正常分娩(9版妇产科学)课件

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,.,*,正常分娩,鞠蕊 副主任医师,20181009,.,正常分娩鞠蕊 副主任医师.,定义,labor,delivery,妊娠,达到及超过,28,周（,196,日），胎儿及附属物从临产开始至全部从母体娩出的过程称分娩,.,定义labor,delivery.,.,.,第一节 分娩动因,一、炎症反应学说,蜕膜,-,免疫活性细胞、细胞因子,-,分娩,二、内分泌控制理论,孕妇,方面,前列腺素增加（,重要因素,）,甾体激素：雌激素,孕激素,缩宫素、缩宫素受体、子宫对缩宫素的敏感性 分娩启动,诱发子宫收缩,促宫颈成熟,上调缩宫素受体表达,升高,胎儿,-,胎盘单位共同合成,促使子宫功能改变,刺激,PGs,产生，上调,PGs,促进肌动蛋白蓄积，增强子宫收缩,增加子宫对缩宫素的敏感性，促进宫颈成熟,升高,.,第一节 分娩动因 一、炎症反应学说升高胎儿-胎盘单位共,第一节 分娩动因,三、机械性刺激,-,子宫张力理论,子宫内容积 子宫壁的伸展张力增加 子宫壁收缩的敏感性,妊娠,末期羊水量 胎儿不断生长，胎儿与子宫下段紧密、宫颈紧密接触 压迫宫颈部神经丛 宫缩开始,四、子宫功能性改变,缩宫素 缩宫素酶,.,第一节 分娩动因 三、机械性刺激-子宫张力理论.,第二节 决定分娩的因素,.,第二节 决定分娩的因素.,产 力,（一）子宫收缩力（简称宫缩）,1,、节律性（,子宫节律性收缩是临产的重要标志,）,2,、对称性和极性,3,、缩复作用,retraction,（二）腹肌及膈肌收缩力：,第二产程末期配以宫缩时运用最有效，在第三产程亦可促使已剥离的胎盘娩出。,（三）肛提肌收缩力：,协助胎先露部在骨盆腔进行内旋转、头仰伸、娩出以及胎盘的娩出,.,产 力（一）子宫收缩力（简称宫缩）.,产道,骨产道,软产道,.,产道骨产道.,产 道,（一）骨产道,1,、骨盆各平面及径线,（,1,）骨盆入口平面：,共有,4,条径线,入,口前后径：真结合径,-,胎先露入盆,入,口横径、入口左斜径,、,入口右斜径,（,2,）中骨盆平面：,中骨盆横径和中骨盆前后径,骨盆最小平面，最重要,（,3,）骨盆出口平面：,两个三角形、,4,条径线,出口前后径平均约为,11.,5,cm,出口横径平均约为,9cm,胎先露部通过骨盆出口的径线，与分娩关系密切,前矢状径平均约为,6cm,、后矢状径平均约为,8.,5,cm,出口横径,+,后矢状径平,15cm-,中等大小胎儿可分娩,骶结节韧带,骶棘韧带,.,产 道（一）骨产道骶结节韧带骶棘韧带.,骨产道,2,、骨盆轴与骨盆倾斜度,（,1,）骨盆轴,为连接骨盆各假想平面中点的曲线,骨盆轴上段向下向后,、,中段向下、下段向下向前,（,2,）骨盆倾斜度,妇女直立时，骨盆人口平面与地平面所成的角度,骨盆轴,真结合径,.,骨产道2、骨盆轴与骨盆倾斜度骨盆轴真结合径.,软产道,子宫下段形成,子宫下段由非孕时长约,1,cm,的子宫峡部形成。,子宫峡部于妊娠,12,周后逐渐扩展成为宫腔的一部分，至妊娠末期逐渐被拉长形成子宫下段,临产后的规律宫缩进一步拉长子宫下段达,7-lOcm,，肌壁变薄成为软产道的一部分。,由于子宫肌纤维的缩复作用，子宫上段肌壁越来越厚，子宫下段肌壁被牵拉越来越薄。由于子宫上下段的肌壁厚薄不同，在两者间的子宫内面有一环状隆起，称,生理缩复环,。,.,软产道子宫下段形成子宫下段由非孕时长约1cm的子宫峡部形,软产道,宫,颈管消失及宫口扩张,临产前宫颈管长约,2,3cm,，临产后由于宫缩牵拉及胎先露、前羊膜囊的直接压迫，使宫颈内口向上向外扩张，宫颈管形成漏斗状，随后宫颈管逐渐变短、消失。,.,软产道宫颈管消失及宫口扩张临产前宫颈管长约2 3cm,前羊膜囊及胎先露部将阴道上部撑开。,破膜以后胎先露部直接压迫盆底，软产道下段形成一个向前向上弯曲的筒状通道，阴道壁粘膜皱襞展平、阴道扩张变宽。