糖尿病的心血管病变

Click to edit Master title style,*,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,糖尿病的心血管病变,一、糖尿病心血管病变概况,脑血管病,冠心病,周围,血管,病,小（微）血管病变,大（中）血管病变,弱,特,异,性,强,（一般管腔直径500微米）,（动脉粥样硬化为主）,视网膜病变,肾病变,神经病变,二、糖尿病心血管病变流行概况,5209例随访20年（,Framingham study）,男性,女性,主要心血管疾病平均每千人年发病人数,二、糖尿病心血管病变流行概况,视网膜病变36%,糖尿病肾病15%,神经病变约30%,心血管病变46%,外周血管病23%,血脂紊乱62%,高血压36%,(,Lancet.1998;43),2型糖尿病初诊时合并,不稳定心绞痛33%,急性心肌梗死33%,脑血管意外者34%,支架内再狭窄46%,普查高血压病36%,冠脉造影阳性20%,睡眠呼吸暂停10%,下列情况时合并,DMIGT,(国内会议资料荟萃),Diseases of heart,Malignant,neoplasms,Cerebrovascular,diseases,Chronic respiratory diseases,Accidents,Diabetes mellitus,Influenza and pneumonia,Alzheimers disease,nephrosis,Septicemia,US2000,年死亡原因排序,二、糖尿病心血管病变流行概况,Natl,Vital Stat Rep 2002 Sep 16;50(16):1-85,糖尿病主要死亡原因,肾病12.8%,冠心病12.3%,脑血管病变16.4%,日本.坂本.9734例,肾病7.0%,冠心病54.5%,脑血管病11.3%,Joslin,Clinic 4290,例,N,Engl,J Med 2002 Nov 14;347(20):1585-92,二、糖尿病心血管病变流行概况,糖尿病冠心病患者的预期寿命为同龄人2/3,糖尿病心梗后心衰发生率高于非糖尿病2倍,糖尿病患者,CABG、PTCA5,年死亡率19%、35%,糖尿病心梗比无糖尿病心梗死亡率增加6倍,糖尿病患者心血管病变预后差,（,Haffner,SM et al .,Engl,J Med .1998）,三、糖尿病心血管病变危险因素,LDL,水平增高,高血压,年龄,吸烟,蛋白,糖基化,氧化,应激,PKC,活性增强,高凝,状态,遗传易感性强,一般人群,AS,高危因素,脂质,三联征,高,INS,血症,糖尿病,糖尿病,微量白蛋白尿,餐后代谢紊乱,男性,四、动脉粥样硬化的病理机制,内皮细胞损伤,胶原糖基化,LDL、RTL,高血压,氧化应激,吸烟,感染,血小板聚集及粘附,AS,形成,巨嗜细胞吞噬脂质,血管平滑肌细胞移动,局部血栓形成,纤维斑块、钙化,高胰岛素-,PKC-,生长因子：增殖反应,炎症因子：,CRP、SAA,细胞因子：,IL、TNF 、 VW,黏附分子：,ICAM、VCAM,血小板聚集：各种血管因子、前列腺素,炎症反应与增殖,白细胞,血小板,平滑肌,胰岛素,内皮,C,五、糖尿病心血管病变临床特点,糖尿病性冠心病：,无症状心肌缺血、不典型心绞痛,无痛性心肌梗死、非,Q,波性心梗,造影多支病变、介入治疗预后差,男女性别差异缩小、,心自主神经病变：,静息性心动过速、体位性低血压,糖尿病性心肌病：,心衰治疗效果差、静脉输液耐受差,（心肌微血管狭窄以及间质纤维化使心室顺应性明显下降）,糖尿病性心脏病,五、糖尿病心血管病变临床特点,人种差异：,东方人种糖尿病脑血管病更突出,性别差异：,糖尿病女性脑血管病相对增多,病种差异：,缺血性远多于出血性、多发性腔隙性脑梗塞突出,预后差异：,感染、高渗昏迷、易复发、脑功能障碍、痴呆,糖尿病性脑血管病,人种差异：西方人种下肢动脉闭塞性粥样硬化更突出*,性别特点：,DM,女性较非,DM,女性下肢病变增加突出于男性,不同部位：下肢病变是糖尿病足发生、发展的基础,颈动脉病变预示脑血管意外、脑部缺血性症状,颈内动脉病变增加视网膜病变的危险,肾动脉病变加速糖尿病肾病进展,预后不良：发生早、进展快、远端重、截肢多,糖尿病性周围动脉病变,五、糖尿病心血管病变临床特点,男,女,间歇性跛行,足背动脉波动消失,下肢动脉内钙化,37.7%,34.5%,60.9%,24.3%,37.6%,32.2%,*619例2型糖尿病随访13年里弗金斯糖尿病学(第5版),原发性高血压：与胰岛素抵抗相关，可早于糖尿病10年左右,肾实质性高血压：与糖尿病病程相关，糖尿病后10年左右,肾动脉性高血压：与动脉粥样硬化相关，使血压难于控制,单纯收缩压性高血压：与年龄相关，常见老年升主动脉硬化,单纯舒张压性高血压：与年龄相关，提示高血压早期,卧位高血压立位低血压：与自主神经病变相关，提示预后差,糖尿病与高血压,五、糖尿病心血管病变临床特点,六、糖尿病心血管病变的防治,A-Aspirin：,抗血小板、抗凝、溶栓、扩血管药物治疗,B-Blood