神经病理性疼痛课件

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。,1994年国际疼痛学会（IASP）定义,3 National Institute for Health and Care Excellence.The pharmacological management of neuropathic pain in adults in non-specialist settings.November 2013,guidance.nice.org.uk/cg173.,交感相关性疼痛如复杂性区域疼痛综合征I型（CRPS-I）、纤维肌痛症（FMS）、,内脏痛等，按新定义不属于神经病理性疼痛范畴，但在临床上仍然参照神经病理,性疼痛来治疗。,定 义,由神经系统的原发损害或功能障碍所引发或导致的疼痛,由躯体感觉系统的损害或疾病导致的疼痛,2,011,年,国际疼痛学会（,IASP,）,更新了定义,3,欧洲研究资料,：,NP*,患病率高达,8.0%,5,据此推算，我国神经病理性疼痛患者约,9000,万,4Haanp M,Nadine Attal,et al.Pain.2011,152(1):14-27.,5Thomas R.Tlle.European Journal of Pain Supplements.2010,4:161-165.,流行病学,NeuPSIG*,：,NP*,患病率约为,3.38.2%,4,*,NeuPSIG,：,国际疼痛学会神经病理性疼痛特别兴趣小组,*,NP,：,Neuropathic,Pain,，神经病理性疼痛,病因,多种多样,6,糖尿病,脊髓损伤,脑卒中,多发性 硬化,带状疱疹,腰/颈 神经根 性病变,HIV感染,癌症,创伤/手术,6,Didier Bouhassira,et al.Pain.2008,136:380-387.,病 因,中枢敏化,重要发病机制,中枢敏化是指脊髓及脊髓以上痛 觉相关神经元兴奋性异常升高或 突触传递增强，从而放大疼痛信号传递,7,神经元自发性放电活动增多,感受域扩大,对外界刺激阈值降低,对阈上刺激的反应增强,外周敏化是指伤害性感受神经 元对传入信号的敏感性增加,去甲肾上腺素,缓激肽,组胺,前列腺素,K,+,细胞因子,5,-,H,T,神经肽,多种离子通道的异常参与了神经 病理性疼痛的发生,Ca,2+,通道：神经损伤后，脊髓后角 Ca,2+,通道上的,2,亚基高表达，通道 异常开放，Ca,2+,内流增加，导致神经递质释放增加，神经元过度兴奋，从 而产生痛觉过敏和痛觉超敏,8-9,Na,+,通道,Cl,-,通道,K,+,通道,7,Alban Latremoliere,et al.The Journal of Pain.2009,10(9).,8,Chun-Ying Li,et al.J Neurosci.2004,24(39):8494-8499.,9,David J.Dooley,et al.TRENDS in Pharmacological Sciences.2006,(28)2:75-82.,发病机制,外周敏化,离子通道异常,10Michael Tuchman,et al.Central Sensitization and CaV,2,Ligands in Chronic Pain Syndromes:Pathologic Processes and Pharmacologic Effect.The Journal of Pain,Vol 11,No 12(December),2010:pp 1241-1249,发病机制,中枢敏化,持久的炎症和神经损伤引起的刺激可导致脊髓的兴奋性增高，尤其是脊髓的背角神经元兴奋。中枢敏化来源于兴奋性氨基酸的释放，从而导致神经元长时期的兴奋性改变，突触活动频率的持续增高表现为自发性和诱发性神经元放电增多和感受野扩大，这些神经元可塑性变化构成损伤或炎症刺激时的自发性疼痛，痛觉过敏等慢性疼痛,10,。,因此，神经病理性疼痛治疗关键在于抑制中枢敏化，单纯外周机制的药物很难解决神经病理性疼痛的根本问题。,突触前膜,2-,亚基,Ca,2+,通道,神经递质,突触后膜,Ca,2+,过度兴奋神经元,神经元过度兴奋,钙离子大量内流,钙离子依赖的神经递质过度释放,神经损伤或病变,脊髓背角电压门控钙通道,2-,亚基*过度表达,中枢敏化,中枢敏化,(,脊髓及脊髓以上,),感觉皮层,神经元,Ca,2+,通道,外周神经,脊髓背角,NMDA-R,、,AMPA-R,、,mGlu-R,、,NK1,、,TrkB,等,两条上行通路,一条下行通路,边缘皮层,NMDA-R,：,N-,甲基,-M-,天冬氨酸,受体；,AMPA-R,：,AMPA,受体；,mGlu-R,：代谢型谷氨酸盐受体；,NK1,：神经激肽,1,；,TrkB,：酪氨酸激酶受体,B,中枢敏化,电压门控钙离子通道的改变,11Chun-Ying Li,et al.J Neurosci.2004 September 29;24(39):84948499.,12David J.Dooley,et al.TRENDS in Pharmacological Sciences.2006(28)2:75-82.,13Alban Latremoliere,et al.The Journal of Pain.2009:9(19),14Joachim Scholz and Clifford J.Woolf.,nature neuroscience supplement,。