病理生理第十一章

单击此处编辑母版标题样式,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,第十一章,凝血与抗凝血平衡紊乱,1,凝血,系统,抗凝,系统,纤溶,系统,2,内凝系统,外凝系统,a,、,a,等,a,选择通路,传统通路,a,a,PL,C,a,2,C,a,2,凝血酶原 凝血酶,a,C,a,2,纤维蛋白原 纤维蛋白单体 稳定的纤维蛋白,一、凝血、抗凝和纤溶,胶原,TF,组织因子,PK,激肽释放酶原,K,激肽释放酶,HK,高分子激肽原,PL,膜磷脂,K PK,HK,C,a,2,凝血酶原激活物,a,a,PL,C,a,2,TF,a,C,a,2,a,3,机体的,凝血,功能,作用：,TF,入血形成,TF-Ca,2+,-,激活,为,a，,启动外凝系统，启动凝血瀑布反应。,一、凝血、抗凝和纤溶,组织因子,tissue factor TF,本质：,263个氨基酸构成的跨膜蛋白,来源：,分布全身各组织细胞，尤以肺、脑、,胎盘及前列腺组织中含量最丰富。,4,血小板,GPIIb,/,IIIa,激活，纤维蛋白原搭桥，,血小板聚集,一、凝血、抗凝和纤溶,血小板(,platelet),在,凝血(,cruor),中的作用,血小板,膜糖蛋白,GP,Ib,/IX-,vWF,-,胶原，粘附血管,血小板激活：,血小板,伪足收缩加固血栓,血小板,负电荷外漏浓缩、局限凝血因子，产生,凝血酶。,血小板,骨架蛋白再构筑，血小板扁平、伸展聚集,5,机体的,抗凝,anticoagulation,功能,细胞抗凝：,单核巨噬细胞系统对凝血物质的,吞噬、清除作用,血浆中的抗凝物质,组织因子途径抑制物(,TFPI）,抗凝血酶（,AT-,）,antithrombin,肝素,一、凝血、抗凝和纤溶,体液抗凝：,6,组织因子途径抑制物（,TFPI）,1）化学本质：,276个氨基酸构成的糖蛋白,2）产生部位：,主要有血管内皮细胞合成，巨噬细胞,和某些恶性肿瘤细胞也可合成。,3）存在形式：,游离型、结合型,4）作用：,游离型,TFPI，,抑制,a、a,7,F,a-TF,中,a,再与复合物中,TFPI,的,K1,区,的丝氨酸残基结合成,Fa-TFPI-F,a-TF,四合体，使,a-TF,失活。,TFPI,的,K2,区的精氨酸残基与,Fa,结合成,Fa-TFPI,复合物，抑制,Fa,的活性；,8,抗凝血酶（,AT-,）,化学本质：,糖蛋白,分子量：,60000,产生部位：,主要由肝脏和血管内皮细胞产生,作用：,丝氨酸蛋白酶抑制剂,9,一、凝血和抗凝和纤溶,凝血活,蛋白,C,性降低,蛋白,S,活化蛋白,C,灭活,a a,血栓调节蛋白,凝血酶,TM,凝血酶原,蛋白,C（PC）,系统,内皮细胞表面,蛋白,C、,蛋白,S,及血栓调节蛋白的作用,（,APC）,10,一、凝血、抗凝和纤溶,纤维蛋白（原）纤维蛋白（原）降解产物,（,FDP）,纤溶系统,fibrin dissolve system,纤溶酶原 纤溶酶 纤溶酶抑制物,（+）,（PAI）,（+）,（）,外源性激活途径 内源性激活途径,tPA uPA,K、Fa、Fa、,凝血酶,11,血管内皮细胞在凝血、抗凝和纤溶中的 作用,12,纤溶,系统,凝血,系统,抗凝,系统,13,是指由于某些致病因子的作用，凝血因子和血小板被激活，大量促凝物质入血，使凝血酶增加，在微循环中形成广泛微血栓，从而导致的以凝血功能失常为基本特征的病理过程。