pressure：,抗高血压治疗,C-,Cholesterin,：,调脂治疗,D-Diabetes：,控制空腹及餐后血糖,E-Education：,生活方式干预：饮食、运动、心理、戒烟,综,合,治,疗,糖尿病的综合治疗,五、糖尿病心血管病变的防治,综合治疗的益处（循证医学资料）,缩写,试验名称,药物,观察项目,效果,DM,亚组,A,APT,CAPRIE,抗血小板试验,氯吡格雷：阿司匹林,阿司匹林,氯吡格雷,所有缺血终点,与阿司匹林比,-25%,-8.7%,B,HOT,HOPE,高血压理想试验,心脏病后果预防评估,非洛地平,雷米普利,心血管事件,联合终点,-22%,-50%,-25%,C,4S,DAIS,北欧辛伐他汀生存试验,糖尿病,AS,干预试验,辛伐他汀,非诺贝特,总死亡率,管腔狭窄进展,-32%,-40%,-43%,D,UKPDS,英国,DM,前瞻性研究,降糖药,阿替洛尔,DM,相关终点,大血管病变,-12%,-34%,E,STOP-NIDDM,DPP,IGT,干预试验,糖尿病预防计划,阿卡波糖,双胍/生活,IGT-DM,IGT-DM,-21%,-31%,-58%,五、糖尿病心血管病变的防治,生活方式干预,纠正不良生活习惯,保持合理体重范围,戒烟限酒低盐常素,豁达开朗积极向上,严密观察随遇而安,五、糖尿病心血管病变的防治,降糖治疗要点,纠正各时段血糖异常与持续达标（,FBG+PBG、HbA1c）,降糖治疗是否利于纠正胰岛素抵抗（,stage、weight）,降糖治疗是否利于纠正多重危险因素（,DBI、TZD）,降糖治疗是否加速心血管疾病进展（,hypo、SU、INS）,短期胰岛素治疗对高血糖毒症时胰岛功能抑制的解除,合并心血管事件初期持续小剂量胰岛素静脉点滴治疗,注意低血糖与心血管事件症状的鉴别与合并存在,五、糖尿病心血管病变的防治,调脂治疗要点,关注全血脂谱变化（,TG、TC、LDL-C、HDL-C）,强调优先达标次序,（LDL-C、HDL-C、TG）,血脂变化一般规律（,TG,与体重摄食血糖更密切,）,兼顾全面选择药物（优先达标低密度尽量减少联合）,危险水平血脂水平（干预极高危人群的,“,正常血脂,”,）,LDL2.6mmol/L,HDL1.0mmol/L,TG 1.5mmol/L,TC 4.6mmol/L,靶目标,冠心病,等危症,未来10年中,DM,初次发生心梗的危险大于20=非,DM,患过心梗者10年内再发梗死的危险,调脂治疗目标,调脂药物选择,血脂谱分析,LDL2.6 TG1.7 HDL1.0,LDL ,TG HDL,混合,丙丁酚 树脂,他汀,贝特,烟酸,生活方式干预,五、糖尿病心血管病变的防治,降压治疗要点,强调24小时平稳控制血压,首选,ACEI,类/,ARB,类降压药,提倡小剂量联合降压治疗,预防与改善体位性低血压,单纯收缩压高的可干预性,高血压和糖尿病执行工作组,：（2000）,（,the Hypertension and Diabetes Executive Working Group）,最新推荐的血压控制目标：,130/80,mmHg,American Journal of Kidney Disease 2000;36(3):646-61,降压达标治疗建议措施,American Journal of Kidney Disease 2000;36(3):646-61,血压超过目标15/10,mmHg,Scr,1.8mg/dl,血压超过目标15/10,mmHg,Scr,1.8mg/dl,ACEI/,噻嗪类利尿剂,ACEI,袢利尿剂,仍未达标,（130/80,mmHg）,+长效,CCB（,中小剂量）,仍未达标（130/80,mmHg）,基础脉率84次分,基础脉率84次分,+其它,CCB,类药物,仍未达标,（130/80,mmHg）,+加用长效,a,b,locker,或转至高血压专科医师,+小剂量,阻滞剂,+,a,b,受体阻滞剂,或,