外科围手术期的抗凝治疗培训课件

,单击此处编辑母版文本样式,第二级,单击此处编辑母版标题样式,*,外科围手术期的抗凝治疗,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,*,外科围手术期的抗凝治疗,*,外科围手术期的抗凝治疗,目录,VTE,的危害性,VTE,预防的重要性,VTE,风险评估,-Caprini,评分,骨科大手术后 DVT 的预防措施,普外科手术后 DVT 的预防措施,内科患者,VTE,预防推荐,接受抗凝药物治疗的普外科病人围手术期处理,2,外科围手术期的抗凝治疗,静脉血栓栓塞症（,VTE,）,严重威胁人类健康,VTE,是,美国,第三的最常见的心血管疾病，,位列缺血性心脏病和卒中之后。,Carlo Giuntini,et al.Chest 1995;107;3S-9S.,NO.3,3,外科围手术期的抗凝治疗,VTE发病率呈上升趋势,VTE,发病率（每,100,000,患者,年）,M.J.JANG,et al.J Thromb Haemost 2011;9:8591,韩国统计，亚洲,VTE,发病率在不断上升,发病率,4,年上升,56%,p=0.0001,4,外科围手术期的抗凝治疗,VTE每年夺去无数生命,因,VTE,相关疾病,死亡,Russell,D.Hull,.,ThrombHaemost,2008;99:502510.,AlexanderT.Cohen,et al.,ThrombHaemost2007;98:756764.,美国,1,欧洲,*,2,296,370,患者,/,年,370,012,患者,/,年,*,欧洲统计包括法国，德国，意大利，西班牙，瑞典，英国,6,个国家,5,外科围手术期的抗凝治疗,VTE,每年死亡人数远超,乳腺癌,+,艾滋,+,交通事故,VTE,乳腺癌,+,AIDS,+,交通事故死亡,英国每年死亡人数,5,BMJ 2007;334:1017-1018.,6,外科围手术期的抗凝治疗,VTE,包括,DVT,和,PE,迁移,栓子,深静脉血栓形成（,DVT,）,肺栓塞,（,PE,）,7,外科围手术期的抗凝治疗,VTE严重影响患者生活质量,DVT,导致各种并发症，,严重影响病人的生活质量，导致高额的医疗费用,1,：,20-50%,会发生,PTS,2,，每年约,3,万,DVT,患者因,PE,死亡,3,。,院内死亡中，每,10,例中就有,1,例是,PE,导致的,4,。,1.David A,et al.American Journal of Health-System Pharmacy.2006;63(20):S5-S15.,2.Clive Kearon.Circulation 2003,107:I-22-I-30 3.,英国下议院健康委员会,2004-2005,年度会议第二次报告,.,住院患者的,VTE,预防,4.William H.Geerts,et al.,Chest.2004;126:338S-400S.,8,外科围手术期的抗凝治疗,VTE形成的条件：Virchow三联征,Rudolf Virchow(1821-1902),Emanuele P,e,t a,l,.Blood Transfus 2011;9:120-138.,血液,淤滞,血管壁损伤,Virchow,三角,高凝,状态,9,外科围手术期的抗凝治疗,术后VTE预防被我国卫生部列为骨科大手术质量控制指标,单病种质量控制指标,1,卫生部,骨科,6个,病种临床路径,2,1.http:/ FA Jr,et a,l,.Circulation 2003;107:I9I16.,11,外科围手术期的抗凝治疗,获益？,风险？,我们面临的问题：哪些人群需要预防？