes Association;EASD:European Association for the Study of Diabetes,二甲双胍近期的历史,Slide,26,二甲双胍针对,2,型糖尿病病理生理中的主要内分泌缺陷,高血糖,肝脏,肌肉,二甲双胍减少,肝糖产生增加,葡萄糖摄取,减少,脂解作用增加,脂肪,二甲双胍增加,二甲双胍减少,2型糖尿病药物治疗的首选药物应是二甲双胍。如果没有二甲双胍的禁忌症，该药物应该一直保留在糖尿病的治疗方案中。,中国糖尿病防治指南2010年版,3.控制血压,缬沙坦80mg，QD,氨氯地平5mg，QD,2型糖尿病合并高血压及其危害,MRFIT 研究,2型糖尿病中高血压患病率较非糖尿病增加,1,倍,发生心血管事件的危险增加,2-4,倍,显性糖尿病肾病达到透析时,85%,患有高血压,接受透析和肾移植的糖尿病病人中,90%,以上合并高血压,糖尿病与高血压并存显著增加靶器官损害危险性,（心梗、中风、截肢、糖尿病肾病、视网膜病变等）,UKPDS：严格降压比强化降糖的意义更大,严格降压比强化降糖对心血管事件的影响,0,-10,-20,-30,-40,-50,临床事件下降（,%）,*,*,*,*,*,与强化血糖控制相比，P0.05,病例数N1428,Tight Glucose Control,强化血糖控制,T,ight BP Control,严格血压控制,中风,任何糖尿病终点,糖尿病死亡,微血管并发症,糖尿病高血压的治疗,血压控制目标水平,JNC 7(2003):130/80mmHg,WHO/ISH(1999):130/85mmHg,高血压和糖尿病执行工作组(2000）,The Hypertension and Diabetes Executive Working Group,中国2型糖尿病防治指南2010年,最新推荐的血压控制目标：130/80mmHg,American Journal of Kidney Disease 2000;36(3):646-61,在2型糖尿病治疗中ACE抑制剂,和ARB,受到重视,JNC-VI与WHO高血压防治指南,指出：2型糖尿病患者,的降压方案应首选ACE抑制剂,最近的HOPE研究与MICRO-HOPE研究,发现：,在糖尿病亚组患者中，4.5年随访结果提示应用ACE,抑制剂可以显著降低肾病的发生危险达24%(P=0.027)，,中国糖尿病防治指南2010年,：,通常需要多种降压药物联合应用。联合用药推荐以 ACEI或 ARB为基础降压药物，可以联合使用CCB、吲哒帕胺类药物、小剂量噻嗪类利尿剂或小剂量选择性-受体阻滞剂,尤其是合并冠心病者。,ACEI,肾素-血管紧张素-醛固酮系统(RAAS),心血管系统:,血管收缩,心肌肥厚,重塑,肾脏:,肾素,水钠潴留,肾上腺素:,醛固酮,儿茶酚胺,脑:,交感兴奋,ADH,血管紧张素原,乳糜酶、,组织蛋白酶,血管紧张素,血管紧张素,AT-1 AT-2 AT-4,血管收缩,PAI-1,EDHF,内皮素,氧应切力,无活性肽,缓激肽,血管舒张,t-PA,NO,前列环素,氧应切力,ACE,Tabibiazar R,2001,ARB,4.调节血脂,普伐他汀：20mg QN,胆固醇升高,是冠心病死亡增加的最重要危险因素！,降低胆固醇的临床益处：,8个临床研究的 meta-分析证实总胆固醇每下降10%,CHD 死亡危险下降达 15%(P0.001),总死亡率下降达 11%(P50岁糖尿病或10年病史,起始值:TC3.5mmol/L,他汀类降脂治疗,目标值(1):TC降30%;LDL-C降40%,目标值(2):TC：4.0mmol/L;LDL-C：2.0mmol/L,J Hypertension,2003,21:1011.,中国糖尿病防治指南2010年血脂控制目标,HDL-C（m mol/l）,:,男 性 1.0(40mg/dl）,女 性1.3(50mg/dl）,TG（mmol/l）1.7(150mg/dl）,LD