,Disseminated or diffuse,intravascular,coagulation,二、概念,concept,14,phase,继发性纤,溶亢进期,高凝期,消耗性低凝期,凝血酶增多微血栓形成，无出血,凝血因子、血小板消耗，纤溶系统激活，出血,纤溶酶增多,FDP,形成，明显出血,15,三、原因和机理,组织因子释放，启动凝血系统,原因,组织损伤：严重创伤、大手术；产科意外等,组织因子（,tissue factor，TF）,大量释放，,TF-Ca,2+,-,a,形成启动外凝系统,产生的凝血酶反馈激活,F、F、F、F,等扩大凝血反应,恶性肿瘤、病变器官组织的大量坏死,机制,16,三、原因和机理,血管内皮细胞损伤，凝血、抗凝调控失调,原因,内皮细胞的抗凝作用降低,内皮细胞损伤胶原暴露，,PK-F,-HK-F,形成，激活激肽和补体系统促进,DIC,发生,内皮细胞可释放大量,TF,启动外凝系统,机制,缺氧、酸中毒、抗原-抗体复合物、,严重感染、内毒素等,17,机制,：,RBC,内,ADP,释放血小板激活,RBC,膜磷脂浓缩、局限凝血因子,白细胞破坏或激活,原因：,白血病放、化疗和感染,机制,：,WBC,破坏释放组织因子,WBC,激活表达组织因子,三、,原因,和机理,血小板激活,血细胞的大量破坏，血小板被激活,红细胞破坏,原因：,异型输血、疟疾等,18,三、原因和机理,促凝物质进入血液,急性坏死性胰腺炎胰蛋白酶释放,胰蛋白酶,凝血酶原 凝血酶,斑喹蛇毒含两种促凝成份,蛇毒,锯鳞喹蛇毒,激活,加强的活性,凝血酶原,凝血酶,19,诱 因,单核巨噬细胞系统功能受损,血液高凝状态,肝功能严重障碍,微循环障碍,纤溶抑制剂不适当应用,四、诱发因素,20,四、诱 发 因 素,单核巨噬细胞系统功能受损,原 因：,功能,抑制,如内毒素、毒性物质的抑制作用,功能被,“,封闭,”,大量吞噬坏死组织、细菌等,21,全身性施瓦茨蔓反应,GSR,（General,Shwartzman,Reaction）,四、诱 发 因 素,动 物,二氧化钍,小剂量内毒素,24小时,小剂量内毒素,小剂量内毒素,DIC,22,四、诱 发 因 素,全身性施瓦茨蔓反应,GSR,（General,Shwartzman,Reaction）,家兔,二氧化钍,第一次注射,小剂量内毒素,家兔萎靡,食欲不振,第二次注射,小剂量内毒素,家兔血压休克,微血栓形成,（,DIC）,诱发,DIC,（封闭）,（于第一次注射24,h,后）,23,四、诱 发 因 素,肝合成抗凝物质功能降低,肝灭活凝血物质功能降低,肝功能障碍的病因激活凝血因子,肝细胞坏死释放大量组织因子,肝功能严重障碍,24,四、诱 发 因 素,血液高凝状态,抗磷脂综合征,酸中毒,妊娠,25,妊娠三周开始孕妇血液中血小板,及凝血因子、,、等逐渐增多。,同时,AT-、t-PA、u-PA,胎盘产生纤溶酶原激活物抑制物,血液渐趋高凝状态，故产科意外时，,易发生,DIC。,妊娠,26,损伤血管内皮细胞,使凝血因子的酶活性升高,肝素的抗凝活性降低,血小板的聚集性加强,酸中毒,27,四、诱 发 因 素,血清中高滴度抗磷脂抗体：,.,损伤血小板和血管内皮细胞膜，使负电,荷膜磷脂暴露促进凝血酶原激活物形成。,.,抑制蛋白,C,的活化或抑制活化蛋白,C,的活性。,.,使蛋白,S,减少。,抗磷脂综合征,APS,（,antiphospholipid,syndrome）,28,四、诱 发 因 素,微循环淤滞：,红细胞聚集；血小板粘附、聚,集、酸中毒损伤血管内皮细胞。,微循环,血流减少：,清除凝血及纤溶产物能力,降低，促进,DIC,发生。,巨大血管瘤：,血流缓慢，出现涡流，内皮细,胞损伤。