,12,外科围手术期的抗凝治疗,Caprini风险评估模型历史悠久,Caprini,风险评估模型被用于手术及内科住院患者,1980s,后期,对,Caprini,风险评估模型进行了更新,2009,年,回顾性研究对,Caprini,风险评估模型进行了验证，针对人群：普外科,2009,年,ACCP9指南使用,Caprini风险评估模型对普外科*及整形外科手术患者进行风险评估,2012,年,1988,年,Caprini,教授等在其医院外科开展了,DVT,风险评估项目,密西根大,学,健康系統,采用,Caprini,评分作为内科及手术患者的,VTE,风险评估模型,2005,年,A.,Caprini,et al.The American Journal of Surgery 2010;199:S3S10.,Michael K.Gould,et al.Chest 2012;141;e227S-e277S.,*普外科手术包括胃肠道手术、泌尿外科手术、血管手术、乳腺和甲状腺手术,13,外科围手术期的抗凝治疗,研究显示：风险评估模型可以有效识别VTE高危人群（以Caprini评分为例）,n=76,n=868,n=3001,n=3012,n=1008,n=261,低危,中危,高危,极高危,术后,30,天内,VTE,发生率（,%,）,Caprini,风险评分,Bahl V,et al.,Ann Surg.2010;251(2):344-350.,VTE,发生风险随,Caprini,评分的增加而增加,纳入,8216,名普外科，血管外科，泌尿外科手术患者，患者来自歇根大学健康系统美国国家外科手术质量改进计划,14,外科围手术期的抗凝治疗,ACCP9,根据,Caprini,评分对,普外科*，整形外科患者进行,VTE,风险分层,Michael K.Gould,et al.Chest 2012;141;e227S-e277S.,普外科手术,整形外科手术,其他手术（未使用,caprini,评分）,非常低危,Caprini 0,Caprini 0-2,大多数门诊手术,低危,Caprini 1-2,Caprini 3-4,脊柱手术（非恶性肿瘤）,中危,Caprini 3-4,Caprini 5-6,妇科非肿瘤手术；心脏手术,大多数胸部手术,脊柱手术（恶性肿瘤导致）,高危,Caprini,5,Caprini 7-8,减肥手术；妇科肿瘤手术,全肺切除术；开颅手术,创伤性脑损伤；脊柱损伤,其他大创伤,*普外科手术包括胃肠道手术、泌尿外科手术、血管手术、乳腺和甲状腺手术,16,外科围手术期的抗凝治疗,ACCP9,筛查手术患者的,大出血,及,并发症危险因素,常规危险因素,手术特异性危险因素,出血并发症可能会导致严重后果的手术,活动性出血,骨科手术：,曾经或手术过程中发生难控制术中出血，手术范围大，翻修术,开颅手术,腹部手术：,恶性肿瘤男性患者，术前血红蛋白,25kg/,非择期手术，放置,5,个以上的支架，老龄,老龄，肾功能不全，非搭桥手术但心脏体外循环时间较长,胸部手术,全肺切除术或扩张切除术,Michael K.Gould,et al.Chest 2012;141;e227S-e277S.,17,外科围手术期的抗凝治疗,是否预防？,如何预防？,基本预防措施,机械预防措施,药物预防措施,普外科手术后 DVT 的预防措施,18,外科围手术期的抗凝治疗,ACCP9外科患者VTE预防策略,Michael K.Gould,et al.Chest 2012;141;e227S-e277S.*William H,et al.Chest 2008;133;381S-453S.,VTE,发生风险,一般出血风险人群,高危出血风险或出血会导致严重后果的人群,非常低危,无需预防,低危,机械预防措施，推荐,间歇充气压缩泵,中危,低分子肝素,，,低剂量普通肝素,或机械性血栓预防措施（推荐,间歇充气压缩泵,）,机械性血栓预防措施，推荐,间歇充气压缩泵,高危,低分子肝素,或,低剂量普通肝素，,联用,机,械性血栓预防措施，,弹力袜,或,间歇充气压缩泵,机械性血栓预防措施，推荐,间歇充气压缩泵,，直至出血停止且可以加用抗凝药物为止,高危肿瘤手术,低分子肝素,或,低剂量普通肝素，,联用机械性血栓预防措施,弹力袜,或,间歇充气压缩泵,，且延长低分子肝素出院后的使用时间,高危，低剂量普通肝素和低分子肝素禁忌或无效,磺达肝癸钠,，,小剂量阿司匹林,（,160mg,）,;,或机械性血栓预防措施，推荐,间歇充气压缩泵,；,或两者同时使用,普外科，妇产科大手术预防时程,*,：,推荐应用血栓预防措施,直至出院,如存在血栓高危因素，,包括是肿瘤和,/,或有,VTE,病史推荐可在出院后继续用药,，推荐出院后继续使用低分子肝素,直至术后,28,天,19,外科围手术期的抗凝治疗,是否预防？