,肛提肌向下及两侧扩展，肌纤维逐步拉长，使会阴由,5cm,厚变成,2,4mm,，以利胎儿通过。,由于会阴体部承受压力大，分娩时可造成裂伤。,软产道,骨盆底、阴道及会阴的变化,.,前羊膜囊及胎先露部将阴道上部撑开。软产道骨盆底、阴道及会,胎儿,影响分娩及决定分娩难易程度,胎儿大小,胎位,胎儿畸形,.,胎儿影响分娩及决定分娩难易程度.,(,一,),胎儿大小,胎头径线,(1),双顶径,(BPD):9.3cm,(2),枕额径：,11.3cm,(3),枕下前囟径：,9.3cm,(4),枕,颏,径：,13.3cm,(,二,),胎位,;,纵产式（头先露或臀先露）,(,三,),胎儿畸形,胎儿,影响分娩及决定分娩难易程度,囱门是确定胎方位的重要标志,.,(一)胎儿大小胎头径线 胎儿影响分娩及决定分娩难易,精神心理因素,产妇一系列精神心理因素，能影响机体内部的平衡、适应力和健康。,情绪改变会使机体产生一系列变化，心率加快、呼吸急促、肺内气体交换不足，致使子宫缺氧收缩乏力、宫口扩张缓慢、先露下降受阻、产程延长、体力消耗，交感神经兴奋，释放儿茶酚胺，血压升高，导致胎儿缺血缺氧，出现胎儿窘迫。,.,精神心理因素产妇一系列精神心理因素，能影响机体内部的平衡、适,枕先露（,LOA,）的分娩机制,1.,衔接,2.,下降,3.,俯屈,4.,内旋转,5.,仰伸,6.,复位及外旋转,7.,胎肩及胎儿娩出,分娩机制（,mechanism of labor,）指胎儿先露部在通过产道时，为适应骨盆各平面的不同形态，被动地进行一系列适应性转动，以其最小径线通过产道的全过程,.,枕先露（LOA）的分娩机制1.衔接 分娩机制（mec,枕先露（,LOA,）的分娩机制,衔接,（,engagement),胎头双顶径进人骨盆人口平面，颅骨的最低点接近或达到坐骨棘水平，称为衔接。,下降（,descent),胎头沿骨盆轴前进的动作称为下降,俯屈,（,flexion),使胎儿下去页更加接近胸部，使胎头衔接时的枕额径变为枕下前囱径,内旋转（,internal rotation),枕部向母体中线方向旋转,45,达耻骨联合后方，使其矢状缝与中骨盆及骨盆出口前后径相一致的动作称内旋转。,.,枕先露（LOA）的分娩机制衔接（engagement).,枕先露（,LOA,）的分娩机制,仰伸,（,extension),当胎头枕骨下部达耻骨联合下缘时，即以耻骨弓为支点，胎头逐渐仰伸，胎头的顶、额、鼻、口、额相继娩出。当胎头仰伸时，胎儿双肩径进入骨盆人口左斜径。,复位及外旋转,（,restitution and external rotation,）,胎头娩出后，为使胎头与胎肩恢复正常解剖关系，胎头枕部向母体左外旋转,45,称复位。,前肩向前向母体中线旋转,45 ,时，胎儿双肩径转成与骨盆出口前后径相一致的方向，胎儿枕部需在外继续向母体左外侧旋转,45 ,以保持胎头与胎肩的垂直关系，称外旋转,胎肩及胎儿娩出,：,外旋转后，胎儿前肩在耻骨弓下先娩出，后肩从会阴体前缘娩出，胎体及下肢随之娩出，完成分娩全部过程。,.,枕先露（LOA）的分娩机制仰伸（extension).,第四节 先兆临产、临产与产程,(,一,),先兆临产：,threatened labor,1.,不规律宫缩（又称假临产）,（,false labor,）,宫缩频率不一致，持续时间短、间歇时间长且无规律；,宫缩强度未逐渐增强；,常在夜间出现而于清晨消失；,不伴有宫颈管短缩、宫口扩张等；,给予镇静剂能将其抑制。,2.,胎儿下降感,（,lightening),由于胎先露部下降、人盆衔接使宫底降低。孕妇自觉上腹部较前舒适，下降的先露部可压迫膀脱引起尿频。,3.,见红,（,show),分娩发动前,24,48,小时内，因宫颈内口附近的胎膜与该处的子宫壁分离，毛细血管破裂而少量出血，与宫颈管内的教液相混合呈淡血性勃液排出，称见红，是分娩即将开始的比较可靠征象。