,微循环障碍,纤溶抑制剂的不适当应用,29,五、机能代谢变化,常为,DIC,患者的最初表现,有多部位出血的倾向,出血程度不一,用原发病难以解释,出血,hemorrhage,特 点,30,五、机能代谢变化,.,激活机理,因子激活，,激肽释放酶(,K),增多，,激活纤溶酶原,变性、坏死组织时释放纤溶酶原,激活物,缺血、缺氧使,血管内皮细胞合成、,释放纤溶酶原激活物,发生机理,凝血物质大量消耗,纤溶系统激活,31,水解纤维蛋白原,水解凝血因子、,、凝血酶、,a,等,.纤溶酶的作用,水解纤维蛋白,32,五、机能代谢变化,FDP,的形成,(FDP/,FgDP,),纤维蛋白（原）降解产物,fibrin/fibrinogen degradation products,33,经纤溶酶作用产生：,X、Y、D、E,各种二聚体片段、多聚体片段,.,FDP,的形成过程,纤维蛋白原（,fibrinogen，,Fbg,),经纤溶酶作用产生：,X、Y、D、E,纤维蛋白,（fibrin，,Fbn,）,34,抗凝血酶作用：,Y、E,片段的作用,.,FDP,的作用,抑制纤维蛋白单体聚合：,X、Y、D,片段的作用,抑制血小板作用,大多数碎片有此作用,35,鱼精蛋白副凝试验（,“,3,P”,试验）,（,plasma,protamin paracoagulation,test）,.,FDP,片段的检查,鱼精蛋白,鱼精蛋白,-FDPX,复合物形成,Fbn,游离 纤维蛋白单体,自我聚合 在血中凝固,DIC,患者,FDP-X-,Fbn,复合物形成,溶解于血浆,36,D-,二聚体检查,D-,dimer,DD,在,原发性纤溶,时，纤溶酶分解纤维,蛋白原，,不产生,D-,二聚体,在,继发性纤溶,时，纤维蛋白增多，,产生,D-,二聚体,.,FDP,片段的检查,37,五、机能代谢变化,机理：,全身微血管内微血栓形成，导致,器官缺血性功能障碍,器官功能障碍,dysfunction of organ,表现：,与累及脏器有关,肾上腺皮质出血,华-佛综合征（,Waterhouse syndrome）,垂体出血坏死,席-汉综合征（,Sheehan syndrome）,38,五、机能代谢变化,微血管舒张，通透性增高：,凝血、纤溶、激肽、补体系统激活，,组胺、激肽增多及,FDP,的作用,休克,shock,血容量减少：,广泛出血,心输出量减少：,回心血量减少,受累心肌损伤，收缩力降低,39,五、机能代谢变化,微血管病性溶血性贫血,（,microangiopathic,hemolytic anemia）,特征：,裂体细胞,schistocyte,（,红细胞碎片,）,机理,：,（1）,RBC,粘着、滞留或挂在纤维蛋白细丝,网孔上，由于血流冲击，,RBC,扭曲、,变形、破裂。,40,41,（2）血栓阻塞血流，,RBC,通过毛细血管,内皮细胞间隙被“挤压”出血管外，,（3）引起,DIC,的因素使红细胞脆性增加,机理,RBC,扭曲、变形、破裂。,42,由于微血管病变，纤维蛋白丝在微血管腔内形成细网，红细胞流过网孔时，被网丝粘着、切割、挤压，引起碎裂，外周血中可出现各种裂体细胞，而裂体细胞脆性高，易发生溶血性贫血。,微血管病性溶血性贫血概念,43,六、防治的病理生理学基础,Pathophysiologic,principle of,DIC,therapy,治疗原发病,防治,DIC,的根本措施,改善微循环,扩充血容量，应用血管活性药物解除血管痉挛，抑制血小板粘附、聚集。,44,重建凝血和纤溶间的动态平衡,抗凝剂：,肝素,纤溶抑制剂：,6氨基己酸,补充凝血物质：,如：,新鲜全血、新鲜血浆、凝血因子，,浓缩的血小板悬液等。,维持与保护脏器功能,45,再,见！,46,