,如何预防？,基本预防措施,机械预防措施,药物预防措施,骨科大手术后 DVT 的预防措施,20,外科围手术期的抗凝治疗,基本预防措施,在四肢或盆腔邻近静脉周围的操作应轻巧、精细，避免静脉内膜损伤。,术后抬高患肢时，,不要在腘窝或小腿下单独垫枕,，以免影响小腿深静脉回流。,鼓励患者尽早开始经常的足、趾的主动活动，并多作深呼吸及咳嗽动作。,尽可能早期离床活动，下肢可穿逐级加压弹力袜。,21,外科围手术期的抗凝治疗,机械预防措施,包括足底静脉泵、间歇充气加压装置及逐级加压弹性袜。,抗栓药物的疗效优于非药物预防措施。,只用于有高危出血因素的患者，或与抗栓药物联合应用以提高疗效。,22,外科围手术期的抗凝治疗,药物预防措施,目前有下列三种方法（选其中之一）：,术前 12h 或术后 1224h（硬膜外腔导管拔除后 24h）开始皮下给予常规剂量低分子肝素；或术后46h 开始给予常规剂量的一半，次日增加至常规剂量。,戊聚糖钠：2.5mg，术后 68h 开始应用（国内尚未上市）。,术前或术后当晚开始应用维生素 K 拮抗剂，用药剂量需要作监测，维持INR在 2.0 2.5，勿超过 3.0。,上述任一种抗凝方法的用药时间一般,不少于 710d,。,23,外科围手术期的抗凝治疗,药物预防注意事项,上述药物的联合应用会增加出血并发症的可能性，故不推荐联合用药。,不建议单独应用低剂量普通肝素、阿司匹林、右旋糖酐、逐级加压弹力袜或足底静脉泵预防血栓，不建议预防性置入下腔静脉过滤器。,维生素 K 拮抗剂（INR 2.03.0）也能有效预防 VTE，但出血危险较高。,如果手术延迟，建议自入院之日起到手术期间应用低分子肝素预防血栓。如术前已应用药物抗凝，应尽量避免硬膜外麻醉。如果患者出血风险较高而禁忌抗凝时，建议选用机械性预防措施。术后持续用药时间不少于 710d。,建议权衡药物的抗凝疗效与出血风险决定开始用药的时机。,骨科大手术患者，一般抗栓治疗往往于出院时停药。,人工全髋关节置换术后凝血途径持续激活可达 4 周，术后 VTE 的危险性可持续 3 个月。,全髋关节置换、髋部骨折手术后 DVT 高危患者的预防时间应延长至 2835d。,24,外科围手术期的抗凝治疗,药物预防注意事项,采取各种预防及治疗措施前，应参阅药物及医疗器械制造商提供的使用指南或产品说明。,对 DVT 高危患者应采用基本预防、机械预防和药物预防联合应用的综合措施。有高出血危险的患者应慎用药物预防措施，以机械预防措施为主，辅以基本预防措施。,不建议单独采用阿司匹林预防 DVT。,决定低分子量肝素、维生素K拮抗剂、戊聚糖钠等药物剂量时，应考虑患者的肝、肾功能和血小板计数的情况。,应用抗凝药物后，如出现严重出血倾向，应根据具体情况做相应的检查，及时处理。,椎管周围血肿虽然少见，但其后果严重。因此，在行椎管内操作（如手术、穿刺等）后的短时间内，应注意小心使用或避免使用抗凝药物。应在用药前做穿刺或置管；在药物作用最小时（下次给药前 2h）拔管或拔针；拔管或拔针后 2h 或更长时间再给低分子量肝素。,使用低分子量肝素的禁忌证是血小板减少症和严重的凝血障碍。,25,外科围手术期的抗凝治疗,ACCP9内科患者VTE预防推荐,VTE,及出血风险,预防措施,VTE,高危,低分子,肝素,小剂量普通,肝素,bid,或,tid,磺达肝癸钠,VTE,低危,不使用机械及药物预防措施,出血或高出血风险,不使用抗凝药物,VTE