,2002(5):10621068,治疗方法,药物治疗目的：,缓解疼痛+治疗抑郁、焦虑、睡眠障碍等共患病,药物选择：,个体化,需评估疼痛性质,需考虑药物的疗效、安全性和患者的临床情况(如并发症、禁忌症、合并用药情况等),需考虑用药前后的症状体征和治疗反应,对难治性神经病理性疼痛可考虑联合用药,停药：,在有效、稳定的治疗效果基础上逐步减量,药物治疗原则,治疗原则,1,早期干预，积极对 因治疗,2,有效缓解疼痛及伴 随症状，促进神经 修复,4,恢复机体功能，降,低复发率，提高生 活质量,3,酌情配合康复、心 理、物理等综合治 疗,治 疗 原 则,需长期治疗，首选治疗，适时进行微创治疗或神经调控治疗,药物治疗,治疗神经病理性疼痛的一线药物为,15,：,治疗神经病理性疼痛的二线药物为：,曲马多、阿片类（吗啡）。,15,神经病理性疼痛诊疗专家组,.,神经病理性疼痛诊疗专家共识,.,中国疼痛医学杂志,2013,19(12):705-709.,普瑞巴林基本信息,16Silverman RB,et al.J Med Chem 1991;34(7):2295-2298,普瑞巴林独特的理化性质,具有氨基的酸类化合物,与天然神经递质类似的人工合成物,兼聚水溶性、脂溶性分子,容易通过血脑屏障,无类似,GABA,的生物活性,普瑞巴林,S-(+)-3-,异丁基,GABA,H,3,N,+,O,(S),O,17Arikkath J,Campbell KP.Curr Opin Neurobiol 2003(13)3:298-307,普瑞巴林,结合位点,细胞外,细胞内,脂质双分子层,2,普瑞巴林,新型钙离子通道调节剂,18Dooley DJ,et al.Trends Pharmacol Sci.2007(28)2:75-82,正常状态,过度兴奋,普瑞巴林,进行调节,神经元状态演示图,普瑞巴林,抑制中枢敏化,调控电压,门控钙离子通道,调节过度兴奋神经元，,减少神经递质释放,神经元兴奋性增高,作用机制：调控钙离子通道，抑制中枢敏化,19Michael Tuchman,et al.Central Sensitization and CaV,2,Ligands in Chronic Pain Syndromes:Pathologic Processes and Pharmacologic Effect.The Journal of Pain,Vol 11,No 12(December),2010:pp 1241-1249,20David J.Dooley,et al.Ca2+channel,2,ligands:novel modulators of neurotransmission.Trends in Pharmacological Sciences.2006;(28)2:75-82 21 MARK STILLMAN,et al.Clinical approach to patients with neuropathic pain.Cleveland,Clinic Journal Of Medicine.2006;73(8):726-739,22Mitsuo Tanabe,et al.Pain Relief by Gabapentin and Pregabalin Via Supraspinal Mechanisms After Peripheral Nerve Injury.Journal of Neuroscience Research 86.2008;3258-3264,作用机制：“双通道途径”阻止中枢敏化,中枢敏化,边缘系统,普瑞巴林在疼痛科的临床研究,普瑞巴林治疗糖尿病周围神经痛的临床研究,普瑞巴林缓解痛性糖尿病周围神经病变症状,一项随机、对照试验,23Lesser,H,et al.Neurology.2004;63(11):2104-101.,普瑞巴林治疗带状疱疹后神经痛的临床研究,普瑞巴林一天两次用于带状疱疹后神经痛患者对疼痛和相关睡眠障碍治疗的有效性和耐受性,一项,13,周、随机试验,24Van,Seventer R,et al.Curr Med Res Opin.2006;22(2):375-84.,普瑞巴林治疗卒中后神经痛的临床研究,一项随机、对照试验，探讨了普瑞巴林治疗脑卒中后中枢性疼痛的疗效及安全性,25,：,评估指标：,VAS,评分、不良反应,25,卢晔芬,邱伟文,黄慧芬,.,普瑞巴林治疗脑卒中后中枢性疼痛的疗效观察,J.,药物流行病学杂志,2013,22(6):298-299.,普瑞巴林联合肋间神经阻滞治疗带状疱疹后神经痛,60,例带状疱疹后神经痛患者，随机分为两组,26,，,26,王慧娟,顿秋,耿庆娜,.,普瑞巴林联合肋间神经阻滞治疗带状疱疹后神经痛的临床研究,J.,中国医学工程,.2014,22(7):36-37.,注：对照组：肋间神经阻滞。使用药物为,0.3,利多卡因,5.0mL+,曲安奈德,20mg+,维生素,B12 1.0mg,，共,20mL,，用量为每一肋间神经,23mL,，或每一节段,23mL,，每周行神经阻滞一次，两次为一疗程，共治疗两个疗程。,评估指标：,VAS,评分、,QS,评分，临床疗效比较,普瑞巴林主要临床研究总结,疾病类型,用法用量,结果,PHN,可灵活剂量：,150-600mg/,日,最早第,2,天可观察到疼痛，睡眠、生活质量改善；疗效持续，最长研究可达,15,个月,DPN,可灵活剂量：,150-450mg/,日,1,周内可观察到疼痛，睡眠、生活质量改善；疗效持续，最长研究可达,15,个月,三叉神经痛,75-600mg/,日,外周神经痛,糖尿病周围神经痛,疱疹后神经痛,外伤后神经痛,可灵活剂量：,150-600mg/,日,中枢神经痛,脊髓损伤后神经痛,卒中后神经痛,/,丘脑痛,纤维肌痛,300mg/d,，,450mg/d,下腰背痛,可灵活剂量：,150-600mg/,日,癌痛,疾病类型,用法用量,结果,化疗后疼痛,75mg bid,可有效改善疼痛,偏头痛,/,头痛治疗与预防,125600 mg/,日,可有效降低头痛,/,偏头痛强度或频率,慢性前列腺炎,/,慢性盆腔疼痛,150-600mg/,日,可有效改善疼痛,癫痫部分发作,150-600mg/,日,可有效