,.,第四节 先兆临产、临产与产程(一)先兆临产：threaten,第四节 先兆临产、临产与产程,(,二,),临产的诊断,临产开始的标志为有规律且逐渐增强的子宫收缩，持续,30,秒或以上，间歇,5-6,分钟，同时伴随进行性宫颈管消失、宫口扩张和胎先露部下降。,用镇静剂不能抑制临产。,.,第四节 先兆临产、临产与产程(二)临产的诊断 临产开,总产程及产程分期,总产程：,指从规律宫缩开始直到胎儿、胎盘娩出的全过程。,第一产程,:,first stage of labor,又称宫颈扩张期。从开始出现间歇,5-6,分钟的,规律宫缩到宫口开全。,潜伏期为宫口扩张的缓慢阶段，初产妇一般不超过,20,小时，经产妇不超过,14,小时。活跃期为宫口扩张,的加速阶段，可在宫口开至,4-5cm,即进入活跃期，最迟至,6cm,才进入活跃期，直至宫口开全（,10cm,）。,此期宫口扩张速度应注,0.5cm/h,。,第二产程,:,second stage of labor,又称胎儿娩出期。从宫口开全到胎儿娩出。,有,硬脊膜外麻醉，初产妇：,4h,；,经产妇：,3h,；,无硬脊膜外麻醉，初产妇：,3h,；,经产妇：,2h,第三产程,:,third stage of labor,又称胎盘娩出期。从胎儿娩出到胎盘娩出。,一般约,5,15,分钟，不超过,30,分钟,.,总产程及产程分期总产程：指从规律宫缩开始直到胎儿、胎盘娩出的,第五节 产程处理与分娩,第一产程的临床经过及处理,(,一,),临床表现,1.,规律宫缩：,30s/5-6min,；,50-60s/2-3min,；,60s/1-2min,2.,宫口,扩张：,潜伏期宫口扩张速度较慢，活跃期速度加快,3.,胎头下降程度：,决定阴道分娩的主要观察项目,4.,胎膜破裂：,自然分娩胎膜破裂多发生在宫口近开全时,一旦胎膜破裂，应立即监测胎心，并观察羊水性状（颜色和流出量），记录破膜时间测量体温。,.,第五节 产程处理与分娩第一产程的临床经过及处理 (一)临床,第一产程的观察及处理,子宫收缩,-,持续时间、强度、规律性和间歇时间（子宫放松情况）。,胎心,-,宫缩间歇期听，,每次听,1,分钟,潜伏期：应每隔,1,2,小时一次；活跃期：,15-30,分钟一次，高危妊娠,或有胎儿异常情况应连续胎心监护,子宫颈口扩张及先露部下降,:,最能说明产程进展的指标,描记产程图，画出子宫颈口扩张曲线和胎头下降曲线。,.,第一产程的观察及处理子宫收缩-持续时间、强度、规律性和,胎头下降程度,.,胎头下降程度.,第一产程的临床经过及处理,观察母体情况,生命体征监测：,血压,:,在第一产程，应每隔,4,6,小时测量血压,1,次。发现血压升高者应酌情增加测量次数，并给予处理。,阴道流血：,饮食：,活动与休息：,排尿情况,:,鼓励产妇每,2,4,小时排尿,1,次，因膀胱过度充盈影响子宫收缩及先露部下降。,精神支持：,.,第一产程的临床经过及处理观察母体情况.,第二产程的临床经过及处理,临床表现,自然破膜、人工破膜,宫缩增强、排便感,胎头拨露,胎头着冠,.,第二产程的临床经过及处理临床表现.,处 理,1,密切监测胎心及宫缩：,一般每,10,分钟听,1,次,或用胎儿监护仪观察胎心率和其基线的变化,2,指导产妇屏气,3,接产准备,4,接产,(1),会阴撕裂的诱因,:,会阴水肿、会阴过紧缺乏弹力、耻骨弓过低、胎儿过大、胎儿娩出过快,(2),接产要领,:,保护会阴的同时，协助胎头俯屈，让胎头以最小径线在宫缩间歇时缓慢地通过阴道口,(3),会阴切开指征,:,会阴过紧或胎儿过大，估计分娩时会阴撕裂不可避免者，或母儿有病理情况急需结束分娩者，应行会阴切开术。,(4),会阴切开术,:,包括会阴后,-,斜切开术及会阴正中切开术。,.,处 理1密切监测胎心及宫缩：一般每10分钟听1次,或用胎,.,.,接产步骤,.,接产步骤.,.,.,.,.,第三产程的临床经过及处理,胎盘剥离征象,胎盘剥离及排出方式有两种,.,第三产程的临床经过及处理.,胎盘剥离的征象：,宫体变硬成球形，宫底升高达脐上,阴道外露的